BERg gered Pauamniivran ABUT Aran SUCECENO Felson DINAS KESEHATAN greene, PUSKESMAS BULELENO 1!) ped ceperetoreehiee Sepa npnens Taip. (0382) 20809 NRM O04991001 Nama Kell adayent: CEA) Jk : Perempuan Tanggal Lahir: 03-¢7 - 1991 FORMULIR ASUHAN GIZI RAWAT JALAN | Tdentitas Pasien Pendidikan | Pekegaan Alamat Dokter Penginm | Diagnosa Medis. eupacec 7. Sita Petani Alasange — | Macpfiadavert ee Me jAlergi Makanan = - “Ascamen Gish [Antropometn 26 Selduni hamit 39 Eg Be Sekarong 3g ie ‘aeen Lica UE on Stotus Gri: AEE Biokimia ~ Hy bry At Tins Fisik 71> 130 [20 MMM = fenamgitan Pint ferldhal Furur | Natsu maban baie > Mual ftiuntah (> Riwayat Diet - Yoo Maven 2px menctontumeti tpn deweyan (ett Samar Leper} Phe tie Kamil. Fickuend $4 maronan ulama.Sarna fonuncd Foti 7 ed 3 kat ahar lelum Penal madapatran Royloian fenlane ga thu bail Hort tecalt rain (ol2e2 Tat CGq's dovd Cebutubany Prolein = LT or Cab ub 7 daw febutohan)/Riwayat Personal = Yoawitem e¢- 3 tomar 3t Jabs Diagnosis Gizi * Arapan ftelem dean teri Intervensi Gizi > Fenaling qi Malad = Oil Tee mts Srukawil Twi Ceneroi R Ne ts oh ) 2082 Vel, Ptotein 2, 45.419 —> Vash tea nt fila PS Ae Yes a an apy ae yurt om dae + Perbertan pati tha leowl J dus frerbutan (21 Sache (6r bepurrg bieladd Logis 2 Monitoring dan Evaluasi Monitoring Walwatt + Atupan + Vengyal toe Forunnst dengan Jarget Tio] dart Fehubah av = Beat belan = beret Veckaw Yereyy My sid 2 13 glug balan - ita = Ula wormal (723 5m), —P itlama t abuicn fecktan u PasienKeluarga Pasien Singaraja,. r NIP. 1981030220100112016SSA gqenermsgIye PEMERINTAH. iapurarsy BULELENG DINAS KESEHATAN greg T RY PUSKESMAS BULELENG Il may nprerciornemreneSloge BIgAoS Buteteng (91181), Teip (0362) 20009 medlgnegB Reg Sryrens’ NRM 1OL-C64R0r - OF Nama Mode Sar (M6) Kk Perempuae Tanggal Lahir: 31- 11- toles FORMULIR ASUHAN GIZI RAWAT JALAN Identitas Pasien Pendidikan | Pekerjaan | Aktivitas ‘Alamat Dokter Penginim | Diagnosa Medis ” sayin sien | ae. Fike Monti m ony Vanqutey L [Alergi Makanan ‘Assemen Gi |Antropometri - pe 75 FO - 18 * AGE - wat * 22.52 Kerle? Biokimia = Folesyol wha 299 meylde L cura Darah Rinse WO wate lamar = Guha Godan +365 °C |- Teron darmb : (20 [tov mite Riwayat Diet = Pola vaakan sx stlart (chef tidar bere her J. Host Recalt Energi. 2000 E kat Yrotem: gf ram:Riwayat Personal 7 MAE AR Jalon FMM Seek ows Konlrol Maat lerater F Udae aga atavitas olobraga Diagnosis Gizk = Kelebthaw Werat badon Iohecr fas F Pewhahen nilai wh feat gis - AsMpan ofal Yrdoe adetuod » Felebihan Atupaw barboludred Intervensi Giz = orseling ait Diet D4 fh Cisov keal memeertohant kadar gula doo. Keigctrot fotet don LOL dalam balat normal itoring dan Evaluasi > Atupan :Belum mencayer large, lelep Fadel oda Yenngteran we Falun rence pal largel BE Fudal ado fenursnan erat : . Kooy Vi = EUStL Elin Permbohan Fieik Fh Sedeh mormal eemball - Pencg leon: Peraglachuan lerFalt mabanay colar 171 Gudeh Reieos ari Tate diteuri elengem Ferubahan Prilatu - Pasien/Keluarga Pasien Bh. Mado. Guai NIP, 19810302201001 12016SER gee ee PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG: SoS Sqm DINAS KESEHATAN guaedqeep e__= PUSKESMAS BULELENG II! meedlyeug Rep SeyreneSe ned) yes (orem eMIEN Sep BIBT Jalan Pulau Sertou, Panarikan ~ Bulsleng (81151), Telp (0362) 26809 er nineaeal eons NRM Ob-eyqsou- at Nama Kevut Gant Ces) JK sRarompaan Tanggal Lahit: 1) Ware) OV FORMULIR ASUHAN GIZI RAWAT JALAN: Identitas Pasien Pendidikan | Pekenjaan | Aktivitas Dokter Penginm | Diagnosa Medis Sma pas | Seding [tnmqaaten | alt fds tenn [EIS * [Alergi Makanan “Assesmen Giz [Antropometni ~ BB +90 amt Th stay - eat + suse Eales? - par + Go emt ~ Bram vende lok mold * Youwstrot Aah: 250 me ide Kins Fisik ~ Sebw bebuh -36,5'C = Menaplawn’s enarar prrozlannyim Babi clam tut - rape Rent Riwayat Diet = Yola maton ge chart Lelen ari mengongumsi bie bee den solv asymny \- 2 Fall Femmagus Wy Juana muneprgungi atchol 2 bell Steam den yorting menogn angi an ee ° = Pods Gecal Envoy syney didayat apr devi Febatuhar Predein Yana dedagat porn dar febubrhara ee Riwayat Personal > Hlempngal riwerpt mengoniun alchol 1-2 Fel Ceminasu pO Diagnosis Gizi F Asugan Makan Patien boron adetuot clmoyan ditandoi Pola marcun Yasien Joronsy jorotur dan tudat mau menguioch Reilot Yansy fering Mendongumt alCchol: + Patten bermorle dbtfitat Jorn diandai dengan int 729 Tntervensi Gizi [itatervensiGiey cela 0124 - Menmetat ran abugem matanom feta menoyatur Rola mate fallen doncyen membertton watanen tal oti yonsslrait = Memmgtaltan Cembali untue memimum gu patil, Wer ferbrart- Gu PHL matimet 45 Anwar wakanan ; Menhandinatan Atupan atti Falori pasion elena isn wratonen Yerkenngng eee FRA pasion ang | Lcboratorsams (lens hdkeand matena Youn menapmndleaten Prien Meee, govt es wewleunte Aaloce menartantony fador ater Urch deta doval. - fengetabuan fateal : Meebentan format Lentandy matanan Simbons| fenapleluan tam Jel one breads 2003 Pasien/Keluarga Pasien Singaraja,..24 br 20V = 2 (Mey fi) NIP. 1981030220105112016Exhgpenegedgaen® PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG SAE DINAS KESEMATAN yraesieye rR puakeamas BULECENO I nendlymupBieq Snjrenstonedy qreqeionemenqen lege pige ont en Pau bende, penardnan Bung (91104), ele (0068) S089 enn ‘NRM 20} - Ceyfete- of Nama Fadler (anes AG Wem CLAD aK 2 Yetemjuans ‘Tanggal Lahit : | Januari igte FORMULIR ASUHAN GIZI RAWAT JALAN Identitas Pasien Pendidikan | Pekerjaan | Aktivius | Alamat | DokterPenginm | Diagnosa Medis Sat | SRT | Wee mpg [ae tedrigent [Geer [Alerei Makanan = ‘Assesmen Gizk [Antropometri = b= Se yg 1 58 co tae 241g [Biokimia = Feletral = 169, ig fae S Acass uiat #7, olde Sahu = 36"C Hletanan dacah + Wo! €O L Macli + 94 Rivayat Diet Fecten base wotan 2-3 Fah Sari. Yasen mengon sum 6d watanan hetvanrasi neu Yasien b4Fe MengEnGumr Hh Matanan ajaney bi Sepa aging aan tina tet, tones sehde ean oan Rasen mengtiea Sehart lary Terang Mum air Rute Opler Fecit ewe Pulady am cease + Unagi 1078. 16 Veat + prolews GE ram ancy emat fomtonn| Wenge ot|Rivayat Pomona s Wmer es Ge Ichow Jens Fetanne perempuan Diagnosis Gizi “Rsttaw \ewar bli F ferubatian pillar Gaberalerteim Yerkait ojai (Agar wrod ) LL Kusanangs [eazy lahune fentang motenan aia Intervensi Gizi = Kenselungy Giie J Menghnadari makanan yoag Mengandien pyc famany oige prq/evOe L Mempertakant en Stabas Gar ne mal 2 SMenureskan Goan urot dalam di & Meminnlatotan Fopada pasion bentang fend! BO Pati Gitar Kebutub ow Cobre Rosier. al, don ovine FPYO Menor Monitoring dan Evaluasi Aattepemets Mingenirol DO Ayav mem pertakantan sieht giz lelep wer mat Lacvimia © Momantau Fader agom ust OGar Fembaly fen lar Me mal Eling = enyeme paiameler vital sen agar delay nermal Asagen matancer * Don Lean yser men mbaliran presente se An Saipechah hermes RRESER Rip Pasien/Keluarga Pasien 4 Putu Dian Mayudi.\§ Tr.Gz Eee, Aplin, fecue ‘NIP. 1981030201001 12016BSA gequredtgiers PeMERINTaHKABUP ATEN BULELENG BoAequernsh yressleg imag SKESMAS BULELENO II ged p ree ore oh pene BIB oes Jalan Pulau Sertbu, Penarukan ~ Buieieng (01131), Telp (0362) 26809 NRM Nama JK : Tanggal Lahir: 30 Oftolar \Qey FORMULIR ASUHAN GIZI RAWAT JALAN Identitas Pasien Pendidikan | Pekenaan_[ Aktivitas ‘Alamat Dokter Penginm | Diagnosa Medis Sq | Swot LEIS | Renaraten | db Maret | ett rh [Alergi Makanan = “Assesmen Gizi [Antropometr bees to Tis om WAT + 34,42 Flt Biokimia = G05 = WwM/de *Kelett rel tolol = 245 Molde iv Fisik Suber tebouk. 368° Tekenan dach + 40 (oomeatle Se narenensartucnst ntnuman (opi manis qe Shari dergan Gulia Sain [5eles * |. Keasxen ticlat gute mendorgunsi Saayuy chan Letals Holal Sapa teoay ol? febhhan energy telat Protein 2 W577, dart Febuluban energy otalen Foden = = sia 2 34 Laban : Jeniq Tadronin = Perea . Ken divas fuler + Metablis = Dapat berjatess fekamar mandi Tolchan patiens Rosen nrecota temah dan prere pede permuracn 1 fabedar grt Culid Merose Sertmy Vapor don Pega pad Wan puna) ales fabelee Hye] Alyeten Diagnosis Gizi - Tider ferkailt Tale MeaGwmey euupan ental ee Perubahan pri lake = Kclebthan Agape Enero: prolein doo tear Adaya Kolebhan beat bacon + Actanya pagar alan Higerben ajo mtas Tntervensi Giz 1 Fengtng Gt ~Agayam enerey berlbih, Karena jeesien Auctat te Janie dalam merguransy asapan eters) /Felebihan aseyen prev, Car anoyyarnatar GAIT feria Prilara diandat clenepn tat 54. 4 Cofestor © Penurunast febuhahan 2a! a Dat tipe F dtlandat GOS agzome/Al alan Lae Jenks Force adonye yo entyak ct hier lens| lengan \ekenan Aacols 40 Noe enh ee = Asuyan Serot tedat adetudt Ferena pasion todo te: Seres a rena paren tidak braity Subow MerderSantst duel, dan Sagur diondat dongan awpan Se rot dicat moncopare Fehutan dimawa ajupan grat Fala-rat a taphart hamye tray ‘Monitoring dan Evalunsi Acuper = Belum trercapat jarcyt hebagr sade Freer sleigh ia ar ad po qudak ado Penuren an eroh badow \ ade ferubohen unvade engl « Paster tah mene lobut maken Netong 918 dag Gucdteb Joroms mengon sum Kopi n bnaen Seued Pasien/Keluarga Pasien Singaraja, °°. Aanwart 2623