ANEXO 01

POP BCE 02
Ficha de Cadastro de Estágio HSJA

DADOS PESSOAIS

Nome:_______________________________________________________________
RG: ________________________ CPF: _______________________
Endereço:_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Telefone: ____________________________________
DADOS DA FACULDADE
Nome da Instituição de Ensino: _____________________________________________________________
Curso: _________________________________________________________________________________
Matrícula:______________________________
DADOS DO ESTÁGIO

Setor:_____________________________________ Supervisor de estágio:_________________________

Período do estágio Data de início/término:_________________________________________________

Dia da semana: _______________________________________________________
Horário: _____________________________________________________________
Carga horária total: ____________________________________________________

Declaro para os devidos fins, que assumo a responsabilidade por todos e quaisquer acidentes e/ou doenças
ocupacionais relativo a minha atividade, que por ventura ocorrer durante minha presença nos setores que estiver atuando
neste estabelecimento, visto que não possuo vínculo empregatício com a Instituição.
Declaro ainda ter recebido o MANUAL DO ESTAGIÁRIO. Por isso estou ciente quanto a responsabilidade e postura
que devo manter enquanto estiver nessa Instituição.

Itaperuna, _____ de ________________ de _____

________________________________________
Supervisor de estágio

________________________________________
Assinatura Estagiário

________________________________________
Assinatura SESMT