CENTRO DE DESARROLLO INFANTIL “MI HOGAR DE CHOCOLATE”

Av. Gonzalo Pérez Bustamante – Sector Pueblo Unido S35-31

Acuerdo Ministerial No. 097
Teléfono 2680628-0983468934

FICHA PARA ENTREVISTA PSICOLÓGICA

FECHA DE APLICACIÓN ______________________________________________

IDENTIFICACIÓN DEL/LA ENTREVISTADO

Apellidos_________________________Nombres____________________________
Edad ____________________Lugar y fecha de nacimiento: ___________________
Dirección domiciliaria _________________________________________________
Ocupación ______________ Género___________Nivel de educación____________
Estado civil _______________________ Religión ___________________________

IDENTIFICACIÓN FAMILIAR
Nombres y Apellidos del Padre:_____________________________Edad:_______
Instrucción:___________Profesión ______________ Ocupación: _____________
Lugar de trabajo_______________________ Dirección: ____________________
Teléfono: Convencionales/celulares ____________________________________

Nombres y Apellidos de la Madre:____________________________Edad:_______

Instrucción:___________Profesión ______________ Ocupación: _____________
Lugar de trabajo_______________________ Dirección:____________________
Teléfono: Convencionales/celulares ____________________________________

ESTRUCTURA FAMILIAR
El Sujeto vive con: Padre ____ Madre____ Padres____ Hermanos _____
Otros_______
Tipo de hogar: Casados _____ Separados ______Divorciados ______Unión libre
_______
Reestructurado_____ Ausentes __________ Fallecidos _________ Otros__________
Es hijo/a de padres emigrantes; SI_______NO________
En caso de contestar si, el/la emigrante es: padre_____madre_______país en el que
se encuentra________________________

Estructura Familiar
Apellidos y Parentesco Edad Estado Instrucción Ocupación Carácter Relación
Nombres Civil con
entrevistad
o
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ESTRUCTURA SOCIO-ECONÓMICA
ECONOMÍA FAMILIAR:
Ingresos: Servicios Profesionales: Padre ____ Madre _____
Negocio: Padre ____ Madre _____
Otros ingresos _______________________

Vivienda: Casa ____ Departamento ______ Otros ____________

Propia ______Arrendada _____ Compartida ______Vivienda fiscal _______ Prestada
____ Otros _____________

Con qué Servicios Básicos cuenta:

luz______agua_____telf____internet____tvcable____auto________otros_______

ANTECEDENTES EVOLUTIVOS

EMBARAZO:
Embarazo planificado Si _____ No ______
¿Existió rechazo o descuerdo? ¿De quién (es)?
¿Hubo aceptación? ¿De quién (es)?

Duración del embarazo: A término ______ Prematuro ______ Postmaduro _____

Edad de la madre en el embarazo: _______ Bebé nacido a las ________ semanas

Estado de salud durante la gestación:

Situación de riesgo Si _____ No _____ ¿cuál?
________________________________
¿Enfermedad, estado infeccioso, o dificultades en el embarazo?___________________
Alcohol / drogas / cigarrillo durante el embarazo? _____________________________
Parto: Normal _____ Forceps _____ Inducido _____ Cesárea ______

DESARROLLO MOTOR:
Edad para: Levantar la cabeza ______________ Sentarse con ayuda
______________
Sentarse solo _________ Gateo _________ Pararse solo __________ Caminar
________

DESARROLLO LENGUAJE:
Edad para: Gorjeo(balbuceos) ___________ Primera sonrisa ___________ Primeras
Palabras _________ Frases de dos palabras _________Oraciones completas_________

CONTROL DE ESFÍNTERES
Diurno __________ Nocturno ____________
¿Presentó alguna dificultad para dejar el pañal?
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SALUD:
¿Existe alguna dificultad de Salud actualmente? Si ____ No_____

Sufre o ha sufrido:
Enfermedades Infecciosas ______ Problemas Sensoriales (Vista,oído, motor) _______
Enfermedades broncopulmonares ________ Enfermedades cardíacas __________
Enfermedades alérgicas _________ Enfermedades renales ___________
Enfermedades neurológicas o psiquiátricas ________ Otras ______________________

Antecedentes familiares:
Diabetes _________ Presión Arterial____________ Trastornos de aprendizaje ______
Epilepsia ________ Retardo mental _________ Trastornos de lenguaje __________
Alcoholismo __________ Drogadicción ____________ Depresión _____________
Enfermedades neurológicas o psiquiátricas ________ Otras ______________________

ANTECEDENTES ESCOLARES

Institución educativa donde realiza la guardería ________________ Lugar __________

Edad para ingresar __________ ¿cómo fue su adaptación?
______________________________________________________________________
¿Cómo fue su desenvolvimiento social? (amigos)
_______________________________
Causas para el cambio de institución ________________________________________

Institución educativa donde realiza la educación Básica _________________________

Año/s cursados ___________________ ¿cómo fue su adaptación?
______________________________________________________________________
¿Cómo fue su desenvolvimiento social?_______________________________________
¿Cómo fue su desenvolvimiento académico?___________________________________
¿Cómo fue su desenvolvimiento conductual? __________________________________
Causas para el cambio de institución ________________________________________

Institución educativa donde realiza la educación Básica _________________________

Año/s cursados ___________________ ¿cómo fue su adaptación?
______________________________________________________________________
¿Cómo fue su desenvolvimiento social?_______________________________________
¿Cómo fue su desenvolvimiento académico?___________________________________
¿Cómo fue su desenvolvimiento conductual? __________________________________
Causas para el cambio de institución ________________________________________

DESARROLLO AFECTIVO – SOCIAL

¿Cómo ha sido su desenvolvimiento social en los juegos? En la etapa de niñez y

adolescencia
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¿Cómo ha sido de desenvolvimiento social en relación con los adultos o personas

mayores al evaluado?
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ELABORADO POR: _________________________________