LAMPIRAN PERMOHONAN. (CONTOH) Pekanbaru , 2023 Kepada Yth. Bapak Gubernur Riau Ca. Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau de Pekanbaru Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama ‘Tempat, tanggal lahir Alamat Perguruan Tinggi Nomor induk Mahasiswa =: Fakultas /Program Studi Sebagai mahasiswa di Universitas . dengan ini Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Beasiswa dari Pemerintah Provinsi Riau melalui Biro Kesejahteraan Rakyat untuk Tahun Akademik 2023/2024. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) Daftar Nilai Mahasiswa ( IP / IPK ) legalisir Melampirkan Biodata Penerima / Curriculum Vitae Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dan KTP penerima beasiswa di Provinsi Riau Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari Pihak Lain bermaterai 10.000,- Surat Pertanggung Jawaban Mutlak bermaterai 10.000,- ‘Surat Pernyataan Keabsahan Data Bermaterai Rp. 10.000,- Pakta Integritas Bermaterai Rp.10.000,- . Pas Photo uk. 3x4 2 lembar |. Melampitkan Fotocopy Rapor dan ljazah/Surat Keterangan Lulus (SKL) SMA/SMK Sederajat (Bagi Penerima Beasiswa Bidikmisi) 12. Melampirkan Piagam/Serlifkah/Syahadah atau Surat Keterangan__Bermaterai Rp.10.000,- dari Ustad/Guru/Kyai/Lembaga (Bagi Penerima Beasiswa Prestasi Jalur Tahfidz) 13, Melampirkan Sertifkat TOEFL ITP minimal Skor S00/BT 61 atau IELTS Minimal Skor 5.5 ( Bagi Penerima Beasiswa S2 dan $3) 14, Melampirkan Transkip Nilai dengan IPK S1 (bagi Penerima Beasiswa S2) dan IPK S2 (bagi Penerima Beasiswa $3) age enenaens 23s Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas perhatian dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasin. Hormat Saya, Materai 10,000 (SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat/ Tgl. Lahir Alamat Prodi Perguruan Tinggi Nomor Induk Mahasiswa Dengan ini menyatakan, bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang bertaku serta mengembalikan beasiswa yang sudah diterima ke Pemprov Riau. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenamya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. 2023 Mengetahui, Perguruan Tinggi Pemohon Materai 10.000 ( ) ( )SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat Tal. Lahir Alamat Diterima PRODI Pada Perguruan Tinggi Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya siap mengikuti proses seleksi beasiswa dari Pemerintah Provinsi Riau dan menyerahkan keputusan seleksi beasiswa sesuai dengan ketentuan dan aturan dari Pemerintah Provinsi Riau. 2. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain. Apabila dikemudian hari temyata pemyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengemibalikan beasiswa yang sudah diterima ke Pemerintah Provinsi Riau. 3. Saya akan menjaga nama baik Pemprov Riau dengan belajar bersungguh-sungguh dan berusaha secepat mungkin untuk menyelesaikan pendidikan pada UNIVERSITAS .. 4. Apabila Saya melanggar peraturan dan ketentuan ataupun etikal norma yang berlaku, maka Saya bersedia dikeluarkan dari UNIVERSITAS .. w atau dinentikan beasiswa oleh Pemerintah Daerah Provinsi Riau. 5. Apabila tahun berikutnya Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Saya dibawah dari Yang telah ditetapkan maka biaya Pendidikan akan ditanggung oleh Saya pribadi 6. Apabila pendidikan saya tidak selesai sampai semester 8 (S1/D4) dan semester 6 (D3) maka biaya pendidikan selanjutnya akan ditanggung oleh orangtua/wali 7. Saya siap menanggung biaya perkuliahan apabila anggaran untuk beasiswa mahasiswa tidak tersedia, yang dikarenakan adanya rasionalisasi/ pengurangan pagu anggaran beasiswa di Pemerintah Provinsi Riau sera peraturan dan ketentuan yang beriaku. 8. Saya siap untuk mendukung kegiatan yang dilaksanakan oleh Pemerintah Provinsi Riau sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. 9. Saya tidak terlibat dalam organisasi atau aktifitas tertarang yang anti Pancasila dan NKRI 10. Seluruh data yang saya berikan ke Pemerintah Provinsi Riau adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Menyetujui, ‘Yang menyatakan, Orangtua/ wali Pemohon beasiswa Materai 10.000‘SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Nik NIM ‘Tempat/Tanggal Lahir Alamat Perguruan Tinggi Program Studi Semester No. Hp Dengan ini sungguh-sungguh menyatakan bahwa : 1. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam berkas permohonan beasiswa adalah benar. 2. Apabila diperlukan saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen berkas permohonan ini. Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenamya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan Saya besedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku. 2023 Yang membuat pernyataan, Materai 10.000 ¢PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama 7 ‘Tempat/Tanggal Lahir 7 Status Program Studi : Perguruan Tinggi : NIM Alamat Dalam rangka pelaksanaan kegiatan bantuan pendidikan dengan ini saya menyatakan bahwa: 1 2 ‘Tidak akan metakukan praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN) ‘Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib bewenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan pendidikan ini. 3. Akan menggunaken dana bantuan pendidikan sesuai dengan usulan proposal serta pelaksanaannya akan mematuhi peraturan perundang-undang yang berlaku. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integrtas ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, Pekanbaru, 2023 ‘Yang membuat pernyataan Materai 10.DATA PRIBADI MAHASISWA T. Data Mahasiswa Nama Jenis Kelamin + Laki-laki Perempuan *) No KTP/ NIK Tempat/ Tal Lahir ‘Agama Nama Perguruan Tinggi (PT) Tahun Masuk PT Fakultas/ Program Studi Nomor Induk Mahasiswa/NIM —: No. Handphone Alamat e-mail ‘Alamat di tempat Kuliah Alamat di Prov Riau 3 TI. Orang Tua/ Wali A. Nama Ayah Pekerjaan Alamat No, Handphone B. Nama Ibu : Pekerjaan Alamat No, Handphone C. Nama Wal Pekerjaan Hubungan dengan Peserta Alamat No. Handphone rs PAS PHOTO WARNA UK3K4IIL. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KURSUS/KEAHLIAN 1. SD KAB/ KOTA 2. SMP KAB/ KOTA 3. SMA KAB/ KOTA 4. KURSUS/KEAHLIAN RIWAYAT PRESTASI YANG DIRAIH (Bidang non akademik, jika ada) 1 2. 3 4. 5. Demikian Biodata Pribadi ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemprov Riau. 2.2023 ‘Yang membuat, (.. Perhatian : 1. Tulisan harus jelas (diperbolehkan diketik melalui komputer) 2. Kolom yang kosong diberi tanda (-)