Анализа људске поузданости - Испитна питања (Σ70 питања)

Анализа људске поузданости - Градиво за I колоквијум (од 1. до 40. питања)

1. Историјски развој метода за проучавање људских грешака.

Према времену настанка, методе за процену људске поузданости, тј. за процену вероватноће
људске грешке, могу се поделити у три групе (три генерације метода):
 прва генерација метода (квантитативне методе) - користе се за процену вероватноће
ризика (АPJ, HEART, THERP, SLIM, PC, IDA, HCR, TESEO, HRMS, ASEP, SPAR-H),
 друга генерација метода (квалитативне методе) - заснивају се на когнитивној теорији
управљања (CREAM, ATHEANA, MERMOS, CES, CAHR) и
 трећа генерација метода (комбиноване методе) - развијена је унапређењем метода прве
и друге генерације (NARA, RARA).

Методе за процену људске поузданости прве генерације развијене су под утицајем

пробабилистичке анализе безбедности, ради интегрисане процене ризика индустријских
постројења. Стављају фокус на бихејвиорални аспект људског учинка.

Основни разлог за развој метода друге генерације је био то што већина постојећих метода
није придавала довољно пажње контексту, тј. ситуацији у којој су се људи нашли.
Наглашавају комплексни и когнитивни аспект људске поузданости.

Трећа генерација метода добијена је унапређењем већ постојећих метода уз додатак података
из индустрије - нуклеарне и железничке активности. NARA представља унапређену верзију
HEART методе, која је прилагођена за примену у области нуклеарне индустрије.

2. Појам и дефиниције људских грешака.

Људска грешка се везује за специфирани задатак, односно скуп акција које треба предузети
да би се достигао постављени циљ или стање. У извршавању тог задатка, људска грешка је
ненамерна (ненамеравана) акција која утиче на то да перформансе система буду изван
предефинисаних граница толеранције. Људска грешка се односи на погрешно извођење
захтеваног поступка.

Људска грешка се описује као било које људско деловање (или изостанак деловања), које
утиче на прекорачење нивоа прихватљивог ризика у систему.

Ризон људску грешку дефинише као неуспех активности планираних за постизање жељених
циљева, до кога је дошло без уплитања неких спољних, непредвидивих догађаја.

Према Свејну људска грешка настаје када било који процедурални корак из сета могућих
активности прекорачи одређену границу прихватљивости, при чему су прихватљиви лимити
перформанси оператера дефинисани у оквиру перформанси система у коме оператер делује.

Веома је тешко формулисати свеобухватну дефиницију људске грешке, јер је она често
резултат компликованог низа догађаја.

Према традиционалном приступу, људска грешка је узрок неуспеха у функционисању

система и узрок акцидента, док савремени приступ указује на то да људска грешка одражава
дубље проблеме који постоје у систему и резултат је системских односа између људи, алата,
задатака и радног окружења.
3. Хеуристички класификациони систем људских грешака.

Хеуристички класификациони систем поделе људских грешака је развијен кроз искуство и

експертизу многих истраживача у области људске поузданости и система. Ова подела није
заснована на теоријским приступима, већ је изведена из проучавања различитих
технолошких система, тј. из практичних анализа. Групе грешака су следеће:
 грешка пропуста/изостављања - пропуштена или неизвршена радња (неспровођење
одговарајуће одлуке),
 грешка извршења - неадекватно извршена радња (радња извршена у погрешној
секвенци, превише рано или превише касно),
 грешка погрешног извршења - погрешно изведене активности (погрешно спровођење
одлука).

На сваком кораку у процедури дефинисања и у анализи активности (задатака) код анализе

људске грешке, потребно је разматрати ове групе грешака.

4. Системски орјентисани приступ у класификацији људских грешака.

Системски приступ класификације људских грешака узима у разматрање узајамна дејства

човека и система, па су због тога важне следеће групе грешака:
 грешке у поступку одржавања система које утичу на безбедност система - латентне
грешке,
 грешке оператера које су иницирале акцидент,
 грешке у поступцима којима оператери могу зауставити акцидент или поново
успоставити почетно радно стање опреме и система - активирање система
безбедности, гашење пожара,
 грешке које могу пролонгирати или погоршати ситуацију - пропуштена, лоша
дијагноза.

5. Социо-технички приступ у класификацији људских грешака.

Организационе и социо-техничке грешке чине следећу групу грешака, које су битне за

процену људске поузданости:
 повећање тенденције за избегавање реаговања у хитним и ванредним ситуацијама,
 опадање воље за доношењем одлука,
 формулисање већег броја глобалних хипотеза,
 потешкоће у анализи експоненцијалног развоја акцидента и сл.

Врло су тешке за предвиђање, али се могу догодити у стварности. Најбољи начин за

поступање са овим грешкама на квалитативном нивоу јесте развијање добро организоване
безбедносно-управљачке структуре, уз избегавање предрасуда или шаблонског понашања.
Најбоље поступање са њима на квантитативном нивоу јесте уношење одређеног нивоа
опрезности у сваку процену дијагноза.

6. Природа и узроци људских грешака.

Људске грешке, у суштини се не разликују од било које друге манифестације људског

понашања. Ради се заправо о неадекватним поступцима. Ризон разликује:
 пропусте и прекршаје - ненамерне грешке или грешке несмотрености,
 грешке намере и
 грешке прекорачења.
Све грешке су природни производи људског понашања. То су поступци (стратегије)
оператера који могу да буду успешни, али и да доведу до неуспеха.

Грешке које прави човек резултат су његових перформанси, односно особина. Перформансе
зависе од много чинилаца, који се називају фактори обликовања учинка - PSFs. Међутим,
перформансе извршиоца значајно зависе и од притиска коме је изложен на радном месту.

Фактори обликовања учинка јесу фактори који утичу на понашање човека и доношење
одлука. Како је људска грешка једна од манифестација људског понашања, фактори
обликовања учинка сматрају се и могућим узроцима грешака. Могу да утичу како на
повећање, тако и на смањење вероватноће настанка људске грешке, у зависности од
карактеристика особе, окружења, организације на послу, сложености задатака.

7. Фактори за настајање људских грешака.

Фактори који утичу на настајање грешака - Структура карактеристичних фактора:

 Тип А - Процес (врсте технологија, технолошки нивои, процесни материјали),
 Тип Б - Особље (увежбаност, искуство, ментални модел, здравље),
 Тип Ц - Ергономија (окружење, међуљудски односи, однос „човек-машина“, опрема,
радни захтеви).

8. Кируанова теорија.

По Кируану за успешно решавање проблематике процене људске поузданости потребан је

системски приступ који се састоји од 10 методолошких корака:
1. дефиниција проблема,
2. анализа задатака,
3. анализа људске грешке,
4. представљање грешке,
5. проверавање значајности грешке (рангирање грешке),
6. квантификација грешке,
7. процена утицаја,
8. смањење грешке,
9. осигурање квалитета,
10. документовање.

9. Расмусенова теорија.

Расмусенова теорија „вештине, правила и знања“ развијена је за објашњавање грешака и

акцидената који се дешавају у сложеним делатностима контроле и управљања комплексним
системима. Овај модел перформанси и грешака је настао истраживањима тзв. „дозивања
грешака“ путем вербалних протокола. Информације до којих се на тај начин дошло
омогућиле су да се дефинишу два типа грешака:
 испади - ненамераване акције и
 грешке - неодговарајући планови или намере.

Грешке представљају менталне или физичке активности појединаца, који не успевају да

остваре намераване исходе. Дешавају се ненамерно и јављају се унутар правила и прописа
организације, док прекршаји представљају намерно непоштовање правила и прописа.

Расмусенова теорија даје користан оквир за класификацију грешака и омогућава брзо

закључивање да ли одређени податак може да буде усмерен на идентификацију људске
грешке. Ова теорија истражује поводе људских грешака, а не само очите или споља видљиве
манифестације грешке.

10. Ризонова теорија активне и латентне грешке.

Ова теорија представља проширену верзију теорије „Швајцарски сир“. Има за сврху
груписање људских грешака и класификацију међусобних утицаја система „човек-машина“ у
разноврсним технолошким системима. Овом теоријом људски допринос акцидентима може
бити окарактерисан са 2 различита типа отказа:
 активни откази - одмах се манифестују и
 латентни откази - прикривени су и остају скривени дуго време, а постају очигледни
само у комбинацији са осталим факторима и околностима, које креирају отказ и
прекид функционисања читавог система.

Активне грешке су грешке повезане са неадекватним понашањем оператера, док су

латентне грешке оне које настају у организационим структурама и које могу такође бити
повезане са манифестацијом неодговарајућег понашања или нефункционисањем хардвера и
отказима система.

Ризонов модел указује на то који су чиниоци одговорни (организациони утицаји, небезбедан

надзор, предуслови за небезбедне акције). Међутим, он не идентификује природу „рупа у
сиру“, нити детаљно објашњава типове организационих и надзорних грешака, небезбедних
активности и њихових предуслова, те због тога није могуће да се они идентификују у току
анализе акцидената или пре него што до акцидента дође.

11. Људска поузданост - поузданост оператера.

Питање поузданости људског фактора дефинисано је интернационалним стандардима, који се

односе на поузданост индустријских система.

Основни циљ стандарда IEC 300-3-8:1996 јесте повећање поузданости људског фактора у
оквиру ширег задатка за повећање поузданости и погодности одржавања индустријских
процеса и производа. Описује важност поузданости људског фактора и његов допринос у
сфери управљања. Људски фактор је присутан у свим фазама развоја система, а руководеће
структуре морају да узму у обзир све људске перформансе, а не само поузданост техничких
система.

Интернационални стандарди IEC 61508 и IEC 61511 имају значајан утицај на управљање
функционалном заштитом у процесној индустрији. У оквиру ових стандарда процена ризика
се захтева ради одређивања сигурносно-инструменталног нивоа - SIL за сваку сигурносно-
инструменталну функцију - SIF, са циљем постизања прихватљивог нивоа ризика у систему.
Оба стандарда захтевају да људски фактори и вероватноћа настанка људске грешке буду
укључени приликом примене истих. Како би се у поступак одређивања SIL-а укључио аспект
људских грешака, неопходно је идентификовати кључне задатке код којих грешка може да
учини опасан догађај вероватнијим.

Пројектовање људских интерација са SIF, са циљем минимизације утицаја људских грешака

на перформансе SIF, постаје изузетно важно на вишим нивоима интегритета заштите. Без
тога је врло вероватно да се неће постићи виши нивои интегритета заштите. Наведени
принципи могу да се употребе и за примену стандарда у другим секторима индустрије.
12. Показатељи поузданости оператера.

Основни показатељи поузданости оператера су:

 вероватноћа безотказног рада,
 коефицијент расположивости,
 вероватноћа исправке учињене грешке,
 вероватноћа правовременог извршења задатка.
Уколико нису доступни подаци на основу којих се могу одредити наведени показатељи
поузданости, може се методом експертског оцењивања утврдити комплексни показатељ
поузданости, на основу фактора који утичу на поузданост оператера.

13. Фактори поузданости оператера.

На поузданост човека утиче велики број фактора, који се могу поделити у 5 група:
1. психофизиолошле карактеристике - карактеристике чула, брзине дејства,
2. функционално стање - монотонија, замор, преоптерећење, стрес,
3. фактори материјалне средине - микроклима, осветљење, бука,
4. фактори радног места - прилагођеност радног места антропометријским и
психофизиолошким карактеристикама оператера,
5. сложеност задатка - моторни или логички задаци.
Као показатељи деловања ових фактора могу се навести:
 време реакције - показатељ психофизиолошких карактеристика,
 коефицијент функционалног стања - показатељ функционалног стања,
 ниво вредности фактора материјалне средине - показатељ фактора материјалне
средине,
 оцена радног места - показатељ квалитета радног места,
 коефицијент сложености - показатељ сложености задатка.

14. Поузданост система „човек-машина“ - континуални системи.

У континуалним системима технолошки процес се одвија континуално, а оператер прати

процес без директног учешћа у управљању. Уколико дође до изласка неког параметра ван
унапред утврђених граница, оператер је дужан да у одређеном временском интервалу
успостави нормално одвијање процеса. У континуалним системима нормално одвијање
процеса је могуће ако:
 технички део система нормално функционише,
 технички систем откаже, али оператер исправно и на време отклони настало стање,
или оператер погреши, али на време исправи своју грешку.

15. Поузданост система „човек-машина“ - мешовити системи.

У комбинованим системима технолошки процес се такође континуално одвија, док

оператер периодично обавља задатке који следе један за другим. У интервалу између
решавања задатака постоји тзв. оперативна пауза. Функционисање комбинованих система
могуће је ако је оператер у одређеном тренутку спреман да прими долазећу информацију и
ако:
 технички систем ради без отказа - оператер исправно и на време извршава своје
задатке или оператер погреши, али на време исправи грешку,
 технички систем откаже - али оператер на време „преведе“ систем у исправно стање и
исправно и на време изврши свој задатак.
16. Поузданост система „човек-машина“ - дискретни системи.

Код дискретних система карактеристичан је дискретан ток процеса и дискретан рад

оператера, са тим што се време рада и време паузе процеса и оператера поклапају. Дискретни
систем исправно функционише ако је:
 технички систем у тренутку доласка информације у исправном стању и у току
извршења задатка ради без отказа, а оператер исправно и на време изврши свој
задатак,
 технички систем неспреман за пријем информације или у току извршења задатка
откаже, али га оператер „преведе“ у исправно стање и исправно и на време изврши
свој задатак,
 технички систем ради без отказа, оператер погреши али на време исправи своју
грешку.

17. Основне фазе у процени људске поузданости. Препознавање људске грешке -

дефинисање проблема.

Основне фазе у процени људске поузданости су следеће (4 фазе):

1. препознавање људске грешке,
2. представљање људске грешке,
3. квантификација људске грешке и
4. ублажавање људске грешке.

Дефинисање проблема истраживања је први и основни корак у анализи људске грешке.

Може да се спроведе на два начина, зависно од тога да ли је то самостални проблем или
интегрални део већег система који се анализира. Сваки проблем људске грешке треба
дефинисати у контексту система и због тога је неопходно анализу синхронизовати са
аналитичарима система и оперативним и управљачким персоналом.

Анализа проблема омогућава дефинисање пројекта и опсега услова и сценарија који морају
бити размотрени пре формирања генералне безбедносне процене. Потребно је дефинисати
циљеве система и критеријуме за процену њихове реализације, а за то су неопходне
адекватне акције истраживача.

18. Анализа задатака - циљ и форме. Основне методе прикупљања информација.

Анализа задатка - ТА основна је анализа за детаљно описивање активности оператера код

којих је могуће препознати грешку. Предмет анализе задатка је да предвиди комплетан и
комбинован опис задатка који изводи оператер, а који је намењен остваривању циљева
система. Постоје многе форме анализе задатка:
 анализа секвенци задатка - оцењује акције оператера као дешавање у хронолошком
реду,
 хијерархијска анализа задатка HTA - разматра задатке са аспекта хијерархије циљева,
 табеларни облик анализе задатка - усредсређује се на сазнавање аспеката доношења
одлуке као функције расположивих информација, оператерових знања, искуства и
уверења о ситуацији,
 накнадна анализа - корисна за анализу оперативног дијагностичког сценарија
(ванредне ситуације).
Основне методе прикупљања информација за анализу задатака су: опажање, структурни и
неструктурни интервјуи са оператерима, надгледање, управљање и израда процедуре, преглед
докумената система (нацрти постројења, блок дијаграми процеса, шеме и сл.).
19. Анализа рада. Примена анализе рада на различите моделе система.

Анализа рада - WA је метода која има широку примену у анализи људских активности. Бави
се представљањем информација које треба употребити или у креирању новог система „човек-
машина“ или у процени већ постојећег система. То се постиже системском анализом
задатака, које оператер треба да обави. Код креирања новог система, да би се оценили будући
радни захтеви, треба испитати већ постојеће радне задатке оператера. Начин на који се
изводи анализа рада у области креирања система зависи од тога колико верно функције новог
система подржавају оне у већ постојећем систему и од степена њихове доступности за
испитивање.

Примена анализе рада на различите

моделе система

Процес анализе рада се може представити кроз 3 активности:

 прикупљање података - прикупљање и документовање различитих извора
информација о систему који се испитује,
 прављење документа описа рада - од радних података, уз помоћ процеса синтезе рада,
 финални ступањ анализе - информације које су потребне аналитичару су обезбеђене
из описа рада.

20. Анализа људских грешака. Примена класификационих система људских грешака.

Анализа људске грешке разматра људски удео у настанку неке опасности и ризика. Односи
се на идентификацију људске грешке и на прелиминарну идентификацију мера за редукцију
грешака. Представља најзначајнији део у процени, јер ако је значајна грешка изостављена,
она неће бити разматрана и резултати могу озбиљно потценити ефекат људске грешке на
посматрани систем.

Класификациони систем људских грешака пружа следеће предности:

 истраживачу нуди структуру за идентификацију грешака и за класификацију догађаја,
 нуди поуздана и репутабилна средства за приказивање идентификованих људских
грешака,
 чини процену транспарентнијом, јер дефинише основне разлоге и узроке грешака,
 нуди средства којима подаци о људским грешкама могу бити прикупљани,
упоређивани са идентификованим људским грешкама и квантификовани,
 појачава и гарантује опсежност процеса идентификације грешака.
Класификациони систем има и своје недостатке:
 важне грешке могу бити изостављене из анализе уколико класификациони систем није
комплетан,
 неодговарајућа и нетачна квантификација људске грешке, уколико је класификација
нетачна или површна.

Класификациони системи људских грешака се користе на 3 начина:

 за анализу акцидената,
 за идентификацију људских грешака,
 за квантификацију људских грешака.

Класификација људских грешака пружа ослонац при идентификацији људских грешака, то

је њена инфраструктура. Када се одвија процедура идентификације људских грешака,
користи се и систем класификације.

21. Идентификација људских грешака.

Фаза идентификације људских грешака најкритичнија је фаза у процесу процене људске

поузданости, јер ако су грешке пропуштене у овој фази, оне неће бити квантификоване или
смањене, него ће остати као скривене, латентне грешке у самој процени.

Развој метода за идентификацију људске грешке је значајан, јер добро урађена

идентификација је добра основа за квантификацију људске грешке. Постоји више метода које
имају широку примену у анализи људских грешака. Оне се заснивају на психолошко-
ергономским принципима при идентификацији грешке. Неке од њих су: SHЕRPA, GEMS,
PHECA, HAZOP. Међутим, приликом употребе било које методе за идентификацију људске
грешке, пажња се мора усредсредити на:
 идентификацију типа спољашње грешке,
 идентификацију механизма грешке,
 идентификацију фактора обликовања учинка - PSFs (фактори који утичу на
перформансе оператера).

За идентификацију људске грешке користе се подаци чији је извор анализа људске грешке.

22. Студија операбилности и опасности проузрокованих људском грешком - Human

HAZOP.

Студија операбилности и опасности проузрокованих људском грешком - Human HAZOP се

примењује у свим стадијумима животног циклуса система, али могућност примене у раним
фазама развоја пројекта представља једну од најзначајнијих предности које пружа ова метода
за систематичну идентификацију људских грешака, јер се управо тада утицај људског
фактора може разматрати на најекономичнији начин.

Највећи допринос примене Human HAZOP лежи у чињеници да сазнање, добијено у току
структуиране и систематске идентификације потенцијалних проблема у вези са поузданошћу
људског фактора, пружа велику помоћ при пројектовању одговарајућих корективних мера, тј.
мера за превенцију грешака. Као резултат анализе људских грешака применом Human
HAZOP добија се листа корективних мера, које треба применити на претходно
идентификована радна места, у циљу повећања нивоа квалитета радне средине и
оптимизације времена потребног за извршење радних активности оператера.
23. Процедурални кораци методе Human HAZOP.
Процедура спровођења Human HAZOP састоји се од 8 основних корака:
1. састављање HAZOP типа,
2. хијерархијска анализа задатака - НТА,
3. спровођење анализе,
4. опис људске грешке,
5. анализа последица,
6. анализа узрока,
7. анализа исправке,
8. корективне мере (мере за побољшање).

24. Предности и ограничења методе Human HAZOP.

Предности Human HAZOP:

 омогућава идентификацију људских фактора и могућих грешака у систему,
 дозвољава експлицитно разматрање узрока и последица људске грешке,
 тимски рад експерата омогућава добијање свеобухватне и веома исцрпне анализе,
 једноставна је за примену и лако се учи,
 водеће речи су генерализоване тако да се односе на широк спектар система, процеса и
процедура,
 документује процес, тако да је анализа увек проверљива (подложна контроли).
Ограничења Human HAZOP:
 детаљна анализа може бити веома дуготрајна и напорна,
 може да се фокусира на проналажење детаљних решења, уместо на основне
претпоставке,
 ствара огромну количину информација које се морају забележити и анализирати,
 неслагање у оквиру HAZOP тима могу да представљају проблем у спровођењу
анализе,
 ако тим нема довољно знања и искуства или ако систем није свеобухватно сагледан,
неки ризици или опасности не могу бити идентификовани.

25. Системско предвиђање и редукција људске грешке - SHERPA.

Метода системско предвиђање и редукција људске грешке SHERPA првенствено је

дизајнирана за идентификацију грешака у производним индустријама, а касније је
проширена употреба приликом дизајнирања и рада аутомата. SHERPA омогућава анализу
задатака и структурно презентовање потенцијалних грешака. Заснива се на класификацији
људских грешака, при чему се тачно одређује и психолошки механизам који је узроковао
грешку. Најпоузданија је техника за идентификацију људске грешке.

26. Процедурални кораци методе SHERPA.

Процедура спровођења SHERPA састоји се од 8 основних корака:
1. хијерархијска анализа задатака - НТА,
2. класификација задатака,
3. идентификација људске грешке,
4. анализа последица,
5. анализа исправке,
6. процена вероватноће грешке,
7. анализа последица (критичности),
8. корективне мере (стратегија решења).
27. Предности и ограничења методе SHERPA.

Уочене су бројне предности које пружа SHERPA метода:

 лака је за спровођење, систематична, исцрпна и има примену у свим гранама
индуструје,
 класификација грешака помаже аналитичару при идентификацији грешака,
 поред идентификације и процене вероватноће грешке, даје и стратегије смањења
грешака,
 значајно штеди време у односу на класично испитивање.

Метода SHERPA међутим поседује и одређена ограничења:

 детаљна анализа може бити веома дуготрајна, напорна и скупа,
 уколико НТА није доступна, потребно је уложити више рада за спровођење SHERPA,
 не пружа анализу когнитивних грешака,
 ствара огромну количину информација које се морају забележити и анализирати,
 поузданост и валидност методе зависи од стручности аналитичара и сложености
процеса који се испитује.

28. Извори информација о људским грешкама. Квантификатори за оцењивање метода

за процену људске поузданости.

За квантификацију људских грешака полазне и неопходне информације се могу прикупити

из следећих извора:
 анализе стручне активности у циљу предвиђања евентуалних акцидената (углавном
квантитативна процена ризика),
 консултовања или сарадње са запосленима или њиховим представницима,
 документације и извештаја стручних или специјалистичких удружења о бзнр,
 смерница разних домаћих служби и института и надлежних органа о бзнр,
 података о повредама (укључујући и податке о опасним ситуацијама),
 упутстава за рад на радном месту, правилника и сл. у писаној форми,
 научне и техничке литературе,
 норми дефинисаних од стране надлежних националних или европских институција и
 прописа у области бзнр.

Оцењивање метода за процену људских грешака заснивало се на оцењивању следећих

квантификатора:
 тачности,
 валидности,
 употребљивости,
 ефективности коришћења изворних података,
 прихватљивости,
 развијености.

29. Експертско оцењивање. Коефицијент конкордације. Методе за уобличавање

експертских мишљења.

Експертско оцењивање се примењује онда када је оцењивање објеката или њихових

карактеристика немогуће реализовати објективним мерењем, као и у условима неизвесности,
када се не располаже потребним полазним информацијама. Може бити индивидуално или
групно. У задацима процене ризика примењује се групно експертско оцењивање. Експерти
најпре дефинишу приоритетне опасности, а затим одређују фреквенцију реализације
ризичних догађаја, као и највероватнију меру губитака изазваних њиховом реализацијом.
Пре обраде резултата експертског оцењивања неопходно је испитати сагласност мишљења
експерата. Због тога се врши рангирање оцена експерата, посебно за фреквенције догађаја, а
посебно за губитке. Рангирање које не садржи исте рангове назива се строго рангирање, у
супротном ради се о слободном рангирању. Код слободног рангирања користе се
стандардизовани рангови. Они се одређују као аритметичка средина редних бројева
елемената у рангираном низу који имају исти ранг.

Помоћу коефицијента конкордације одређује се сагласност мишљења експерата.

Коефицијент конкордације за строго рангирање се одређује према изразу:

S
W= n - број ризичних догађаја
Sm
m - број експерата
rij - ранг који је експерт доделио ризичном догађају
( )
n m 2
m ( n+ 1 )
S= ∑ ∑ rij−
j= 1 i= 1 2

2 2
m n ( n −1 )
Sm =
12

Коефицијент конкордације за слободно рангирање одређује се према изразу:

S lk - број једнаких рангова у групи у рангирању

Wsl = експерта
S'm
Lk - број група једнаких рангова у рангирању
експерта
n - број ризичних догађаја
m - број експерата

Вредности коефицијента конкордације крећу се у границама од 0 до 1. Вредност W = 1

указује на потпуну сагласност експерата, а вредност W = 0 на њихову потпуну несагласност.
Вредности коефицијента конкордације веће од 0,5 потврђују сагласност мишљења експерата.

Методе које се користе за процену људске грешке засноване на експертском мишљењу:

 метода процене апсолутне вероватноће - АРЈ,
 метода парног поређења - РС,
 метода процене и редукције људске грешке - HEART,
 метода за предвиђање нивоа људске грешке - THERP,
 метода индекса вероватноће успеха - SLIM,
 приступ дијаграма утицаја - IDA,
 методе поузданости људске когнитивности - HCR,
 емпиријска техника за процену грешке оператера - TESEO.

30. Когнитивни процеси и комплексни системи. Елементи комплексних система.

Комплексни систем се дефинише као систем који подржава динамички процес у који су
значајно укључени хардвер, софтвер и људски фактор, међусобно повезани на више
различитих начина. Комплексни системи се пројектују за безбедан рад, како у нормалним
тако и у условима различитих поремећаја.
Један комплексни систем састоји се од 3 основна елемента:
 физичка платформа - хардвер, софтвер, интерфејс људи и система,
 особље - обука,
 оперативни услови - оквир унутар којег делују физичка платформа и особље.

31. Суштинска улога валидације комплексних система. Валидност пројекта.

Суштинска улога валидације је да да оцену перформансе система, да би се утврдило може

ли систем да задовољи оперативне и безбедносне захтеве, онда када се изврши интеграција
свих подсистема (хадрвер, софтвер и људи). Често се користе 2 основна приступа валидацији
сложених система:
 валидација на нивоу подсистема и
 демонстрација интегрисаног система.

Циљ валидације комплексног система је пружање доказа да систем подржава особље на

адекватан начин (у смислу безбедног руковања), како у нормалним, тако и у условима
поремећаја. Комплексни систем остаје унутар прихватљивих граница перформанси.

У стварности пројекат никада не може бити оцењен у смислу валидности, односно није
могуће логички доказати да ће систем да се понаша на прихватљив начин у свим стварним
оперативним ситуацијама. Резултат валидације је поставка да кроз разумљиву валидациону
оцену можемо да утврдимо да систем није невалидан.

32. Концепт „репрезентативност система“ и „перформансе система“.

Валидност репрезентативности система односи се на степен у коме валидациони тестови

укључују оне аспекте интегрисаног система, који су важни за функционисање стварног
система. Она је базирана на репрезентативности тест модела, особља и оперативних услова.
Валидација је успешна у оној мери у којој обезбеђује да важни аспекти комплексног система
у највећој мери буду верно представљени, а у валидациони процес укључени су и важни
фактори потенцијалне варијабилности перформансе система.

Валидност репрезентативности перформансе односи се на степен у којем показатељи

перформансе на адекватан начин репрезентују карактеристике перформансе које су важне за
продуктивност и безбедност. Три аспекта валидности репрезентативности перформансе су:
 избор показатеља који ће представљати перформансу,
 вредност тих показатеља и
 дефиниција критеријума.

33. Концепт „дизајн теста“ и „статистичког закључивања“.

Валидност дизајна теста се односи на она разматрања која су укључена у тренутно вођење
валидационих тестова. Начин на који се руководи тестовима може да поткопа логичку везу
између комплексног система и посматране перформансе. Важни аспекти дизајнирања теста
укључују тим за валидацију, повезивање особља и сценарија, тест процедуре, обуку
руководилаца тестом и обуку учесника.
Валидност статистичког закључивања се односи на везу између података који се односе
на перформансу и успостављених критеријума перформансе. Валидност статистичког
закључивања може бити доведена у питање онда када валидациони тим прихвати границе
перформансе које су сувише уске. Граница перформансе представља разлику између
посматране перформансе и критеријума.
34. Базе података о људским грешкама. Технички проблеми при генерисању података о
НЕР.

Сусрећемо се са следећим базама података о људским грешкама:

 CORE-DATA - садржи податке и изворе за процену НЕР,
 HERA - садржи податке о утицају људских грешака на перформансе у нуклеарним
електранама,
 HPES - садржи податке о људским грешкама у индустрији нуклеарне енергије,
 HFIS - обухвата податке о људским перформансама,
 CAHR - садржи податке о вероватноћама људских грешака,
 SACADA - садржи податке о грешкама, времену одзива, ефектима и вероватноћама
грешака,
 OPERA - садржи податке о времену извођења операција, узроцима грешака и
неодговарајућим понашањима оператера.

У поступцима формирања базе података о људским грешкама разликујемо 4 фазе:

 сакупљање „сирових“ необрађених података,
 груписање података,
 памћење података,
 анализа података.

Постоје 3 потенцијална извора за сакупљање података који су значајни за генерисање НЕР:

 оперативно искуство,
 експериметална истраживања,
 симулациона истраживања.

У вези са генерисањем података о вероватноћи људске грешке постоје 3 главна техничка

проблема:
 специфичност технолошких система,
 корисност података који су значајни за редукцију грешака,
 мали број квантитативних података и зависност од утицаја спољашње грешке.

35. Модели обраде информација и фактори обликовања учинка - PSF. Спољашњи,

унутрашњи и типични PSF.
Фактори обликовања учинка имају велики утицај на перформансе извршиоца. То су они
фактори који утичу на понашање човека и доношење одлука. Сматрају се узроцима грешака.
Могу да утичу како на повећање, тако и на смањење вероватноће људске грешке, а у
зависности од индивидуалних карактеристика личности, окружења, организације на послу,
сложености задатака и сл.
Спољашњи PSF обухватају:
 организационе предуслове - организација система и динамика процеса,
 техничке предуслове - антропометријски фактори, средина, врста задатка.
Унутрашњи PSF обухватају:
 капацитет перформанси - везан за индивидуалне факторе, као што су физиолошки и
психолошки капацитет,
 психолошку спремност - унутрашња и спољашња мотивација.
Типични PSF који се користе у анализи људских грешака су: оптерећеност временом или
ниво стреса, квалитет информације, врста или квалитет поступка, последице видљиве оком
оператера, ниво сложености задатка, искуство оператера, тимски рад и сл.
36. Механизми грешака (спољашњи механизми грешке - ЕЕМ и психолошки механизми
грешке - РЕМ).

Све људске грешке могу бити категорисане у спољашне механизме грешке - ЕЕМ, који
обухватају ниво описа који се користи у оцењивању вероватноће безбедности (грешке у
детекцији сигнала, недовољно сакупљање података, некомплетна интерпретација, грешке у
дефиницији циљева или задатака, неизвршена контрола).

Модел психолошке грешке или механизам психолошке грешке - РЕМ, дефинише у

психолошком или ергономском смислу како се грешка заиста десила (недостатак
концентрације, преоптерећење, стереотипна фиксација, грешка у разликовању сигнала).

37. Модели за планирање стратегије и превенције људских грешака.

Да би се правилно организовала и спроводила редукција људских грешака, неопходно је

планирање стратегије њихове превенције. Планирање стратегије превенције људских
грешака изводи се из структуре PSF који изазивају људску грешку, тако да она има велике
ефекте на побољшање PSF.

Пример стратегије превенције

људске грешке издвојених PSF

Општи модел за
планирање стратегије
превенције људских
грешака, која укључује
или не укључује PSF,
заснива се на анализи
животног циклуса
система LCA

Основ за адекватно управљање људским грешкама је правилно идентификовање PSF, који

ако су добро контролисани унапређују квалитет људског деловања и редукују грешке на
прихватљив ниво. Познати Демингов PDCA циклус (планирај - уради - провери - поступи)
искоришћен је за формирање модела система менаџмента људском грешком.
38. Представљање људских грешака.

Формалне методе које се користе за приказивање комплексних задатака и низа грешака које
се могу јавити у неком систему јесу анализа стабла отказа (грешака) и анализа стабла
догађаја.

Анализа стабла отказа - FTA је графоаналитичка метода која даје систематски опис могућих
случајева у систему, чији је резултат нежељени догађај (отказ). Нежељени догађаји од којих
се полази у анализи стабла отказа откривени су индуктивном анализом. Анализа стабла
отказа може се спровести од стране једног аналитичара или уз тимски рад. Време и трошкови
FTA су уско повезани са комплексношћу система и зависе од дубине анализе.

Анализа стабла догађаја - ЕТА јесте метода за процену потенцијалних неповољних исхода,
изазваних конкретним отказом опреме, система или људском грешком, који се у овом случају
називају „иницијални догађај“. То је аналитичка техника за истраживање безбедности
система, примењива на физичке системе са или без оператера и на менаџмент системе као
подршка одлучивању. Резултати овакве анализе јесу низови догађаја, односно хронолошки
распоређене групе отказа и грешака које доприносе хаварији, несрећи или катастрофи.
Резултати описују могући исход кроз низове догађаја који следе након иницијалног догађаја.
Време и трошкови за анализу стабла догађаја зависе од броја и комплексности иницијалних
догађаја и заштитних функција укључених у анализу.

39. Провера значајности људских грешака.

Провера значајности грешке је веома корисна анализа, јер приликом идентификације

грешака може доћи до тога да неке грешке у систему буду игнорисане, тј. искључене из
разматрања, а оне свакако могу бити значајне за настанак акцидента. За проверавање
значајности грешке користе се 3 методе које се односе на проверавање логичких структурних
људских грешака:
 Прва метода проверава оне људске грешке које могу утицати на циљеве система, само
ако се јављају у конјукцији са екстремном грешком хардвера или са неким догађајем
из окружења.
 Друга метода укључује додељивање вероватноће свакој грешци и испитивање ефекта
разлике грешака на циљеве система.
 Трећа метода означава широк спектар могућности грешака, базираних на
категоризацији. Ова метода функционише као и претходна, са тим што је приказана и
аналитички.
Генерално правило које важи за било коју методу проверавања на било ком нивоу анализе је
да ако постоји било каква сумња у значај одређене грешке, такву људску грешку ипак треба
уврстити у анализу.
40. Процена утицаја људских грешака.

Када се вероватноћа људске грешке квантификује, неопходно је проверити да ли је ризик

проучаваног система на прихватљивом нивоу, како би се утврдило да ли је побољшање
система неопходно. Ако је побољшање система неопходно, онда се приступа анализи да ли је
људска грешка највише допринела неадекватном функционисању система. Ово укључује
извођење анализе важности сваког догађаја у стаблу отказа, да би се квантитативно одредило
који догађаји највише утичу на фреквенцију грешке.

Ако људска грешка не утиче значајно на предвиђену фреквенцију догађаја, онда ће на

смањење ризика система најбоље утицати побољшање хардвера или софтвера. Ако људска
грешка доминира, потребно је истражити механизме за редукцију људске грешке.

Ако људска грешка не може да се смањи на одговарајући начин, онда је потребна значајна
реорганизација система. Најчешће, ефективна комбинација људских и хардверских
модификација може да доведе до прихватљивог нивоа ризика на нивоу целог система.
Анализа људске поузданости - Градиво за II колоквијум (од 41. до 70. питања)

41. Процедурални кораци методе Процена апсолутне вероватноће - APJ.

Процедура за АРЈ се састоји од (Σ 7 корака):

1. Избор експерата,
2. Дефинисање задатака,
3. Формирање алата за процењивање,
4. Процењивање (индивидуална процена или процена групе експерата),
5. Процена валидности индивидуалних процена,
6. Статистичка обрада индивидуалних процена,
7. Оцењивање граница неизвесности.

42. Провера валидности индивидуалних процена.

Провера валидности индивидуалних процена базира се на коришћењу технике Анализе

варијанси (ANOVA) и обухвата (Σ 13 корака):
1. израчунавање збира колона (n),
2. израчунавање збира редова (m),
3. израчунавање укупног збира (T),
4. израчунавање трајне исправке (C),
5. израчунавање збира квадрата (x2),
6. израчунавање коначног збира квадрата резултата рада (TSS),
7. израчунавање збира квадрата колона (t2),
8. израчунавање збира квадрата редова (r2),
9. израчунавање збира квадрата остатака (OS),
10. одређивање степена слободе ( df ),
11. процена варијација,
12. израчунавање F количника,
13. одређивање коефицијента корелације (K).

43. Формирање алата за процењивање.

Формирање алата за процењивање служи као помоћ експертима да адекватно изразе свој
осећај за нивое вероватноћа у својим проценама. Полазиште је формирање скале за
процењивање, која треба да буде довољно детаљна. Ако скале за процењивање нису познате
за конкретне делатности, онда је интервал од 10 0 до 10-6 сасвим довољан за рангирање
вероватноће људске грешке. Такође, неопходно је формирати релевантну базу података и
разноврсне приручнике са одговорима на уобичајене дилеме и са проценом вероватноће
грешака за одређене врсте послова. Процењивање се врши на основу већ анализираних
метода од појединачних до групних. Индивидуалне НЕР процене треба користити само када
постоји разуман степен слагања међу експертима. Све процене експерата треба да буду
табеларно приказане и да се преведу у своје логаритамске еквиваленте, који такође треба да
буду табеларно приказани.

44. Предности и ограничења АРЈ методе - Процена апсолутне вероватноће.

Предности АРЈ се односе на следеће карактеристике:

 релативно једноставна метода за примену,
 дозвољава онолико времена за дискусију колико експерти сматрају да је неопходно,
 записници о дискусијама сами по себи представљају значајне документе, јер дискусије
често обухватају и анализе о начинима редукције грешака.
Ограничења АРЈ:
 сви облици АРЈ (групни или индивидуални) имају тенденцију ка извесним
одступањима услед нарушене објективности експерата,
 могућност настанка сукоба у групи у којој једна особа користи доминирајући приступ,
иако није најауторитативнији експерт у групи,
 претерано самопоуздање експерата,
 утицаји медијских извештаја,
 прерано опредељење експерата без озбиљније диксусије,
 лична мотивација, односно лични интерес у процењивању (појединац или група).

45. Процедурални кораци Методе индекса вероватноће успеха - SLIM.

SLIM се изводи применом следећих корака (Σ 10 корака):

1. Избор експерата,
2. Дефинисање сценарија,
3. Извођење PSF (PSF - Фактор обликовања учинка) ,
4. Процена задатака на PSF скали,
5. Утврђивање идеалне вредности,
6. Провера независности,
7. Поступак мерења,
8. Израчунавање SLI (SLI - Индекс вероватноће успеха),
9. Претварање SLI у HEP (НЕР - Вероватноћа људске грешке),
10. Процена граница неизвесности.

46. Извођење PSF, процена задатака и проналажење идеалне тачке.

Извођење PSF се односи на извођење главних или типичних, а не свих PSF (може их бити
око 100). SLIM захтева неопходан број PSF, углавном од 4 до 7 у зависности од сценарија.
Типични PSF су: оптерећеност временом или јачина стреса, квалитет информације или места
заједничког деловања, врста или квалитет поступака, последице видљиве оком оператера,
ниво сложености задатка, значај потребног тимског рада, адекватно вежбање или адекватна
способност.

Процена задатака на PSF скали подразумева процењивање сваког PSF за сваки задатак на
скали од 1 до 9. Пожељно је размотрити по један PSF за сваки задатак у исто време, јер то
помаже групи експерата да донесе одговарајући суд о начину на који се процењивање
одређеног PSF мења према сваком следећем задатку. Понекад експерти процену врше
логаритамски или експоненцијално, тако да се свако следеће процењивање може извршити за
задатак у коме је квалитет поступка приказан као PSF (нпр. 9.0 - готово савршено урађени
задаци, 1.0 - не постоје поступци).

Утврђивање идеалне вредности PSF подразумева да она увек буде на једном крају скале
(обично 1 или 9). У неким случајевима идеална вредност може да се налази између два
екстрема на скали. Средња вредност (нпр. 6) може бити изабрана од стране експерата да
представља идеалну вредност PSF.

47. Поступак мерења, израчунавање SLI, претварање SLI у НЕР.

Поступак мерења, односно извођење нормализованих вредности заснива се на томе да

експерти хијерархијски распоређују PSF и да се рангирање врши према важности. Након тога
се изводи поступак нормализације PSF дељењем сваке вредности PSF збиром PSF вредности.
Израчунавање SLI врши се применом следећег израза:
SLIj = SUM (Rij • Wi) за i=1, ..., i=x,

где је:
SLIj - индекс вероватноће успеха за задатак ј,
Wi - нормализоване вредности за дати PSF,
Rij - процена PSF на скали за дати задатак ј и
x - број PSF који се анализирају.

Претварање SLI у НЕР врши се применом следећег израза: log (HEP) = a(SLI) + b. a и b су
коефицијенти који могу бити изведени процесом симултаног изједначавања, све док се не
процењују бар две вероватноће мерења. У пракси ови подаци су углавном недоступни, али
томе могу да послуже стучна процењивања урађена у АРЈ.

48. Предности и ограничења SLI методе - Индекс вероватноће успеха.

Предности коришћења SLI методе су:

 веома је прихватљива, унапређена (компјутеризована), добро развијена и широко
примењивана,
 омогућује процену типа cost-benefit (трошкови-зарада користи),
 ниво прецизности је неодређен, али теоријска валидност методе је на високом нивоу,
 флексибилна метода, не захтева детаљно рашчланивање задатака и омогућава рад са
широким спектром врста људских грешака.

Недостаци SLI методе су:

 захтева малу групу експерата, али као и код сваке групе може се јавити проблем
састава и окупљања експерата,
 захтева велика новчана средства, јер уколико се често изводи повећава се база
података,
 непостојање процедура по којима се могу мерити изведене SLI користећи SLIM,
 избор PSF је углавном произвољан, индекси вероватноћа успеха PSF су углавном
општи у поређењу са много уже оријентисаним и можда кориснијим PSF, који се могу
пронаћи у техници као што је HEART.

49. Процедурални кораци методе Процена и редукција људске грешке - HEART.

Процедурални кораци су следећи (Σ 6 корака):

1. Идентификација људске грешке,
2. Квантификација задатака (Студије о процени грешака),
3. Идентификација услова за настанак грешке (Студије о процени грешака),
4. Експертска процена утицаја,
5. Редукција грешке,
6. Документација.

50. Услови за настанак грешке (идентификација услова за настанак грешке).

Услови за настанак грешке (EPCs) веома су битни за одређивање HEP, јер они негативно
утичу на људске карактеристике. Коришћење малог броја EPC производи прецизније
резултате. Уколико се користи превише EPC, номиналне НЕР ће веома брзо порасти, чак и
уколико су коришћење ниже опште категорије. Стога је важно да само они ЕРС који су
очигледно присутни у сценарију експерт може да користи, како би се избегла песимистична
процена. Веома је важно да се избегну они ЕРС који се већ сматрају општим категоријама.
51. Квантификација задатака. Експертска процена утицаја.

Квантификација задатака има битан утицај на извођење НЕР (вероватноћа људске

грешке), јер услови за настанак грешака у основи повећавају номиналну вредност НЕР, када
се постави општа категорија која означава границу изнад које се људска поузданост не
повећава. Међутим, експерти у пракси се не слажу увек око избора опште категорије, зато
што су описи различитих категорија по природи општи. Тако на пример оно што један
експерт сматра сложеним задатком, за другог је то враћање система у првобитно стање, и
разлика у номиналној НЕР је сложена. Такође, уколико експерт сматра да задатак може да се
смести у две категорије, онда нижа категорија (она која представља најпоузданије деловање)
треба да буде изабрана, јер повећава прецизност методе и смањује песимистичке резултате.
Одређивање номиналне људске непоузданости - NHU се врши на основу класификације
типова задатака.

Експертска процена утицаја - Процена размера утицаја - POA најтежи је део за експерта,
јер је избор општих категорија ЕРС (Услови за настанак грешке) веома сложен процес. За
сваки ЕРС врши се експертска процена вероватноће на скали од 0 до 1. Избор ЕРС који имају
релативно мали утицај на сценарио, противан је основној филозофији HEART и имаће заиста
мали утицај на укупну вероватноћу. Употреба великих РОА мора се пажљиво разматрати, јер
у већини примера таква употреба означава веома лош систем или задатак. Сценарије са
великим бројем ЕРС експерти нерадо користе, јер они стварају конфузне и лоше резултате.

Када се изврши експертска процена утицаја (ЕР) на скали од 0 до 1, онда се одређује процена
укупног HEART ефекта (Е) на следећи начин: Е = ((МЕ–1)• ЕР)+1, где је:
МЕ - максимално предвиђени номинални износ у односу на непоузданост,
ЕР - експертска процена утицаја ЕРС за анализирани случај (процењена РОА).

На основу класификације задатка и процењеног укупног ефекта за сваки ЕРС одређује се

укупна вероватноћа људских грешака (НЕР): НЕР = NHU • Е1 • Е2 • ... , где је:
NHU - Номинална људска непоузданост за тип задатка,
Е1, Е2, ... - процењени укупни HEART ефекат за сваки ЕРС.

52. Предности и ограничења HEART методе - Процена и редукција људске грешке.

Предности HEART:
 изузетна свестраност примене,
 захтева скромна материјална средства,
 концентрише се на оне факторе који имају значај (утицај),
 обезбеђује брза и једноставна израчунавања вероватноће грешке,
 кориснику даје предлоге за редукцију грешака.

Недостаци HEART:
 избор ЕРС се базира на литературним подацима о људским карактеристикама,
 различит начин употребе ЕРС од стране различитих експерата,
 неки ЕРС могу да се преплићу, а таква преплитања се не могу јасно приказати,
 практично изведене НЕР и типичан број PSF, EPC (и њихових POA), које експерт
укључује у сценарио сматрајући их битним, веома су осетљиве.
53. Процедурални кораци Методе за предвиђање нивоа људске грешке - THERP.

Следећи процедурални кораци дају практично упутство за примену методе (Σ9 корака):
1. Упознавање,
2. Квалитативна процена (анализа задатака),
3. Квантитативна процена,
4. Одређивање номиналних НЕР (Вероватноћа људске грешке),
5. Формирање базе података,
6. Избор PSF,
7. Процена зависности,
8. Процена НЕР,
9. Представљање резултата (израда стабла догађаја).

54. Основни изрази зависности између људских грешака.

Вредности вероватноћа људских грешака треба прилагодити моделу зависности, ако постоје
односи зависности међу грешкама. Једна НЕР која се уско зависна од друге може бити
модификована за вредности 0.5, без обзира на њену почетну вредност. Ако нема зависности
међу грешкама, онда је потребно евидентирати нула зависност - ZD. Међутим, зависност
међу грешкама може бити и мала - LD, средња - MD, велика - HD или веома велика - CD.

Зависности између грешака могу се одредити на основу следећих израза:

1+19N 1+6N 1 +N
ZD =N LD= MD= HD= CD=1. 0 ,
20 7 2
где је N - Независна вредност анализиране грешке или задатка.

55. PSF стреса и унутрашњи PSF (Фактор обликовања учинка).

PSF стреса - Психолошки изазивачи стреса: PSF који директно узрокују ментални стрес
(изненадност почетка, трајање стреса, брзина задатака, оптерећење, изузетно висок ризик).

PSF стреса - Психолошки изазивачи стреса: PSF који директно узрокују физички стрес
(трајање стреса, глад или жеђ, екстремне температуре, недостатак кисеоника, вибрација).

Унутрашњи PSF - Фактори организма: карактеристике људи које настају као резултат
унутрашњих и спољашњих утицаја (претходна обука или искуство, мотивација и ставови,
емоционално стање, физичка спремност, ставови засновани на утицају породице и других
особа или агенција).

56. Предности и ограничења THERP методе - Предвиђање нивоа људске грешке.

Предности THERP:
 разумљивост и једноставност употребе,
 могућност моделирања свих грешака које могу угрозити систем,
 свеобухватна методологија - заснива се на бази података о људским грешкама, PSF и
моделирању зависности и путева исправљања грешака,
 за адекватно формиране задатке и за дефинисане проблеме за које је потребна само
квантификација (без укључивања смањења грешака), метода је одговарајућа као
методолошки оквир за предвиђање нивоа људских грешака.
Недостаци THERP:
 захтева доста времена и средстава за спровођење анализе,
 не пружа довољно адекватних упутстава за моделирање сценарија и утицаја PSF на
грешке,
 бави се само механизмима спољашње грешке, уместо психолошким механизмима
грешке.

57. Методи редукције људских грешака и повећања поузданости оператера.

Постоје 4 начина за редукцију утицаја људске грешке на анализирани систем:

1. превенција путем промене у хардверу и софтверу,
2. повећање толеранције система,
3. повећање корекције грешке,
4. редукција грешке на извору.

Аспекти који су корисни за унапређење нивоа људских способности за контролу система,

како у нормалним, тако и у ванредним ситуацијама:
1. повећање предвидљивости,
2. повећање нивоа опажања,
3. унапређење нивоа управљања,
4. унапређење вештина и надлежности оператера,
5. стратегије за редукцију људске грешке.

58. Повећање предвидљивости и повећање опажања оператера.

Повећање предвидљивости - односи се на унапређење могућности да оператер наслути

проблеме (рани аларми). Овако се омогућава оператерима спречавање системских поремећаја
и препознавање узрока.

Повећање нивоа опажања - изводи се на 2 основна начина: повећање способности за тачно

одређивање абнормалности и повећање способности за дијагностику абнормалности. Оба
начина дозвољавају оператеру да ефикасно детектује догађај у раној фази настајања.

59. Повећање нивоа управљања, вештина и надлежности оператера.

Повећање нивоа управљања - изискује редизајнирање система и веома је скупо. Због тога се
за контролу система све више користе методе унапређења обуке и поступака. Када ове методе
не могу да се примене, захтева се реинжењеринг контролних система (нов или модификован
контролни интерфејс).

Унапређење вештина и надлежности оператера - постиже се помоћу симулационог

тренинга. Симулациони тренинг може да обухвати 3 различита типа тренинга: краткорочни
тренинг - тренинг за јачање претходно стечених знања и вештина, тимски тренинг - усмерен
на подстицање координације, сарадње, сагласности и одговарајућих одговора на ситуације, и
тренинг решавања проблема - обухвата нове сценарије догађаја.

60. Осигурање квалитета и документација.

Осигурање квалитета - одржавање захтеваног нивоа квалитета система и смањивање

људске грешке само до нивоа којим се не угрожава захтевани квалитет. Континуални систем
праћења перформанси представља моћан систем обезбеђења квалитета.
Документација - важна због валидности резултата истраживања. Документација доприноси
разумевању методологије, поступака, плана и корекција истраживања и тиме доприноси
њиховој применљивости. Обезбеђује и базу података, у којој се налазе све процене
перформанси система, сва поређења са предвиђањима наведеним у анализи, сва претходна
предвиђања процене поузданости и безбедности система.

61. Узроци и фактори стреса оператера. Извори стреса на раду. Управљање стресом.

Узроци и фактори стреса на раду - Фактори који изазивају стрес називају се стресори.
Стресор не мора, али може проузроковати стрес. Што више стресора делује на једном месту,
већа је могућност појаве стреса. Стресори могу да се категоришу у организационе и личне.

Организациони стресори обухватају:

 захтеве задатка,
 захтеве улога,
 интерперсоналне захтеве,
 организациону структуру,
 стил руковођења.

У стресоре на радном месту спадају: промене на послу, недостатак обуке у послу, недостатак
повратне информације, лоша организација посла, лоши међуљудски односи, нејасни
критеријуми, пребрз темпо рада итд.

У личне стресоре (стресори који настају од личних и породичних проблема) појединца, који
се преносе на све аспекте његовог живота спадају:
 развод,
 повреда или болест,
 промена финансијског статуса,
 смртни случајеви,
 промена места боравка,
 кредити,
 зајмови итд.

На појаву стреса утиче и начин на који појединци доживљавају проблеме. У погледу овог
аспекта, а на основу приступања захтевима, постоје 2 типа личности:
 тип А - нестрпљиве особе које све решавају у последњем тренутку и увек су у журби и
 тип Б - нису у журби, али ствари не схватају превише озбиљно.

Извори стреса на раду - Стрес може имати:

 спољашње изворе (радна делатност оператера и услови у којима се она одвија),
 унутрашње (одређена психичка стања оператера, брига о последицама неадекватног
реаговања у ванредним ситуацијама) и
 комбиноване изворе.

Најчешћи извори стреса на радном месту могу бити: напорна радна активност оператера,
статичност на радном месту, микроклима, бука, вибрације, хладноћа и топлота и сл.

Тимске карактеристике (кохезија, комуникација, супервизија и распоред задужења) утичу на

оператерове перцепције и могу деловати као индивидуални стресни чиниоци. На
оператерове активности утичу и чиниоци који проистичу из организације на послу (рад у
сменама, продужени рад).
Управљање стресом - Управљање стресом тиче се решавања проблема које изазива стрес
или решавање емоционалних проблема који су последица стреса. Управљање стресом може
бити на:
 организационом нивоу (правилна селекција кандидата за различите задатке, креирање
здраве климе, смањење одговорности запослених),
 индивидиалном нивоу (физичка активност, позитивно размишљање).

Савети за управљање стресом могу се посматрати са:

 аспекта запослених (изградња кооперативних међуљудских односа, одмеравање
обавезе пре њиховог преузимања, прихватање овлашћења за рутинске послове,
релаксација и одмор) и
 аспекта надређених (преузимање мера за смањење конфликата, успостављање
комуникације са запосленима, правовремено пружање подршке, саветовање).

62. Когнитивни задаци и активности. COSMO модел. R/M модел.

Когнитивни задаци захтевају различите типове решавања проблема, као што су одлучивање,
дијагноза и планирање, као и комплексне когнитивне активности, као што су предвиђање,
праћење и ментални прорачуни.

Когнитивна стратегија омогућава задовољавајући одговор оператера када се захтева

решавање проблема у комплексним системима и ванредним ситуацијама. Заснива на 2 модела
деловања:
 модел потенцијалног стреса оператера COSMO - који ставља акценат на радно
вредновање и адаптацију, усвајање вредносних тактика, вероватноћу планирања и
планско посматрање,
 модел препознавања или мета-препознавања R/M - који се базира на оцењивању
ситуације и одлучивању.

Упркос разлици у домену примене, ови модели су комплементарни и пружају добру потпору
за специфичне когнитивне стратегије.

Модел COSMO је развијен са циљем описивања људске активности у компјутерски

контролисаним системима. Идентификује групу стратегија које се користе за тренинг и
деловање оператера под стресом.

Модел R/M претпоставља разумевање изазова у одлучивању и на њему се заснива управљање

неизвесношћу, које је један од корака у COSMO моделу. Управљање неизвесношћу је
комплексна когнитивна активност која се заснива на R/M моделу. Неизвесност је главни
проблем у процени ситуације и избору решења. Неизвесност се односи на способност
оператера да критички сагледа и исправи лошу процену проблема.

Изненадна ситуација укључује 3 типа неизвесности:

1. некомплетност или недостатак података,
2. подаци који подржавају радикално различите хипотезе о узроцима и опцијама,
3. непоузданост података или усвајање података генерисаних услед инструменталних
проблема, нетачно очитавање и усвајање непотврђених хипотеза.
63. Когнитивне стратегије - Стратегија примарно препознавање. Стратегија
управљање неизвесностима.

Стратегија примарног препознавања - укључује неку врсту перцептивног учења и њен

кључни аспект је закључивање да ли је проблем већ виђен или не. Искусни оператери много
брже него неискусни препознају знакове проблема, доводе их у везу и изолују користећи
хеуристичку дијагностику, која се заснива на истраживању суштине проблема, што им
помаже да брзо процене ситуацију и проуче тежину проблема.

Стратегија управљање неизвесностима - Основни елементи: критички модели ситуације и

планова, корекција објашњења и процена.

64. Когнитивне стратегије - Статегија преокрета. Стратегија планирање вероватног.

Стратегија предвиђања.

Статегија преокрета - Оператери индивидуално могу имати различите приступе решавању

проблема. Они могу и да мењају своју стратегију током ситуације.

Статегија планирање вероватног - заснива се на вештини предвиђања, као што је

предвиђање споредних утицаја и размишљање о могућим грешкама насталим као последица
споредних утицаја. Односи се на спречавање споредних утицаја у почетним фазама.
Опасност од грешака увек постоји, а оператери увек морају да буду спремни на
непредвидивост ситуације.

Стратегија предвиђања - може се схватити као превентива стреса. У време смањених

радних обавеза оператери се морају припремити за касније, много захтевније ситуације.
Људи користе квалитативно размишљање и хеуристику.

65. Когнитивне стратегије - Стратегија управљање радним оптерећењима.

Самопосматрање.

Стратегија управљања радним оптерећењима подразумева да оператер подели задатак на

приоритете и да их селективно достави колегама. Распоред задатака игра кључну улогу у
људским активностима које се одвијају под стресом. Одређивање приоритетних задатака
може знатно да смањи грешке, јер одржава будност и концентрисаност оператера на задатке
по нивоу приоритета.

Самопосматрање је саставни део критике и корекције, а може имати значајну улогу током
имплементације плана. Постоје 4 врсте стратегија које се морају имплементирати ради
унапређења самопосматрања: самопроверавање, креирање подсетника, креирање граница
активности и проверавање истих.

66. Увежбавање когнитивних стратегија. Услови практичне примене когнитивних

стратегија.

Увежбавање активности које се одвијају под стресом важан је аспект припрема за

деловање у ванредним ситуацијама. Људи који су под високим стресом показују две врсте
понашања: избегавање и имплусивност. Неке од метода тренинга (дизајнирање сценарија) се
заснивају на COSMO и R/M методолошком оквиру, а неке на искуству са тренинга
когнитивних стратегија у високоризичним ситуацијама у индустрији. Дизајнирање сценарија
за увежбавање заснива се на одабиру ситуација са различитим стресорима и формирању фаза
у излагању стресу. При томе се могу користити степенован тренинг и тренинг кроз фазе.
Услови под којима се активности изводе важан су аспект тренинга. Услови самог извођења
задатака могу бити извор стреса. Због тога, важни елементи увежбавања су: секвенце
увежбавања, инструкције, различитост контекста и степен увежбавања.

67. Повратне акције (feedback) и повратне информације.

Повратне акције (информације) о обучавању за деловање под стресом могу бити:

 повратна информација у реалном времену - врста информације која се даје одмах
након комплетног сегмента у сценарију или одмах након учињене грешке, тако да
запослени могу брзо да исправљају грешке,
 повратна информација након изведене акције - врста информације која се даје касније,
када се сакупе све неопходне информације о учињеним грешкама, неистраженим
могућностима и алернативама за решавање проблема. Могу да доведу до развоја
самокритичности и менталне симулације за проналажење алтернативних начина
деловања.

68. Будући правци развоја метода - Формирање нових методолошких приступа. Анализа
ефикасности коришћења ресурса.

Правци развоја нових методологија кретаће се ка анализи људских грешака (Human HAZOP
и SHERPA), анализи међузависности, развоју база података, испитивању валидности модела,
формирању интегрисаних техника, управљању заштитом, процени нивоа безбедносне
културе и стандардизације.

Ефикасност коришћених ресурса постаје неопходност, са обзиром на то какав ниво развоја

су достигле методе за процену људске поузданости. За ову намену су развијена 2 система:
 JEHDI - објашњава људске грешке користећи податке анализираног система и
 HRMS.
Оба система су компјутеризована, користе базе података и веома су прегледна, сами обрађују
већи део података, што омогућава смањење ангажовања ресурса, као што су време обуке и
потребан број експерата.

69. Будући правци развоја метода - Применљивост у новим подручјима рада.

Применљивост у новим индустријским областима.

Методе за процену људске поузданости нису до сада нашле примену у следеће две области:
 прекид рада система - велико је интересовање за нуклеарна и хемијска постројења која
се затврају или су у стању прекида рада. Ови објекти имају мање заштитних
механизама, а мере предострожности зависе од административних процедура, које у
великој мери зависе од активности оператера. Ризик је већи од оног који се јавља у
нормалном одвијању делатности.
 формирање нових заштитних система - нуклеарни и хемијски објекти нове генерације
поседују посебне заштитне системе (пасивна заштитна зона и одбрамбени системи).
Узимају у обзир важност људских активности и примену HRA метода. Активност
оператера се значајно мења. Отвара се могућност за организацију адекватније обуке и
подробније испитивање радних процедура.

Применљивост у новим индустријским областима - Систем за моделирање и процену

утицаја IMAS може да се употреби за откривање менталних мапа узрочних веза код оператера
при обављању различитих активности. Могуће области примене метода су сектор услуга
(поштанске, дистрибуција електричне енергије и др.), фармацеутаска индустрија, сфера
политике и управљања друштвеним токовима.
70. Синергија метода за процену људске поузданости.

Применом појединачних метода за процену људске поузданости не може се увек доћи до

прихватљиве процене вероватноће настанка људске грешке, јер ни једна метода не може
самостално да реализује промовисане циљеве. Због тога је за реализацију практичних
решења неопходно синергетско деловање више комплементарних метода.

У циљу дефинисања групе метода које у највећем броју случајева имају заједничко подручје
примене извршено је груписање метода према следећим сегментима:
 анализа задатака,
 анализа људске грешке,
 представљање,
 квантификација и
 редукција људске грешке.

Најбоље оцењене методе су THERP, HEART, APJ и SLIM.

Синергетска примена метода за процену људске поузданости доприноси увођењу

систематичности у истраживању проблематике и отклањању многобројних недоумица у овој
области. Прорачуни вероватноће људских грешака су неопходни за упоредну анализу
различитих алтернатива, оптимизацију и аргументовање предложених мера заштите и за
редукцију људских грешака.

Синергетски методолошки оквир за процену људске поузданости је могуће применити и у

осталим индустријским делатностима.
17. Основне фазе у процени људске поузданости.

Основне фазе у процени људске поузданости су следеће (4 фазе):

1. препознавање људске грешке
- анализа задатка
- анализа људске грешке
- управљање факторима обликовања учинка
- валидација комплексних задатака
2. представљање људске грешке
- стабло грешке
- стабло догађаја
- проверавање значајности грешке
3. квантификација људске грешке
- узроци настанка грешке
- базе података о људским грешкама
- проверавање утицаја грешке
4. ублажавање људске грешке
- редукција грешке
- осигурање квалитета
- документација