AVALUACIÓ I INTERVENCIÓ...

NENS I ADOLESCENTS

MODEL DE SOLUCIÓ EXAMEN TORN 3. 23/1/16

CAS LLUIS

En Lluis és un nen de 11 anys que està repetint 5è de primària, a qui han expulsat durant

una setmana de l’escola pel seu comportament.

A l’entrevista venen els pares sols ja que en Lluis no ha volgut venir. Els pares expliquen

que en Lluis “no creu, sempre protesta i va a la seva”. Quan els demanem com fa els

deures els pares responen que no ho saben ja que no li miren mai. La mare comenta que

“és com si no escoltes quan li parles directament i de seguida es cansa de les coses, no

acaba mai res...és un desastre no li pots comprar res perquè ho perd tot”. El pare durant

l’entrevista només diu que al nen li falta disciplina i que no cal parlar tant amb ell sinó

castigar-lo.

En l’entrevista telefònica mantinguda amb el tutor del nen ens comenta que en Lluis no

para quiet al seient, es distreu per tot, és el pallasso de la classe, però des de fa un

temps està rebel, diu “NO” a tot, discuteix amb els professors, està molt irritable i

s’enfada per qualsevol cosa, els companys l’eviten perquè és venja per qualsevol cosa.

El motiu de l’expulsió és que “es va ficar a cantar a classe i no va voler sortir quan el

professor li va demanar”. “Molts dies no porta fets els deures, és deixa l’agenda, sempre

remuga quan ha de fer una tasca que implica esforç mental sostingut, no segueix les

instruccions i no s’organitza gens de bé les tasques que ha de fer...pel que m’han

comentat això succeeix des de primer de primària”.

PREGUNTES:

1. Quines proves d’avaluació aplicaries per obtenir més informació en aquest cas?

Si observes que el Lluis presenta més d’un trastorn indica el trastorn i les proves que

administraries. Justifica la teva resposta.

1
 AVALUACIÓ I INTERVENCIÓ...NENS I ADOLESCENTS

MODEL DE SOLUCIÓ EXAMEN TORN 3. 23/1/16

La simptomatologia de l'infant referida en l'entrevista ens orienta cap a trastorns del dèficit

d'atenció i del comportament pertorbador, s'hauria d'avaluar la possible existència de TDAH i

d'un possible trastorn negativista desafiant (TND).

Comencem la valoració obtenint informació bàsica per completar la història clínica mitjançant
una entrevista amb els pares i aplicaríem un qüestionari general com el CBCL / TRF / YSR o
BASC per avaluar els símptomes presents en el nen segons els seus pares, el tutor i el mateix.
Un cop delimitats el símptomes passaríem a fer una valoració més específica dels símptomes
que apareguin com a significatius en els tests anteriors.
Donada la simptomatologia de possible TDAH i/o TND s'haurien avaluar aspectes individuals,
familiars, escolars i del context social mitjançant proves com les següents:
Als pares i/o mestres:
Escalas de Conners para padres y profesores (Farré y Narbona, 1997) Permeten
avaluar l’existència de hiperactivitat-impulsivitat, problemas atencionals i trastorns de
conducta.
ESFA (Barraca y López-Yarto, 1997) per conèixer la satisfacció, autoeficàcia i percepció de
locus de control dels pares.
ASPA (Carrasco, 1996) per als pares, avalaa la percepció dels pares de l’estat emocional i
de la seva relació de parella
ECCPp (Magaz y García, 2008) avalua conflictes entre pares en relació a l’educació,
competència parental percebuda pels pares
Parenting stress index (Abidin, 1995) per conèixer el grau d’estrès familiar.
Al Lluis se li haurien d’aplicar:
WISC-IV (Wechsler, 2010) per descartar retard mental i veure el perfil de puntuacions
obteingut en las escales.
CSAT (Servera y Llabrés, 2003) Per avaluar atenció sostinguda.
Stroop (Golden, 1993) per avaluar impulsivitat.
SOC (Herrero, Escorial y Colom, 2009) per avaluar dificultats socialització.
STAIC (Spielberg, 1973) i CDI (Kovacs, 1992) per avaluar possible existència de
simptomatologia ansiosa o depressiva freqüentment associada al TDAH.
ECCPh (Magaz y García, 2008) s’aplica als fills i avalua conflictes entre pares en relació a
l’educació, competència parental percebuda.
Community Interaction Checlist (Cerezo, 1988) per avaluar el funcionament extrafamiliar.

2
 AVALUACIÓ I INTERVENCIÓ...NENS I ADOLESCENTS

MODEL DE SOLUCIÓ EXAMEN TORN 3. 23/1/16

2. Quines tècniques cognitives podríem aplicar al Lluis per modificar les conductes

problemàtiques? Escull una d’elles i explica detalladament com realitzaries el tractament

al nen.

Es podrien utilitzar: reestructuració cognitiva, entrenament en autoinstruccions, entrenament en

autocontrol i entrenament en solució de problemes.

Exemple de tècnica: Autocontrol.

Aquesta tècnica pretén ensenyar al pacient a ser el seu propi terapeuta; es basa en el disseny

d'intervencions per canviar els antecedents i conseqüents que mantenen les conductes

problema i assolir l'objectiu a curt, mitjà i llarg termini.

Pel que fa al Luis la conducta problema que treballarem és la seva tendència a dir no als

professors, concretament dir no al professor quan li demana que surti a la pissarra.

La tècnica consta de 5 fases:

• Autoobservació. El nen i terapeuta registren la conducta amb auto-registres adequats a

la seva edat i diferenciant entre conductes prosocials i dissocials.

E aquest cas, començarem ensenyant a Luis a distingir les conductes prosocials de les

dissocials, per a això li explicarem aquests conceptes, després d'això el terapeuta

donarà a Luis un llistat de conductes que ocorren en una situació i li demanarà que les

classifiqui com a pro/dissocials, es corregiran els seus errors i es resoldran dubtes.

Posteriorment juntament amb Luis realitzarem un model d'auto-registre i li ensenyarem

a omplir practicant amb alguna situació que va passar durant la setmana en curs.

L'acte-registre ha d'incloure la conducta realitzada pel nen, si és pro o disocial, dia, els

seus antecedents (lloc on va ocórrer, hora, professor, assignatura, situació en la

classe,...) i els seus conseqüents (com es sent ell, els seus pensaments, com va

reaccionar el professor, reacció dels companys, càstig/no càstig ...). Es donarà l'auto-

3
 AVALUACIÓ I INTERVENCIÓ...NENS I ADOLESCENTS

MODEL DE SOLUCIÓ EXAMEN TORN 3. 23/1/16

registre com a tasca per a casa i en la sessió següent es revisarà. L'acte-registre

permetrà conèixer, per posteriorment modificar-los, els antecedents i conseqüents que

mantenen les conductes problema.

• Establiment d'objectius realistes, amb el nen es descriuen operativament les conductes

que s'esperen aconseguir que són incompatibles amb les conductes a modificar. En

aquest cas la conducta a aconseguir és sortir a la pissarra amb una actitud neutra,

sense negativisme. S'hauria d'acordar amb el nen quin tipus d'actitud és aquesta, com

seria, descriure-la (per exemple aixecar-me en silenci i anar a la pissarra sense córrer).

• Entrenament específic en les tècniques d'autocontrol. Inclouen tècniques de control

estimular i tècniques de programació conductual. Dins de les primeres s'inclouen: els

contractes conductuals en què es defineixen les conseqüències del comportament

adequat/inadequat; autoobservació de conductes; tècniques concretes que afavoreixin

l'afrontament de situacions problemàtiques com la de la tortuga o de relaxació, i

planificació de situacions controlades per a poder practicar les estratègies apreses. Les

tècniques de programació conducta inclouen: el autoreforç i l'autocàstig, i reforçar la

seva pròpia conducta.

Es podria utilitzar amb Luis un contracte conductual inicialment en el qual s'acordés

que per més de 4 faltes en l'agenda per negar-se a sortir a la pissarra no podrà jugar

amb el telèfon mòbil aquell dia i també en funció del que registri ell en les seves

autoregistres. El nombre de faltes dependrà de les dades obtingudes en l'auto-registre

sobre la freqüència de la conducta problema. En el cas que aquest dia només hagi

realitzat una conducta problema tindrà 10 minuts per jugar el cap de setmana amb la

consola. També es poden ensenyar tècniques de relaxació perquè les pugui aplicar en

moments d'afrontament de situacions problemàtiques.

• Es dissenyen situacions per afavorir la generalització del que s'ha après en contextos

reals. Es demana la col·laboració al col·legi de Luis, es demana al professor amb qui el

Lluis que presenta amb menys freqüència la conducta problema, segons els

4
 AVALUACIÓ I INTERVENCIÓ...NENS I ADOLESCENTS

MODEL DE SOLUCIÓ EXAMEN TORN 3. 23/1/16

autoregistres (i no sigui perquè mai Luis surt a la pissarra), que faci sortir a Luis a la

pissarra, progressivament i segons els resultats (disminució/absència de conducta

problema) s'anirà ampliant a altres professors i situacions.

• Revisió amb el terapeuta de les situacions reals en què s'han aplicat les tècniques.

3. Elabora un pla d’intervenció d’acord al paradigma cognitivoconductual per

abordar el/s problema/es d’en Lluis, centrat en els pares.

Objectius a treballar:

• Afavorir les interaccions familiars saludables i satisfactòries.

• Disminuir conflictes familiars

• Proporcionar als familiars recursos per augmentar els comportaments adequats del nen i

disminuir/eliminar les inadequades.

• Adquirir estratègies d'afrontament i maneig del propi estrès.

Les tècniques possibles a emprar inclouen:

Estratègies de maneig de contingències, control d'estímuls, reforçament positiu de conductes

adaptatives i extinció de conductes negatives.

Programa escola de pares. EDUCA.

Desenvolupament de les sessions:

El pla d'intervenció podria estar composat per 10 sessions de dues hores setmanals en les que

acudirien els dos membres de la parella. A la primera sessió pretenem millorar el coneixement i

comprensió del problema per fomentar la disposició positiva i motivació a través de la

psicoeducació. Es realitzaria una explicació dels estils educatius, del trastorn de TDAH i es

proporcionarà un marc teòric per comprendre les causes de formació i manteniment dels

trastorns de conducta; s'ensenyarà també als pares a identificar i descriure operativament les

causes dels problemes. Es demanarà als pares que s'identifiquin en l'estil educatiu que solen

utilitzar i que descriguin la situació problemàtica que servirà per ensenyar-los a identificar i

descriure les causes i els problemes. Determinarem els aspectes que facilitaran la intervenció i

els que obstaculitzaran. Establiment d'objectius realistes, selecció dels objectius a curt termini i

5
 AVALUACIÓ I INTERVENCIÓ...NENS I ADOLESCENTS

MODEL DE SOLUCIÓ EXAMEN TORN 3. 23/1/16

a llarg termini. És important destacar que al treballar la situació problemàtica és bàsic recollir

solucions intentades i les seves conseqüències, així com per què creuen que no han funcionat i

si haguessin pogut fer alguna cosa diferent. És important recalcar la importància de treballar els

dos pares en el mateix estil educatiu i no contradictori per afavorir la consecució dels objectius i

la importància d'una comunicació familiar relaxada i fluida. També és important establir la

motivació que tenen per canviar la dinàmica familiar.

En les sessions 2 a 9 se'ls facilitarà tècniques conductuals que podran dur a terme en el

context familiar per desenvolupar, enfortir o eliminar conductes de Luis, a més d'estratègies per

gestionar les seves pròpies emocions com tècniques d'autocontrol (control de la ira) i de

maneig de l'ansietat. També es treballarà mitjançant roleplaying la forma de donar instruccions

al nen, en lloc d'ordres. Cada sessió s'iniciarà amb un repàs de la sessió anterior, comentant

les tasques que havien de fer a casa i posteriorment s'introduirà una nova tècnica i les tasques

a realitzar a casa. En l'última sessió es realitzarà un repàs de les tècniques, dubtes i s'establirà

com realitzar el seguiment. Es pot fer el seguiment presencial al mes i posteriorment

telefònicament dos mesos després d'acabar.

Els aspectes que s'aniran treballant al llarg de les sessions inclouen: com i quan donar atenció

a Luis, per augmentar les conductes desitjades i disminuir les problemàtiques. Ensenyar a

reforçar positivament, a fomentar el compliment d'ordres i com formular-les. Ensenyar a fer un

contracte conductual (explicar importància d'establiment reforçadors adequats i complir les

conseqüències de l'incompliment del contracte per part del menor). Ensenyar als pares

estratègies d'autocontrol i maneig d'ansietat per poder aplicar-les davant de situacions de risc

(conductes negativistes). Ensenyar als pares la tècnica de temps fora, amb l'objectiu de reduir

les conductes negatives, desafiants i de desobediència o bé utilitzar-la ells mateixos en

situacions d'estrès elevat. Ensenyar als pares a fer pla d'actuació davant de certes conductes,

estableixen amb els fills el pla d'acció (regles han de complir, els incentius que guanyaran i

conseqüències negatives per l'incompliment). Ensenyar als pares a preveure les

conseqüències futures, a anticipar-se per poder estar preparats i fer-les front, poder resoldre

6
 AVALUACIÓ I INTERVENCIÓ...NENS I ADOLESCENTS

MODEL DE SOLUCIÓ EXAMEN TORN 3. 23/1/16

per si mateixos els problemes futurs. En l'última sessió es fa una consolidació de les habilitats

apreses, una revisió de les situacions reals que han succeït i de com les han fet front,

observant les dificultats que han trobat en aplicar les estratègies.

És important que els pares apuntin les situacions problemàtiques que han succeït durant la

setmana i les analitzin (antecedents de la conducta, conducta, que ha fet en Lluís i que han fet

després ells, dificultats que han tingut per aplicar l'estratègia recomanada), per poder-les

treballar durant les sessions. En funció de la consecució dels objectius o no de cada sessió

s'adapta l'estructura de la sessió i del tractament.

4. Que s’entén per normalització del comportament alimentari? Quines tasques

s'inclouen? Explica-les breument.

La normalització del comportament alimentari és la primera fase de tractament d'un trastorn de

conducta alimentària (TCA). Inclou 4 àrees: la presa de consciència de la malaltia i establiment

relació terapèutica; educació nutricional; renutrició i realimentació, i control estimular.

1) En els TCA l'adquisició de consciència de malaltia i motivació al canvi és un objectiu

específic del tractament en els TCA. La presa de consciència de malaltia tant en el pacient com

en el seu entorn més pròxim és bàsic. Una correcta informació dels símptomes primaris i

associats dels TCA ens ajudarà a reduir l'ansietat dels pacients en les primeres visites i a

aconseguir la col·laboració dels familiars erradicant actituds i conductes no desitjades en una

bona evolució terapèutica, ajudant a l'establiment d'una relació terapèutica.

Durant les primeres sessions el terapeuta ha d'exposar les diferents etapes del tractament i les

mesures a adoptar per facilitar la seva aplicació i realització: inici retroalimentació segura i

esglaonada, progressiva renutrició; realització d'un control intens amb l'IMC per garantir que no

es produeixi sobrepès (temut pels pacients); mostrar evidències de la distorsió imatge corporal;

involucrar des de l'inici a familiars en el procés participant en grups de teràpia.

2) Educació nutricional. Els pacients amb TCA tenen un sistema de creences sobre la conducta

alimentària que contribueixen al manteniment de la simptomatologia, per la qual cosa és bàsic

7
 AVALUACIÓ I INTERVENCIÓ...NENS I ADOLESCENTS

MODEL DE SOLUCIÓ EXAMEN TORN 3. 23/1/16

oferir una informació nutricional que elimini les creences irracionals. És bàsic explicar la

importància i necessitat de mantenir un menú equilibrat i saludable, el consum calòric del cos,

les conseqüències negatives dels abusos de substàncies o de les purgues.

3) Renutrició i realimentació. És important per a un estat físic saludable i perquè la pròpia

pèrdua de pes o el desordre alimentari és un factor de manteniment; per exemple no és

apropiat tractar la distorsió de la imatge corporal amb un IMC sota del que s'espera segons

edat i alçada. L'objectiu que pretenem no és menjar més sinó aconseguir un IMC mínim

acceptable i estable en el temps.

En el cas de pacients amb anorèxia restrictiva per sota del pes esperable, s'ha d'explicar que

l'objectiu no és engreixar sinó aconseguir un estat saludable amb un pes mínim. En reiniciar

l'alimentació els menús inicials són de baix contingut calòric per reduir al ansietat en la mesura

possible, i progressivament es van augmentant les calories depenent de l'evolució del pacient.

En els subjectes amb bulímia l'objectiu és eliminar les conductes d'ingesta excessiva i les

conductes de vòmit o purga, normalitzant els hàbits alimentaris; l'ansietat del pacient pot venir

tant de menús baixos en calories que donin sensació de gana com d'aquells rics en calories

amb la sensació de plenitud gàstrica que pot donar lloc a provocar el vòmit. Per evitar-ho es

recomanen menús amb un major nombre d'ingestes durant el dia per distribuir les calories. La

progressiva incorporació d'aliments prohibits també és recomanable en el tractament de

l'anorèxia i la bulímia.

4) El control estimular és la planificació i reestructuració de l'entorn de la pacient per controlar el

terapeuta les circumstàncies quotidianes que influeixen en el TCA. S'elaboren unes normes per

a casa que pretenen: reduir l'ansietat, eliminar pensaments obsessius, eliminar pràctiques de

rituals, minimitzar el risc d'aparició de crisis puntuals, afavorir la desviació de l'atenció a altres

àrees de la pacient no patològiques, impossibilitar conductes purgatives/restrictives, i millorar

relacions pacient i família. La col·laboració de la família i amics és bàsica per un correcte

seguiment de les normes.

8
 AVALUACIÓ I INTERVENCIÓ...NENS I ADOLESCENTS

MODEL DE SOLUCIÓ EXAMEN TORN 3. 23/1/16

5. Explica què són els estils educatius, els tipus i les seves conseqüències en els

nens.

Els estils educatius o pautes de criança són un patró conductual complex que inclou nombroses

conductes específiques que funcionen de forma individual i sinèrgica per aconseguir

determinats canvis en els nens, dirigits a aconseguir la seva adaptació emocional i conductual

en una societat concreta. Reflecteixen les variacions normals en els estils educatius i intents

dels pares per controlar i socialitzar als seus fills.

Estil democràtic: Pares exigents i receptius. Imposen criteris clars de comportament als fills,

jerarquia de respecte a la qualitat i compliment normes, fomenten el diàleg i raonament sobre

elles. Pares assertius, no intrusius o restrictius. Utilitzen més el recolzament que el castic.

Conseqüències: alts nivells de competència social i menors problemes de conducta. Capaços

de trobar l’equilibri entre demandes externes d’acord amb les normes i necessitat

d’individualització i autonomia.

Estil permissiu: Pares indulgents, més receptius que exigents, tolerants i condescendents.

Eviten la confrontació. No exigeixen comportament responsable i madur, deixen fills imposin els

seus propis criteris de auto-regulació, justificant les conductes es desvien de les normes socials

establertes. Hi ha dos tipus: els que estan implicat sen l’educació dels seus fills (estableixen

límits) i els que no estan implicats en la regulació de la conducta del seus fills.

Conseqüències: Major tendència a implicar-se en problemes i pitjor rendiment a l’escola,

autoestima més alta, millors habilitats socials i menors nivells de depressió respecte famílies

autoritàries.

Estil autoritari: extremadament exigents i directius, no receptius. No donen importància a

l’aspecte emocional. El fill ha de complir les normes imposades, obeir a l’autoritat. Regles

clares i explícites. Hi ha dos estils: directius i no directius, en funció el control sigui o no intrusiu.

Conseqüències pel fill: dèficits habilitats socials, autoestima baixa, nivells alts de depressió, bon

rendiment a l’escola i tendència no implicar-se en problemes.

9
 AVALUACIÓ I INTERVENCIÓ...NENS I ADOLESCENTS

MODEL DE SOLUCIÓ EXAMEN TORN 3. 23/1/16

Estil indiferent: Pares poc exigents i receptius. Implicació emocional baixa. Paternitat no

responsable, intenten l’educació dels fills els comporti el mínim esforç.

Conseqüències en el fill: desenvolupament deficient per manca de vincles emocionals i

d’estimulació afectiva i cognitiva. Competència social baixa. Tendència a la dependència

6. Quina és/són la/es clau/s o denominador/s comú/ns dels tractaments per les

fòbies infantils? Raona la resposta.

El denominador comú és la relació gradual en viu amb l'estímul fòbic.

• La relació és el principi actiu del tractament psicològic, la relació amb l'estímul fòbic produeix

l'extinció de la resposta fòbica. Termes com exposició, imitació, aproximació i afrontament fan

referència a la conducta de relació.

• La gradació, aproximacions successives, jerarquia o modelatge gradual és una potent

estratègia facilitadora que redueix la naturalesa aterroritzadora de l'estímul fòbic. Es recomana

especialment a les fòbies infantils donat el caràcter aversiu de la relació i l'escàs repertori

d'habilitats d'autocontrol emocional presents en els nens.

• El tractament es realitza "en viu" donades les seves avantatges: més eficàcia; millor control

terapèutic; s'eviten les dificultats de pràctica en imaginació com dificultat en realitzar les

imatges mentals i nul·la resposta emocional a imatges mentals, i s'evita el fracàs en la

generalització de resultats.

10