‘SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH (PANTARLIH) UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Topik Sujana Jenis Kelamin + Laki Laki Tempat Tgl. Lahir/Usia : Sukabumi, 13 Oktober 1994/28 Tahun Pekerjaan/Jabatan _: Operator Sekolah Alamat : Kp Ciheas Rt/Rw 010/003 Des Ciracap Kec Ciracap dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih)berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlihjuntuk Pemilihan Umum Tahun 2024 Nomor 001/PP.04.1-Pu/32.02.26.2001 /2023 tanggal Ciracap, 25 Januari 2023 Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 47 PKPU Nomor 8 Tahun 2022tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum Tahun 2024. Ciracap, 27 Januari 2023 Pendaftar, (Topik Sujana )DAFTAR RIWAYAT HIDUP ALON ANGGOTA PANTARLIH KABUPATEN SUKABUMI KECAMATAN CIRACAP DESA CIRACAP 1, Nama sTopik Sujana 2, Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perermpuant 3. Tempat Tgl Lahir/Usia —‘Sukabumi, 13 Oktober 1994/ 28Tahun 4. Pekerjaan/Jabatan :Opertor Sekolah 5. Alamat : Kp Ciheas Rt/Rw 010/003 Des Ciracap Kee Ciracap 6. Status Perkawinan i a.Belum/Sudah /Pernah-Kawin* b.Nama Istri/Suami cosesessen c.Jumlah Anak 7. Riwayat Pendidikan : Nama Sekolah Tahun Sekolah a. SD : Mi Cadasngampar 2002-2008 Tahun b. SMP : MtsN Pasiripis 2008-2011 Tahun c. SMA/SMK : SMAN 1 Ciracap 2011-2014 Tahun d. Diploma Tahun e. Sarjana : UMMT Sukabumi 2014-2019Tahun f. Magister i .. Tahun g. Doktor . Tahun 8. Pengalaman Pekerjaan : a.Khusus Kepemiluan _: PTPS Pilkada Tahun 2020, 2020 Tahun b. Non Kepemiluan 9. Karya Tulis/Publikasi : a. Khusus Kepemiluan b. Non Kepemiluan 10. Pengalaman Organisasi Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif MAHARGYA BAKTI CIRACAP Kabid Ekinomo Kreatif 2019-2023 Tahun Tahun ‘Tahun . Tahun . Tahun,11. Lain-lain Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih. Ciracap, 27 Januari 2023 (Topik Sujana ) Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukanSURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Topik Sujana Jenis Kelamin + Laki Laki ‘Tempat Tgl. Lahir/Usia ; Sukabumi, 13 Oktober 1994/28 Tahun Pekerjaan/Jabatan —_: Operator Sckolah Alamat : Kp Ctheas Rt/Rw 010/003 Des Ciracap Kec Ciracap Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Pantarlih Kota Tasikmalaya, Kecamatan Ciracap Kelurahan Ciracap: 1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; tidak menjadi anggota Partai Politik; sehat secara rohani; bebas dari penyalahgunaan narkotika; tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telahmemeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 6. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; 7. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; 8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; 9. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); 10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan 11. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi; dan 12, mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil. geen Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih) KPU Kola Tasikmalaya,Kecamatan Ciracap Kelurahan Ciracap. Ciracap, 27 Januari 2023 Yang membuat pernyataan, (Topik Sujan )SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK Yang bertangung jawab di bawah ini: Nama : Topik Sujana Jenis Kelamin : Laki Laki ‘Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 13 Oktober 1994 Pekerjaan/Jabatan : Operator Sekolah Alamat : Kp Ciheas Rt/Rw 010/003 Des Ciracap Kee Ciraca| Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Anggota Partai Politik manapun, dan saya tidak pernah memberikan dokumen KTP ataupun KK kepada siapapun untuk mendaftarkan diri sebagai anggota Partai Politik manapun . Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun. Ciracap, 27 Januari 2023 Yang membuat pernyataan, ( Topik Sujana )PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI UPTD PUSKESMAS CIRACAP BADAN LAYANAN UMUM DAERAH A Raya Haji Anwar Mo. 76 Kee. Crscap Kab, Sukabuml Kode Pos 43176 Tolp, (0266) 6484482 e-mail: puskesmasciracapi@amailcom SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor : 440/09 JAPKM) | 2025 Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pada UPTD Puskesmas Ciracap Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini menyatakan bahwa : Nama STTRP IA: SUDA cresneen . Nik ECB ITleI4OCO Usia 2P.......tahun Jenis Kelamin :* Lk / Pr- Pekerjaan =. OArev er... KM E cecseceeenreen a —— . tee Alamat 2 Kp.. Che! RTG2, RW. Desa... CAPRA. nu. KOC... Cumaea.... Kab... Soke barr... Kode Pos. 45176... Prov. Ja8, INDONESIA Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada_: Hari / Tanggal :‘hertaky.2Z. derwori, 2025 TD ‘2e..mmiHg S$ :346..°C R :24...ximenit N:.Y..xdmenit BB -SP..kg TB :!BP..cm Apakah ditemukan tanda-tanda sebagai berikut _: Panas / BatUK7 Pitek-/ Seset-Nafas / Keelnhar Gait Hepatet KettingSslers Mal ! Biare? Nyert Otot7 Ruanriutit? Gejala lainnya (tuliskan) ...... * Pasien telah diedukasi untuk tetap mentaati Protokol Kesehatan COVID-19, untuk _: . Tetap menggunakan MASKER setiap keluar rumah (Siang & Malam) .. Tetap menjaga Fisica! & Social Distancing (Jaga jarak fisik & sosial) .. Rajin & sering melakukan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) |. Hindari kerumunan, mobilisasi massa & Interaksi sosial yang berlebihan . Dianjurkan untuk segera di vaksin COVID-19, dosis 1, 2 & 3 (Booster) . Tat untuk menerapkan Pola Hidup Bersih & Sehat (PHBS) OmraeEpa Apabila ada keluhan, segera menghubungi ke puskesmas atau fasilitas kesehatan terdekat. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenamya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Nomor lazahiCerticate Number 55201201S000084 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUKAB ME ‘Muhammadiyah University of Sukabur Sur ‘Surat Keputusan lzin Operasional/oecssen ef peratona! Lcence Nomar: 81/0/0/2003 ‘Terakrecitasi berdasarkan SK BAN-PT/Accredied by Mabon! AceetationAganey or Hofer Eavcaon Nomor: 3600/SK/BA Dengan ini menyatakar Ts isto cert hat Topik Sujana Nomor Ind Lahr di Sukabumi pada tanggat 13 | ‘Bom ft Susabur on Ccabe yang ditentukan dan dinyalakan lulus tanggal 23 Januan ard guduted on somo) 2, 2078. Teknik Informatika Infor engineering ‘Terakreditasi berdasarkan SK. BAN-PT Nomor. 4596/SK/BAN-PT/ tanggal 05 Desember 2017. Oleh karena tu, kepadanyadiberkan Accrecited by National Accreditation Agency for Higher Edueaton with Certifeate Mums a sort Ea NPT Awe S/AV2017 an 05,2097, Fer tht runs, baa acter tbe age of Bachelor o, Boserta segala hak, wewenang dan Ditetapkan di Sukabumi cher under tbe Carson Sel Fakutas Sains dan Teknclei YP. 19580404188703300:PROVINSIU/WA BARAT KABUPATEN 3UKABUMI / NIK - +. 32U22b1320940004 “Wama _ " VOPIKSUJANA 7 TempadT¢ Lahit . : SUKABUML, 13-10-1994 . Alamnat ~ : KP. CIHEAS : RURW 7010 / 003 K-UDesa :CIRSCAP. _ Kecamatan :CiFACAP £ Agena - ISLAM . Status Perkawinan : BELUM KAWIN Pekerjaan : AKARTU KELUARGA No. 3202261104120049 celuarga : NUNU SUJANA, S.Pd Kecamatan CIRACAP 1 RPLCIMEAS KSbupatenykota : SucaguM 2010 / 003 Kode Pos 42176 Desa/Kelurahan CIRACAP Provinsi JAWA BARAT he Mans Lnatap we | ate | tomato | ante | game [Pan me Pot a RB e Cl n a SANUNU USANA, §.P 4 [SUKABUMI [DIPLOMA STRATA’ Pe Gawai weSEm SPL PMS 2 MARYATL [TAMAT SOGEDERAAT [WENGURUS FLAN TANGGA STOP SANA JstrAseDeRAaT Paewerrerers [eae pum oumu serooe ——[prcavrese secre : io] , San] Same oo etawinan | “Onan kewsge | = = a 7 7 pane oA To I sae ST [TAJUOIN, PRUKAYAN pane |NUNU BWANA, §.PO_ [MARYATI ANAK. INUNU SUJANA, $.PO [MARYATE a i IV, Kecamatan