PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
Jalan : Teuku Umar No. 14
MUARA BUNGO

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / /SPPD/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUNGO

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Desi Ike Putri,AM.Keb

3. a. Pangkat dan golongan menurut a.

PP No.30 Tahun 2015
b. Jabatan b. Staf UPT Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Melakukan Kegiatan Pendampingan Keluarga yang Memiliki masalah
Weight Faltering,Penyakit Kronik,Bumil Resti di Wilayah UPT
Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas

5. Alat angkut yang dipergunakan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas

b. Tempat tujuan Ds. Tebing Tinggi

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat 03 Mei 2023
c. Tanggal harus kembali 03 Mei 2023

8. Pengikut Bulandari,AM.Keb

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi UPT Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas
b. Mata Anggaran 5.1.02.04.01.0003 ( Perjalanan Dinas Dalam Kota )

10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di: Bungo

Pada tanggal : Mei 2023
a/n Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
Kepala UPT Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ermalina E
NIP. 19840910200904 2 002
 SPPD No : 094 / / SPPD / 2023
Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : UPT Puskesmas Tn. Sepenggal Lintas
Pada tanggal : 03 Mei 2023
Ke : Ds. Tebing Tinggi

II. Tiba di : Ds. Tebing Tinggi Berangkat dari : Ds. Tebing Tinggi
Pada Tanggal : 03 Mei 2023 Ke : UPT Puskesmas Tn. Sepenggal Lintas
Pada Tanggal : 03 Mei 2023
Rio/Sekdus/Bides Rio/Sekdus/Bides

Izumi, SKM, MM
NIP.196708071992021001

III. Tiba di : Ds. Embacang Gedang Berangkat dari : Ds. Embacang Gedang
Pada Tanggal : 10 Februari 2023 Ke : UPT Puskesmas Tn.Sepenggal Lintas
Pada Tanggal : 10 Februari 2023
Rio/ Sekdus / Bides Rio/ Sekdus / Bides

IV. Tiba di : Ds. Pematang Panjang Berangkat dari : Ds. Pematang Panjang
Pada Tanggal : 11 Februari 2023 Ke : UPT Puskesmas Tn.Sepenggal Lintas
Pada Tanggal : 11 Februari 2023
Rio/Sekdus/Bides Rio/Sekdus/Bides

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Tn. Sepenggal Lintas

Pada tanggal : 03 Mei 2023

Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepetingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas

Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Ermalina. E
NIP.198409102009042002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
KPA/PPK yang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/
tiba serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara mendapatkan
rugi akibat kesalahan , kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH SEPENGGAL LINTAS
Jln. Sumatera KM .25 Arah Padang

LAPORAN SINGKAT PERJALANAN DINAS

Nama Petugas : Riski Mariance, Am.Keb

Jabatan : Petugas SP2TP Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas

Nomor dan Tanggal Surat Tugas Nomor : 090/026.2 / SPT/Puskesmas / 2016

Tanggal : 04 Februari 2016

Waktu Perjalanan : satu ( 1 ) hari Berangkat Tanggal : 04 Februari 2016

Kembali tanggal : 04 Februari 2016

Tempat Pejabat Soal Yang

Tanggal
Yang Dikunjungi Yang Dihubungi atau Kegiatan

04 Februari 2016 Dinas Kesehatan Kepala Subbagian Program Laporan SP2TP Bulan Januari
Lintas di antar ke setiap progam
yaitu laporan :
1 . Laporan MTBS
2. Laporan PHN
3. Laporan KB
IZUMI, SKM, MM 4. Laporan GIGI
NIP.196708071992021001 5. Laporan K3
6. Laporan Kesehatan Olahraga
7. Laporan Promkes
8. Laporan PTM
9. Laporan ISPA
10. Laporan Diare
11. Laporan Kesling
12. LB 1
13. LB 4
14. Laporan Imunisasi

Sungai Lilin,
*) Petugas yang melaksanakan Perjalanan Dinas Pet
telah melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya
kepada pejabat yang memberikan perintah Perjalanan

Riski Maria
TAS

Soal Yang dibicarakan

atau Kegiatan yang ditinjau

Bulan Januari Puskesmas Tanah Sepenggal

ke setiap progam masing- masing .

BS

hatan Olahraga
mkes

A
re
ling

unisasi

Sungai Lilin, 04 Februari 2016

Petugas

Riski Mariance, Am.Keb