©) BPJS Kesehatan yas@ Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 972/K-03/0523 Palu, 02 Mei 2023 Lampiran 2 Rangkap Hal Target Skrining Riwayat Kesehatan Yth. Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Se- Wilayah Kerja KC Palu di Tempat Dalam rangka mengoptimaikan pelayanan promotif preventif sesuai ketentuan Pasal 48 ayat (1) Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, perlu meningkatkan capaian peserta Skrining Riwayat Kesehatan, Pelayanan Penapisan atau Skrining Kesehatan Tertentu dan peserta Prolanis berkunjung. Skrining Riwayat Kesehatan dimaksudkan untuk mendeteksi risiko penyakit peserta. Pelaksanaan Skrining Riwayat Kesehatan dapat dilakukan melalui 2 (dua) cara yaitu 1. Mandatory pengisian Skrining Riwayat Kesehatan Sebelum peserta mengakses pelayanan di FKTP melalui aplikasi Peare Eclaim a. Melalui anamnesis riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik b. _ Pemeriksaan fisik dilakukan melalui pemeriksaan Indeks Massa Tubuh (IMT) dan lingkar perut cc. Apabila IMT atau lingkar perut lebih dari normal, maka peserta berhak mendapatkan skrining Kesehatan melalui pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP) dan Gula Darah Post Prandial (GDPP) serta tekanan darah. 2. Secara mandiri oleh Peserta a. Skrining riwayat kesehatan melalui Mobile JKN dengan cara 1) Unduh Aplikasi Mobile JKN di playstore atau IOS, lalu registrasi akun Mobile JKN 2) Pilih fitur Skrining Riwayat Kesehatan dan mengisi seluruh pertanyaan di dalam fitur tersebut 3) Setelah terisi semua, akan muncul hasil Skrining Riwayat Kesehatan, berupa risiko rendah/ sedang/ tinggi dari 4 (empat) penyakit, yaitu OM Tipe 2, Hipertensi, Ginjal Kronik dan Jantung Koroner disertai tindaklanjut yang perlu dilakukan peserta 4) FKTP menyampaikan informasi tindak lanjut skiing dan konsultasi/edukasi Kesehatan yang sesuai dengah hasil skrining kepada peserta melalui sms atau media komunikasi lainnya Kantor Cabang Pala. —_Skrining riwayat kesehatan melalui Website BPJS Kesehatan dengan cara: JL-Prof. Moh. Yamin No. 31 Pad) ~—-Ak8es situs web BPUS Kesehatan melalui alamat: Kode Pos 94112 Palu Selatan Telp. (0451) 482394 Fax. (0451) 482670 www.bpis-kesehatan.go.idwww. bpjs-kesehatan.go.id 2) Setelah terisi semua, akan muncul hasil Skrining Riwayat Kesehatan, berupa risiko rendah/sedang/tinggi dari 4 (empat) penyakit, Diabetes Melitus Tipe 2, Hipertensi, Ginjal Kronik dan Jantung Koroner disertai tindaklanjut yang perlu dilakukan peserta. 3) FKTP menyampaikan informasi tindak lanjut skrining kepada peserta melalui sms atau media komunikasi lainnya cc. Skrining Riwayat Kesehatan melalui aplikasi Chika (Chat Assistant JKN) yang dapat diakses peserta melalui Whats App, Telegram maupun Facebook Messenger. Agar pelaksanaan skrining riwayat kesehatan bagi peserta JKN dapat berjalan optimal, maka kami sampaikan hal sebagai berikut 1. Sebagai informasi target skirining Riwayat Kesehatan untuk tahun 2023 yaitu 20% dari jumiah Peserta JKN dimasing-masing kantor cabang, sehingga target per masing-masing FKTP juga telah disesuaikan berdasarkan jumiah peserta terdaftar (target terlampir), 2. Berdasarkan hal tersebut maka diharapkan FKTP dapat melakukan Skrining Riwayat Kesehatan (Peserta diatas 15 Tahun) dengan target minimal 20% dari jumlah peserta terdaftar di masing-masing FKTP. 3. Peran aktif FKTP sangat dibutuhkan dalam melakukan edukasi kepada peserta terdaftar untuk melaksanakan skrining riwayat kesehatan dengan cara diatas, atau jika tidak memungkinkan dapat menggunakan formulir manual (terlampir) 4. Peserta dengan hasil skrining berisiko sedang — tinggi dilakukan penanganan lanjutan oleh FKTP terdaftar. 5. Besar harapan kami seluruh FKTP dapat memenuhi target skrining riwayat kesehatan maksimal sampai dengan bulan 30 September 2023. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih. HS Rumondang Pakpahan Tembusan: 4. Dinas Kesehatan Kebupatenikota Avene 0 07LAMPIRAN SURAT NO. 972/X-03/0523 TARGET SKRINING RIWAYAT KESEHATAN KAB, PARIGI MOUTONG ANP IBSBO" PUSKESMAS | 3.422 ra ParieimouTone | PAUNGGI PUSKESUAS = 2 [rao paricinouTons | FASHEAR —Prusrcams | ~ [kas parse wouToNG | FUNK TFRAWEAL Fu PRATANA [= [xa Pac moutone | HR Fare Poe runcerarawa | aie | 6 [kab Parisi wouTONG | FUNK POURES PARINO LNK POLRI eel 7 | Kas. PARIGIMOUTONG | KUNIKTOLAT MED KUNIKPRATAMA | gs | 8 | KAB. PARIGI MOUTONG Tees = PUSKESMAS 3.508 @ | kas. paRiGi Mouton | LAMBUNUTI - PUSKESMAS Fait 10 | ka. PARIGINOUTONG | TOMPERTODER ——Trusneswas ai 11 | KAB. PARIGI MOUTONG: MEPANGA PUSKESMAS 4.184 «2 [rao panciuouTone | MOUTON FuSKEBIAS as, 13 [eas Pariciwourone | PUSKESMAS sacl 16 | a. parucinourons | PANG russia ae P16 | kas. parici mouTonG | PARIGT PUSKESMAS SG 17 | KAB. PARIGI MOUTONG RUMAH SEH AT EARNS CARO "RSUD PRATAMA 4“ 18 | KAB.PaRIGIMouTONG | SAUSU | PUSKESMAS aps [8 [rae pariciwoutoxs [7 PUSRESUAS Taare “20 KAB. PARIGI MOUTONG SIENIO, a PUSKESMAS 2230 | 21 | KAB. PARIGI MoUTONG | Sent - 7 PUSKESMAS Sane 22 [ene Parisi nourons [SU puscesws | ag 23 | KAB.PARIGIMoUTONG | SUMBER' PUSKESMAS 2938 24 | KAB.PARIGIMOUTONG | TADA PUSKESMAS asi ah 2s RAE, PARI MOUTON PUSKEAS ens) 26 | KAB. PARIGIMoUTONG | TINOMBO PUSKESMAS. 27 | KAB. PARIGIMOUTONG | TOMINI PUSKESMAS 3258 | 28 | kAaB. PARIGIMouTONG | TORUE PUSKESMAS seesDODA 29 | kaB. POSO PUSKESMAS, ‘tae SDN IEABIROGS. DR DIAN PERMATAJAYA RINT See a 31 | KaB. POSO onTy PUSKESMAS a aaa RaBlROSO. INTAN SARIANA TOMPO, OR ee = 33 | KAB. POSO ous PUSKESMAS BS 34 | KAB. POSO RAYANAS PUSKESMAS as 35 | KAB. POSO MUNK Gores poso. KuNKTW! | oot 36 | KAB.POSO ogee | PUSKESMAS. an 37 | KAB.POSO EN | Puskesmas ae 38 | KAB.POSO Mare PUSKESMAS. sae 39 | KAB.POSO a PUSKESMAS. aes 40 | KAB. POSO PAE ANE: PUSKESMAS fea 41 | KAB, POSO meNOe. PUSKESMAS Aen 42 | KAB, POSO Ee PUSKESMAS aoe 43 | KAB, POSO UNDE PUSKESMAS ‘aa 44 | KAB.POSO Fe oL: PUSKESMAS ay 45 | KAB, POSO IAD KLINIK TNE a eae TOSS. POLIKLINIK DR YANTO SPOT mn as 47 | KAB.POSO we PUSKESMAS, Rn 48 | KAB, POSO Thee PUSKESMAS. a 49 | KAB.POSO TEENY PUSKESMAS. oF 50 | KAB.POSO aes PUSKESMAS ey 51 | KAB.POSO ae PUSKESMAS Bait 52 | KAB.POSO cee PUSKESMAS as 53 | KAB.POSO SST e Te PUSKESMAS ae 84 | KAB.POSO TONUSU PUSKESMAS tice 85 | KAB.POSO SUEY PUSKESMAS Aas 88 | KAB.POSO wee PUSKESMAS ae 87 | KAB.POSO LENGKEKA, PUSKESMAS WH 58 | KAB. DONGGALA ce PUSKESMAS Sais 59. | KAB. DONGGALA EUS PUSKESMAS abi? 60 | KAB. DONGGALA DUNTore) PUSKESMAS a61 | KAB. DONGGALA Deneens PUSKESMAS aaa 63 | KAB. DONGGALA GrOFAN DPP 237 64 | KAB. DONGGALA Way PUSKESMAS 1349 65 | KAB, DONGGALA Rua POLES DONGRALA KLINIK POLRI saa 66 | KAB, DONGGALA a PUSKESMAS 276 | 67 | KAB, DONGGALA EALUNDU) PUSKESMAS 4.080 | 98 | KaB. DONGGALA Fecal aed PUSKESMAS Sie [se [kas conccara | PENBASADR PUSKESMAS ia 70 | KAB, DONGGALA Mae PUSKESMAS is 71 | KAB. DONGGALA CRDAMAS: PUSKESMAS 4.088 72 | KAB. DONGGALA reer PUSKESMAS, ais 73. | KAB. DONGGALA SENS PUSKESMAS, Sars 74 | KAB, DONGGALA ‘TAMBU PUSKESMAS_ 3.357 76 | KAB, DONGGALA TOMPE PUSKESMAS 2911 77 | KAB. DONGGALA ToNeeOL OF rel PUSKESMAS. 1.944 vm [kas conccaa | mmesmer atlas 79 | KAB. DONGGALA FERGIE TAER Tae FEeADED KLINIK PRATAMA 81 | KAB, TOLI TOL! po PUSKESMAS ser 82 | KAB. TOLITOLI BASIDONDO IV PUSKESMAS: 973 83 | KAB. TOLITOLI BINONTOAN, PUSKESMAS 4.232 86 | KAB. TOLI TOL DR DEB YAY MAMUAW OPP —— 196 88 | KAB. TOLI TOL! DUNG INGE PUSKESMAS| 4.570 89 | KAB. TOL! TOL! GALANG: PUSKESMAS 4.940 90 | KAB. TOL! TOL! I ATULOME PUSKESMAS 946 91 | KAB. TOL! TOL! HEINIICAS MEDICAL KLINIK PRATAMA 2 92 | KAB. TOL! TOLI IC OUre s TORT OU KLINIK POLRI 22693 | KAB. TOL! TOLI KUNIK SIT! MARYAM KLINIK PRATAMA. 801 94 | KAB. TOLITOLI KOMBO | PUSKESMAS 4.763 95 | KAB. TOLI TOLI KOTA TOUTOU PUSKESMAS 6.490 cai] OUTS caPASS Aiseaue Als af earonTOL TAOTATANG Reese one 99 | KAB. TOL! TOLI ‘OGOTUA: =< PUSKESMAS 2.661 Fin | RABTOLITOH. RSUD PRATAMA ZUBAEDA BANTILAN | sup pRataMA ae 101 | KAB. TOLI TOLI eae 0802 Tol 1os KLINIK TNI ies 102 | ka@ Touro | SALUNBIA PUSKESMAS A 104 | KAB. BUOL SIAL. PUSKESMAS 3.925, 105 | KAS. BUOL OU PUSKESMAS: Tosi 106 | KAB. BUOL BORAT: PUSKESMAS 2578 107 | KAB. BUOL eueoge PUSKESMAS aaa 109 | KAB. BUOL GADUNG, PUSKESMAS 4.082 10 | KAB, BUOL ee PUSKESMAS mee 111 | KAB. BUOL LIN PEROANA. KLINIK PERMATA, 4.335 112 | KAB. BUOL RUINIC FOLRESEUOL, KLINIK POLRI 128 113 | KAB. BUOL TA PUSKESMAS es 414 | KAB, BUOL mone. PUSKESMAS, ies 115 | KAB. BUOL MOM PUSKESMAS, Dai 116 | KAB. BUOL areas PUSKESMAS Bie 117 | KAB. BUOL EA eran PUSKESMAS ian 418 | KAB, BUOL POURUINIK TARDAYA PUSKESMAS fie 119 | KAB, BUOL ~ RSUD PRATAMA KABUPATEN BUOL RSUD PRATAMA Aas Fao [koraray ROR a ee ea Reta BP URALPALUD ca = 122 | KOTAPALU a PUSKESMAS beh tiles ERE DR ABDUL RACHMAN USMAN ee :126 | KOTAPALU Sr ANCERIAN! opp oe 126 | KOTAPALU Siem bpp xs orl aiN EAC ‘ae Masdar Murtada KES = 2 128 | KOTAPALU a OPP as "20 |KOTAPALU._ | OR MUHANIMAD NATSIR MPH eo = aril GAGA a Nurani Purnama Sah SSS pp Pose 131 | KOTAPALU DE RARMLANAMG PP a aaa leGa BALD OR ROVKE ASRARAN ee Va 139 | KOTAPALU gr SR ADAM Kes OPP ‘is 194 | KOTAPALU DRSUGTART opP os 135 | KOTAPALU Oe Eee oPP ei 196 | KOTAPALU ARE OPP (eae 437 | KOTAPALU ES PP ee 138 | KOTAPALU OF Nes. OPP aa 139 | KOTAPALU ore ey PP aa 140 | KOTAPALU iene PP a Gai RoTARALD & WASITA MUGHTAR BEE ea Ta KoTREAL f. MUHAMMAD AKBAR ee os 143 | KOTAPALU DR ROGMAL YAS PP di fai |RSTABALU & ROSALIA. PALINGGI UST) = a | 445 | KOTAPALU , ROSSALINT, LAGO (ST) DPP te fa [TAAL rawaTOR piscine alae 149 | KOTAPALU KUNI AGUNG: KLINIK PRATAMA an 150 | KOTAPALU RUNIK BANA aon Cnr “| Runik PRATANA a 151 | KOTAPALU RENCE Re UG BACT. KLINIKPRATAMA | 4 449 "area ALU LINK BODORKES POLBRSULTENS Te pacemarana | yun 183 | KOTAPALU RENICRINOe Fa, ~ | KUINIK PRATAMA iis faa RGIREALLT RLINIK KIMIA FARA MONGINSIOT Taga PRATAUA os 185 | KOTAPALU RUNIC REZ | KUINIK PRATAMA a 156 | KOTAPALU RUNICMITRA ABAD! KLINIK PRATAMA st4187 | KOTAPALU UNIS PRIA. KUINIKPRATAMA | 9 196 158 | KOTA PALU eee KLINIK PRATAMA 2 159 | KOTA PALU RORICRIOE KLINIK PRATAMA 153 160 | KOTA PALU Ee ear KLINIK PRATAMA, Fae 161 | KOTAPALU SEI UO SA KLINIK PRATAMA, 594 162 | KOTAPALU- eee PUSKESMAS: 1.380 163 | KOTA PALU MABELOPURA PUSKESMAS 3.574 164 | KOTA PALU MAMEORS) PUSKESMAS 2.382 165 | KOTA PALU NOSARARE PUSKESMAS| 1.668 ai | Rorke POLIKLINIK YONI THURS Tac ry 7 ca then POLES DENRESVAR TSO OOPACT Tg nc rn a 169 | KOTA PALU Sermon PUSKESMAS wae 170 | KOTA PALU SINGGANL PUSKESMAS 5.623 171 | KOTA PALU Aue | PUSKESMAS 6.144 172 | KOTA PALU TAWAELI | puskesmas. 2.165 173 | KOTA PALU me PUSKESMAS adh 174 | KOTAPALU KLINIK ROATA PURA PKBISULTENG | KLINIK PRATAMA 176 | KOTAPALU LINK YULLITH MASSE LINK PRATANA w7[Kapsich BALE PUSKESMAS 2330 178 | KAB. SIG BANASU PUSKESMAS aa 180 | KAB. SIGI poe: PUSKESMAS. 3.822 Tet | RAB. si BOWEUSOT PUSKESMAS as = aaa SENOS VOFRILNANGS = = 183 | KAB. SIGI cree PUSKESMAS 1348 104 | KAB. SIGI EE PUSKESMAS Solr bes [roa sc TaIPOR seen ra 186 | KAB. SIGI Ny, PUSKESMAS at 187 | KAB. SIGI RINDVARO, PUSKESMAS| 4.497 sales ee ORK SEDANTERATACIRUBUA | cpraravn | syn189 kaB. SIGI KULAWI PUSKESMAS 1.552 190 | KAB. SiG! eu PUSKESMAS = 191 | KAB. SIG Leas PUSKESMAS Ba 192 | KAB. siGi Oe PUSKESMAS a 193 | KAB. siGi ee PUSKESMAS Dare 194 | KAB. SIGI Leal PUSKESMAS Ace, 195 | KAB. SIGI ua PUSKESMAS ae 196 | KAB. SIGI bees PUSKESMAS cae 197 | KAB. SIGI eo PUSKESMAS. 523Skrining Riwayat Kesehatan a aT TE woe No Kanu BPS Tenggl Laie Bert Baden Ka) Tego Pendisikan Terakhir No Handphone Email [Keluargayangbise dihubungh Nama Alamat Rumah No TeleponiHP mal Riwayat Kesehatan 1 Apakah anda morasa haus pada saat molakukan aktifitas normal? [] Tidek, saya merase haus secare normal saja Kadang-kadang ‘Ya, sering dan selalu haus pakah anda sering terbangun disaattidur malam akibat buang air keel berkal-kall? Tidak Kadang-kadang, 2-3 kali Ya, lebih dai 3 Kali {3 Apakah anda selalu merasa lapar walaupun sudah makan besat (nasi, lauk pauk, dsb) beberapa saat sebelumnya? [] Tidak, saya makan 2-9 kali sehari dengan porsi normal Kadang-kadang, saya maken 3-5 kal sehan Ya, saya selalu merasa lapar meskipun sudah makan banyak dan berkalkall(makan lebih dari S kal) 4 Apakah anda mengalami berat badan semakin turun, meskipun makan dan minum anda melebihi normal? Tidak Kadang-kadang Ya ' Apakah anda merasa copatlelah dan mudah mengantuk, meskipun anda tidak dalam aktivitas berfobih dan cukup dur? Tak Kedang-kecang Ya, saya selalu merasa cepat lolah dan mudah mengantuk “6 Apakah anda mengalami penglihatan kabur atau sering berganti-ganti ukuran kacamata dalam waktu 1 tahun terakhir? “Tidak, saya tidak pemah bergantiukuran kacamata ‘Saya gant kacamata 2x dalam setahun torakhir ‘Ya, saya merasa penglihatan kabur dan bergantiukuran kacarnata > 2x dalam setahun terakhir 7 Apakah gigi anda mudsh goyangitanggal? Tidak Kadang-kadang Ya pakah anda sering mengalami gatal di daerah sokitar komaluan anda? Tidak pernah Kadang-kadang Ye ‘Apakah anda mempunyai kebiasaan makan makanan yang berasa asin? Tidak Kadang kadang, saya mengkonsumsi mkanan yang berasa asin (semingau 3 kal) [=] Ye, nampir stip hari saya mengkonsumsi makanan yang berasa asin 70 Apakah anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol? Tidak, saya tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol [Z) Sebulan 1-2 kali saya mengkonsumsi minuman beralkoholLJ 2, hampr setiap minggu saya mengkonsumsi minuman beralkohol “Ti Apakah anda mengkonsumsi kopi? “Tidak, saya tidak permah mengkonsums! Terkadang saya mengkonsumsi kop (1-2 kali dalam sebular) [] Ya, saya hampir selalu mengkonsumsi Kop setiap hari lebin dri 3 gelas sehen “G2 Apakah anda mengkonsumsi pil KB 7 Tidak Kadang-kadang / pernah mengkonsumsi pil KB [[} Ya, saya saat ini mengkonsumsi pil KB 7B Apakah anda suka merokok ? Tidak Dulu saya pernah merokok tapi sekarang sudah berhent [7] Ya, saya merokok nampir setiap har lebih dart bungkus 44 Apakah pekeriaan anda menuntut anda untuk bekerja keras dan penuh persaingan, sohingga anda merasakan ssering mudab lelah, susah tidur dan cepat terbangun di pagi hari? “Tidak, tempat kerja kami terasa nyaman, meski penuh persaingan namun tidak menegangkan. Kami cukup tur dan yenyak “Tempat kerja kami terasa cukup nyaman, namun persaingan cukup teresa, sehingga torkadang saya merasa sangat tegang, susahtidur dan terkadang saya terbangun pada dni har dengan tanpa sebab yang jlas ‘Ya, saya merasa suasana porsaingan dl tempat kerja saya sangat tinggi, seingga saya merasa tidak nyaman di tempat kerja Ketka oi ruman saya merasa susah tidut dan saya tidak bisa Hour nyenyak, saya sering terbangun din nar 78 Apakah punya keblasaan olahraga rutin dan teratur? ‘Ya, saya tutinolahraga sedkiinya 2 kal seminggu Ya, saya borolahraga tapi tidak rutin dan tidak teratur [| Tidak, saya jarang berolahraga 76 Apakah anda pernah mempor Tidak, hast LDL saya normal Lupa tidak tanu karena tidak pernah perksa Ya, hasil LOL saya dinyatakan tinggi leh hasil pemeriksaan Kolesterol LOL (low density lipoprotein) tinggt? RivayatPonyaktPribadl ‘Apakah Ands sedanglpeman mengidap penyakt ibawah ii? 4 Diabetes Matitus (Kencing man's) Live 7 Task Fstroke Ove 1 Tiaak TPenyakit Pembulun sarah tapi Ol 1 Teer ‘Katarak ae (Trae Ehoastrod toate Crm enone 1 tier Epesteerttenen aan Tet Cots Ehret seta oon 1 Traa ome io 1 teak Brresceit (teak cage on (1 teak caterer 1 teak es mrs vo oa rex aytensh amen 1 tear 16 Pernah Oporasi PankreasOw ri 76 Kista pada indung tolur Ove Ci Tisex 47 Molahirkan bayl bosar >= 4 kg Ove (C1 Tex Ph rwayat penyakit dalam keluarga anda 4 Hypertensi / Tekanan Darah Tingg! Clive te ZDiabotos Meitus / Kencing Manis Cle tak TPenyakit Jantung Koron Civ tee Tenyaki inj fa (Tidak Sioangguan Kejaan / Dopresi lve 1 tet @ Serangan Jantung dusia muca Ov siWakanan Pith makanan yang sering anda konsumsi dalam kehidupan sehar-hasi “1 Masakan bersantan Civ Tak ZMakanan cepat sai (KFC, Me. Donal, dl) Clive (Taek T.Jorohan, Otak, Ove (I Tidak 4 Sup buntut, sup daging, supjerohan, lt OO Tae (7 Taek (7 Teak TMinuman bersoda Lv 1 Tek Teh manis > 3 gelasthari Ov tien