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DSM Alucinaciones y Delirios
DSM Alucinaciones y Delirios
CLÍNICAS PARA LA AT ENCIÓN DE T RAST ORNOS MENTALES Guía clínica para el Trat amient o de los Tra…
Fernanda Ignacia Pardo Osorio
Guías Clínicas en At ención Prim aria 1/ 1
Delirio y alucinaciones
4/ 11/ 2003 Guías Clínicas 2003; 3 ( 47)
Elaborada con opinión de m édicos y revisión post erior por colegas
Au t or e s: Mª Belén Arnalich Jiménez (1), Antonio Carrasco Serrano (1), José Ignacio
Aznarte López (2)
(1) Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud “San José”, Linares
(Jaén). (2) Psiquiatra. Coordinador de Equipo de Salud Mental del Hospital San Agustín de
Linares (Jaén)
Con t e n ido:
El DSM IV define el DELIRIO como “una falsa creencia basada en una inferencia incorrecta
relativa a la realidad externa, que es firmemente sostenida, a pesar de que casi todo el mundo cree y
a pesar de cuanto constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario”. El
delirio no es una enfermedad sino un síntoma. Aunque es característico de las psicosis, no pertenece
ni es patognomónico de ninguna en concreto, pudiendo aparecer tanto en enfermedades médicas
como mentales, o por efecto fisiológico de algún tóxico o sustancia.
Según el contenido del delirio éste puede ser de diferentes tipos:
• Auditivas: son las más frecuentes. Se presentas de forma característica en los trastornos
esquizofrénicos.
• Visuales: Característico de los trastornos orgánicos cerebrales y del consumo de tóxicos.
• Somáticas: percepción de sensación corporal extraña como de electricidad, quemadura, etc.
• Olfativas y gustativas: típicas de las crisis uncinadas del lóbulo temporal.
• Hipnagógica: percepción sensorial falsa al inicio del sueño. No se considera patológica
• Hipnopómpica: percepción sensorial falsa al salir del sueño. Como la anterior no se
considera patológica.
ALUCINOSIS: De causa orgánica, cursa sin delirio y el paciente adopta una actitud crítica frente a
lo alucinado (sabe que no es real).
ILUSIÓN: Es una alteración de la percepción en la que existe una interpretación errónea de un
estímulo externo real. No tiene por qué ser patológico y puede aparecer en situaciones de ansiedad o
de miedo, sobre todo en sujetos con algún déficit sensorial así como en el delirium.
El primer paso en nuestro plan de actuación será asegurarnos de que se trata verdaderamente de un
delirio, distinguiéndolo de idea deliroide e idea sobre valorada:
• Delirio o idea delirante: es un síntoma psicótico en donde hay una ruptura con la realidad y
en el que el sujeto tiene plena convicción de lo que esta viviendo es cierto.
• Idea deliroide: toda idea que surge como consecuencia de fenómenos afectivos sin que
exista ninguna transformación previa de la personalidad. Son fácilmente influenciables,
comprensibles, de duración breve y transitoria. No exige una patología mental.
• Idea sobrevalorada: son ideas con un marcado tono afectivo para el individuo y en torno a
la que gira la conducta del paciente. Pueden ser comprensibles en el contexto de algunas
situaciones, culturas o costumbres y pueden ser corregibles. El sujeto es capaz de aceptar la
posibilidad de que su creencia puede no ser cierta.
• Delirium
• Demencia
• Esquizofrenia
• Trastorno esquizofreniforme
• Trastorno esquizoafectivo (bipolar y depresivo)
• Trastornos afectivos con síntomas psicóticos
• Trastorno delirante
• Trastorno psicótico breve
• Trastorno psicótico compartido
• Trastorno psicótico debido a enfermedad médica
• Trastorno psicótico inducido por sustancias
si está en relación con el tema delirante. En temas en los que no tengan nada que ver, la idea
delirante, el pensamiento y la actividad del individuo es completamente normal.
Un error importante y nada raro en la clínica diaria es la confusión del delirium con el
empeoramiento o la exacerbación de una demencia.
Modificado de
Vázquez–Barquero J. Delirium Demencia Psicosis
L.,1996
Comienzo Súbito Gradual Súbito
Fluctuante con
Curso exacerbaciones Progresivo Estable
nocturnas
Conciencia Disminuida Normal Normal
Normal, salvo en
Atención Afectada globalmente Normal
crisis severas
Alterado
Cognición Alterado globalmente Generalmente normal
globalmente
Alucinaciones Alucinaciones
Percepción frecuentes, sobre todo Alucinaciones raras frecuentes, sobre todo
visuales auditivas
Poco sistematizadas y Generalmente
Delirios Sistematizadas
fluctuantes ausentes
Orientación Disminuida Disminución gradual Buena
Tres cuestiones fundamentales que nos orientarán al diagnóstico Y que nos plantearemos al realizar
la historia clínica en un paciente con una idea delirante serán:
1º.- Confirmar que existe en realidad una idea delirante y que no es una creencia que no es
habitual. Por tanto, habrá que hacer un diagnóstico diferencial entre idea delirante e idea
sobrevalorada. En un paciente con una idea delirante no hay más explicación que la suya, por tanto
dejaremos que el paciente hable y plantearemos hipótesis alternativas para observar el grado de
convicción de la creencia.
2º.- Buscar causa médica o efecto de alguna sustancia. Haremos una historia bien detallada y un
screening de drogas, sobre todo en gente joven para descartar consumo. En ancianos hay que
descartar una enfermedad subyacente o el efecto de cualquier fármaco.
Lo primero que habrá que hacer ante un paciente con una alucinación será descartar patología
médica o consumo de tóxicos a través de la historia clínica. Una vez descartado esto, antes de
diagnosticar un trastorno psicótico, deberemos tener en cuenta 4 situaciones que no forman parte de
éste:
Por tanto, haremos igual que para el diagnostico diferencial de idea delirante:
1º.- Confirmar que existe en realidad una alucinación y que no se trata de alguna situación anterior.
¿Cóm o t r a t a r lo?
Debemos distinguir entre la atención del episodio agudo en urgencias por un lado y la atención del
paciente en la consulta de Atención Primaria. En la consulta de Atención Primaria debemos actuar
sobre:
tratamiento de los síntomas psicóticos positivos (sí en cuanto a la tolerancia, efectos secundarios -
menores con Haloperidol- y síntomas negativos, en los que los antipsicóticos nuevos han
demostrado mayor eficacia. En personas sin sintomatología orgánica comenzamos con 2.5-5 mg IM
(niveles en plasma entre 2-3 veces superior que en la vía oral) hasta un máximo de 1 vial de 5mg
cada 6 horas sin sobrepasar los 2 ó 3 días con esta pauta. Existen comprimidos de 10 mg y
presentación en gotas (10 gotas= 1mg). Para los pacientes que requieren las dosis múltiples del bolo
de medicaciones antipsicóticas, las infusiones intravenosas continuas de la medicación antipsicótica
pueden ser útiles (ej., el bolo del Haloperidol, 10 magnesio i.v., seguido por la infusión intravenosa
continua de 5-10 mg/hora; dosis más bajas se pueden requerir para los pacientes mayores). Para los
pacientes que requieren un inicio más rápido de la acción, droperidol, solamente o seguido por el
Haloperidol, puede ser considerado.
El Haloperidol y el droperidol se consideran los antipsicóticos más seguros y más eficaces para el
delirium. El Haloperidol se asocia a pocos efectos secundarios anticolinérgicos, a efectos
secundarios cardiovasculares mínimos y a ningún metabolito activo. Droperidol se asocia a mayor
sedación y efectos hipotensos que el Haloperidol, tiene mayor rapidez de acción y un período más
corto de actividad que Haloperidol.
A los pacientes que reciben medicaciones antipsicóticas para el delirium debe hacérseles un ECG de
control [A•]. Un intervalo de QTc mayor de 450 milisegundos o línea de fondo excesiva (más del
25%) puede indicar una consulta a cardiología y una reducción o una discontinuación de la
medicación antipsicótica.
Como hemos dicho, el Haloperidol, puede ser considerado actualmente de elección en las crisis
psicóticas agudas (por lo conocido y seguro de su uso).
Los antipsicóticos atípicos como Risperidona y Olanzapina han demostrado efectos similares al
Haloperidol en cuanto a tratamiento de los síntomas positivos de la esquizofrenia, demostrando
además su superioridad ante los síntomas negativos. Tienen menor tendencia a producir síndrome
extrapiramidal y no suelen inducir elevaciones en los valores de prolactina. Las dosis requieren ser
manejadas de forma empírica según la intensidad de los síntomas, y teniendo también en cuenta la
tolerancia al fármaco y los efectos secundarios.
a. Que el paciente haya respondido al tratamiento que se esté utilizando (incluidos los
antipsicóticos tradicionales)
b. Que el paciente esté bajo tratamiento con medicación depot
c. Que tenga un bajo nivel de apoyo social, ya que una de las desventajas de las medicaciones
orales frente a las depot es la dificultad para mantener el cumplimiento del tratamiento.
Otros fármacos: Clorpromazina (100-300 mg IM) y Levopromacina (25 mg cada 4horas, dosis
máxima diaria 300 mg). Son más sedantes pero menos seguros por sus mayores efectos
anticolinérgicos e hipotensores.
En cuadros de agitación leves: el uso de las Benzodiacepinas puede sernos útil (mala absorción vía
IM). El tratamiento de Benzodiacepinas como monoterapia es generalmente reservado para el
delirium causado por la abstinencia de alcohol o de hipnóticos sedantes [A•]. Los pacientes con
delirium que pueden tolerar dosis más bajas de medicaciones antipsicóticas pueden beneficiarse de
la combinación de una benzodiacepina y de una medicación antipsicótica [C•]. De todas formas, las
Benzodiacepinas en ancianos pueden causar desorientación.
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