SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TEUKU ALI FADILLAH, ST

Alamat : Keude Seumot, Kec. Beutong Kab. Nagan
Raya No. KTP: 1115040605950002
No. NPWP : 41.683.225.1.103.000

Dengan Ini Menyatakan Bahwa Saya Bersedia Untuk Melaksanakan Paket Pekerjaan Jasa Konsultasi Jasa
Konsultan Pengawas Kegiatan Kontraktual (Reguler) Spesifikasi : Dak Fisik Perkim 2022 Untuk
Penyedia Jasa Konsultansi Cv. Tobasa Design Consulindo Sesuai Dengan Usulan Jadwal Penugasan Saya
Dari Bulan Juli Tahun 2022 Sampai Dengan Bulan Desember Tahun 2022 Dengan Posisi Sebagai Tenaga
Inspector.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila
di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya
bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan perudang-undangan.

Banda Aceh, 21 Juni 2022

Yang Membuat Pernyataan,

TEUKU ALI FADILLAH, ST

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Posisi Yang Diusulkan : Inspector

2. Nama Perusahaan : CV. TOBASA DESIGN CONSULINDO

3. Nama Personil : TEUKU ALI FADILLAH, ST

4. Tempat/Tanggal Lahir : Dayah, 06 Mei 1995

5. Pendidikan (Lembaga Pendidikan : S1-Teknik Sipil Universitas Muhammadiyah Aceh

Tempat dan tahun Tamat Belajar, Banda Aceh, Tahun 2019
Dilampirkan Foto Copy Ijazah)

6. Pendidikan Non Formal :-

7. Penguasaan Bahasa Inggris dan : Baik
Bahasa Indonesia

8. Pengalaman Kerja : -

9. Status Kepegawaian pada perusahaan ini : Tidak Tetap

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat
pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan
dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.

Banda Aceh, 21 JUNI

2022 Yang Membuat
Pernyataan,

TEUKU ALI FADILLAH, ST

Mengetahui :
CV. TOBASA DESIGN CONSULINDO

AGUS HASNI, ST
Direktu