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DECLARATIE

CONCEDIU MEDICAL INGRIJIRE COPIL BOLNAV

SUBSEMNATUL …………………………………………………...…………………………………..

CNP …………………………. DOMICILIAT IN ………………………………………………………..

TATAL (MAMA) COPILULUI …………………………………………… CNP ……………………….

DECLAR PE PROPRIA RASPUNDERE CA NU BENEFICIEZ DE CONCEDIU MEDICAL

PENTRU INGRIJIRE COPIL BOLNAV IN PERIOADA ……………………………….

DATA SEMNATURA

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