30042022

Šifra: P-29-01-CB.05
Verzija: 8

KYC UPITNIK ZA FIZIČKO LICE

PODACI O KLIJENTU:

Ime i prezime:_____________________________________________________________________________
JMBG ili identifikacioni broj: ______________________________

Zemlja rođenja: _______________________ Državljanstvo: _____________________________

Mesto rođenja: ________________________
Lični dokument:
Vrsta dokumenta: ________________________ Država izdavanja:
_________________________________
Mesto izdavanja: ________________________

Kontakt podaci:
Fiksni telefon: ___________________________ Mobilni telefon:
___________________________________

Prebivalište:
Ulica i broj: _____________________________ Poštanski broj:
____________________________________
Mesto: _________________________________ Država:
__________________________________________

Status zaposlenja:
Zaposlen Honorarno zaposlen Penzioner Samozaposlen/Preduzetnik
Nezaposlen Učenik/student Poljoprivrednik Ostalo (obavezno navesti):__________
________________________________

Molimo Vas da dostavite odgovor o poslodavcu ako ste na prethodno zaokružili odgovor od 1 do 3:
Naziv poslodavca:
___________________________________________________________________________________
Opis delatnosti poslodavca:
___________________________________________________________________________________

Zanimanje / Profesija klijenta:

Advokat Radnik bez str. spreme Profesor srednje škole/Nastavnik

Arhitekta Službenik VK radnik
Inženjer Sudija Ostalo (obavezno navesti):
Lekar Stomatolog __________________________________
Menadžer Samozaposlen/Preduzetnik
Oficir/zaposlen u VS Student
Policajac Trgovac
Poljoprivrednik Univerzitetski profesor

Kontakt centar: 0700 800 900 i 011 20 18 600; E-mail: kontakt.centar@nlbkb.rs www.nlbkb.rs Strana 1/6
Da li imate dvojno državljanstvo? DA NE

Ukoliko je odgovor DA, molimo vas navedite drugu zemlju čije državljanstvo imate:

__________________________________________________________________________________________

Koja je Vaša poslovna veza sa Republikom Srbijom (samo za nerezidente)?

Obavljanje delatnosti u Zaposlenje u Rep.Srbiji Poslovni partneri u Rep.Srbiji

Rep.Srbiji
Nekretnine u Rep.Srbiji Školovanje u Rep.Srbiji Ostalo:____________________

Da li imate status tražioca azila, izbeglice ili lica kome je odobreno pravo na azil i privremenu zaštitu, u
skladu sa relevantnim propisima RS (samo za nerezidente)?
DA NE
Ukoliko je odgovor DA, molimo precizirajte:
_________________________________________________________________________________________

Vrsta poslovnog odnosa koji se uspostavlja sa Bankom:

Tekući račun Devizni račun Dinarski račun

Kredit Kredit na bazi Zakup sefa
depozita
Hartije od Oročeni depozit Gift kartica
vrednosti
Kreditna kartica Prepaid kartica Ostalo (obavezno
navesti):_____________________________

Svrha i namena poslovnog odnosa sa Bankom:

Prijem zarade Prijem penzije Prijem stipendije

Štednja Kredit i otplata Prijem socijalne pomoći i drugih davanja
kredita
Hartije od Kupoprodajni ugovor Prijem honorara i drugih povremenih uplata
vrednosti
Korišćenje sefa Ostalo (obavezno navesti):______________________________________

Poreklo sredstava koja će biti predmet poslovnog odnosa:

Zarada Penzija Socijalna pomoć i druga davanja

Honorar Prihod od zakupa Prihod od kapitala (dobit, dividenda)
Prodaja Prodaja akcija ili Prilivi iz inostranstva od člana porodice
nepokretnosti udela
Nasledstvo Poklon Unos sredstava u R. Srbiju
Ostalo (obavezno navesti):____________________________________________________________

Okvirni iznos očekivanog ukupnog mesečnog prometa preko računa otvorenih u Banci
(EUR):__________________
Očekivani mesečni iznos gotovinskih transakcija preko računa otvorenih u Banci (EUR) :
______________________

Kontakt centar: 0700 800 900 i 011 20 18 600; E-mail: kontakt.centar@nlbkb.rs www.nlbkb.rs Strana 2/6
Okvirni iznos očekivanog ukupnog mesečnog prometa sa inostranstvom
(EUR):______________________________

Molimo Vas navedite zemlje iz kojih očekujete prilive iz inostranstva (navesti samo prve 3 zemlje sa
najznačajnijim prometom) :
1.      
2.      
3.      
Molimo Vas navedite zemlje ka kojima ćete vršiti plaćanja ka inostranstvu (navesti samo prve 3 zemlje
sa najznačajnijim prometom) :
1.      
2.      
3.      
Da li obavljate ili ste u poslednje četiri godine obavljali javnu funkciju (šire objašnjeno na kraju
upitnika):
 Domaćeg funkcionera: DA NE
 Stranog funkcionera: DA NE
 Funkcionera međunarodne organizacije: DA NE
ili ste (kako je šire objašnjeno na kraju upitnika):
 član uže porodice funkcionera: DA NE
 bliži saradnik funkcionera: DA NE
Ukoliko je odgovor DA bar na jedno od ponudjenih opcija, molimo da popunite obrazac PEP Izjavu.

FATCA UPITNIK ZA FIZIČKO LICE

Dodatni kontakt podaci:

Da li imate adresu za kontakt u SAD ili jednoj od ispod navedenih zemalja ? DA NE
1. Američka Samoa (American Samoa)
2. Guam (Guam)
3. Severnomarijanska Ostrva (Northern Mariana Islands)
4. Ujedinjene Države Manjih Udaljenih Ostrva (US Minor Outlying Islands)
5. Federalne Države Mikronezije (Federated States of Micronesia)
6. Portoriko (Puerto Rico)
7. SAD Devičanska ostrva (US Virgin Islands)

Ukoliko je odgovor DA, molimo navedite adresu:

Ulica i broj: _____________________________ ZIP code: _____________________________________
Mesto: __________________________________ Država: _____________________________________

Da li imate broj telefona za kontakt u SAD ili jednoj od iznad navedenih zemalja? DA NE
Ukoliko je odgovor DA, molimo navedite broj:
Telefon: _________________________________

Da li imate adresu za kontakt „in care of (c/o)“ ili „poste restante“ ili „hold mail“ ili „general delivery“ ili poštanski
fah ? DA NE
Ukoliko je odgovor DA, molimo navedite adresu:
Ulica i broj: _______________________________ Država: _______________________________________
Mesto: __________________________________ ZIP code: ______________________________________

Kontakt centar: 0700 800 900 i 011 20 18 600; E-mail: kontakt.centar@nlbkb.rs www.nlbkb.rs Strana 3/6
Da li ste državljanin SAD ili jedne od iznad navedenih zemalja ? DA NE
Da li ste rezident SAD ili jedne od iznad navedenih zemalja ? DA NE
Da li ste poreski obveznik SAD ili gore od gore navedenih zemalja? DA NE
Ako ste na prethodno pitanje odgovorili DA, molimo navedite poreski broj TIN/ITIN:
___________________
Da li imate broj socijalnog osiguranja u SAD ili jednoj od gore navedenih zemalja? DA NE
Ako ste na prethodno pitanje odgovorili DA, molimo navedite broj socijalnog osiguranja SSN:
___________
Da li imate Zeleni karton (Green Card) u SAD ? DA NE
Da li ste ovlastili ili dali punomoćje za potpisivanje licu sa adresom u SAD ili jednoj od iznad navedenih
zemalja ? DA NE
Da li ste poreski obveznik neke druge zemlje, različite od R.Srbije i SAD ? DA NE
Ako ste na prethodno pitanje odgovorili DA, molimo navedite: 1. Naziv zemlje ___________________________
2. Poreski broj ___________________________

PODACI O PUNOMOĆNIKU UKOLIKO SE POSLOVNI ODNOS USPOSTAVLJA BEZ FIZIČKOG

PRISUSTVA KLIJENTA:

Da li se poslovni odnos uspostavlja preko punomoćnika/zastupnika? DA NE

Ime i prezime
punomoćnika/zastupnika:__________________________________________________________
JMBG ili identifikacioni broj: ________________________________

Status zaposlenja:
Zaposlen Honorarno zaposlen Penzioner Samozaposlen/Preduzetnik
Nezaposlen Učenik/student Poljoprivrednik Ostalo (obavezno navesti):__________
________________________________
Navedite razloge za odsustvo klijenta:
________________________________________________________________________________________
Da li ste vlasnik ili zastupnik nekog pravnog lica, ili obavljate delatnost kao preduzetnik?
 DA, naziv i mb:
__________________________________________________________________________________
 NE
Da li obavljate ili ste u poslednje četiri godine obavljali javnu funkciju (šire objašnjeno na kraju
upitnika):
 Domaćeg funkcionera: DA NE
 Stranog funkcionera: DA NE
 Funkcionera međunarodne organizacije: DA NE
ili ste (kako je šire objašnjeno na kraju upitnika):
 član uže porodice funkcionera: DA NE
 bliži saradnik funkcionera: DA NE

Kontakt centar: 0700 800 900 i 011 20 18 600; E-mail: kontakt.centar@nlbkb.rs www.nlbkb.rs Strana 4/6
Ukoliko je odgovor DA bar na jedno od ponudjenih opcija, molimo da popunite obrazac PEP Izjavu.

PODACI O TRANSAKCIJI FIZIČKOG LICA U SLUČAJU KADA POSLOVNI ODNOS NIJE USPOSTAVLJEN:

Izaberite vrstu transakcije koju obavljate bez obzira na to da li se radi o jednoj ili više međusobno
povezanih transakcija:

gotovinske uplate iznosa od 15.000 evra ili više u korist računa fizičkih lica otvorenih kod NLB
Komercijalne banke AD Beograd (uplata gotovine direktno na račun vlasnika od strane drugog
lica);
gotovinske uplate iznosa od 1.000 evra ili više u korist računa otvorenih kod Banke ili u korist
računa otvorenih kod drugih banaka;
menjački posao u iznosu od EUR 5.000,00 i više.

Informacija o svrsi i nameni transakcije:

_____________________________________________________________________
Da li obavljate ili ste u poslednje četiri godine obavljali javnu funkciju (šire objašnjeno na kraju
upitnika):
 Domaćeg funkcionera: DA NE
 Stranog funkcionera: DA NE
 Funkcionera međunarodne organizacije: DA NE
ili ste (kako je šire objašnjeno na kraju upitnika):
 član uže porodice funkcionera: DA NE
 bliži saradnik funkcionera: DA NE

Ukoliko je odgovor DA bar na jedno od ponudjenih opcija, molimo da popunite obrazac PEP Izjavu.

IZJAVE KLIJENTA:

Potpisom ovog upitnika potvrđujem tačnost navedenih podataka i ovlašćujem Banku da proveri njihovu istinitost.
Potvrđujem da ću dostaviti Banci sve eventualno potrebne dodatne dokaze. Obavezujem se da bez odlaganja
obavestim Banku o svakoj promeni datih podataka, uključujući podatak o poreskom broju.
Prihvatam odgovornost za eventualnu štetu, kaznu, kamatu ili drugi trošak koji mogu nastati mojim dostavljanjem
Banci netačnih ili nepotpunih podataka i dokaza ili neblagovremenim izvršavanjem preuzetih obaveza.
Potpisom ovog upitnika potvrđujem da poslovni odnos uspostavljam u svoje ime i za svoj račun, ili po validnom
punomoćju.

___________________, ______________ _____________________________________

Mesto i datum Potpis klijenta
Zaposleni u Banci:
Ime i prezime: _________________________________________________________________

Organizacioni deo: _________________________________________________________________

______________________________ _________________________________
Mesto i datum Potpis zaposlenog

Kontakt centar: 0700 800 900 i 011 20 18 600; E-mail: kontakt.centar@nlbkb.rs www.nlbkb.rs Strana 5/6
DODATNO OBJAŠNJENJE POJMOVA IZ UPITNIKA:

Funkcioner je funkcioner druge države, funkcioner međunarodne organizacije i funkcioner Republike Srbije:
• funkcioner druge države je fizičko lice koje obavlja ili je u poslednje četiri godine obavljalo visoku javnu
funkciju u drugoj državi, i to: šef države i/ili vlade, član vlade i njegov zamenik, izabrani predstavnik
zakonodavnog tela, sudija vrhovnog i ustavnog suda ili drugog sudskog organa na visokom nivou, protiv čije
presude, osim u izuzetnim slučajevima, nije moguće koristiti redovni ili vanredni pravni lek, član računskog
suda, odnosno vrhovne revizorske institucije i članovi organa upravljanja centralne banke, ambasador,
otpravnik poslova i visoki oficir oružanih snaga, član upravnog i nadzornog organa pravnog lica koje je u
većinskom vlasništvu strane države, član organa upravljanja političke stranke.
• funkcioner međunarodne organizacije je fizičko lice koje obavlja ili je u poslednje četiri godine obavljalo
visoku javnu funkciju u međunarodnoj organizaciji, kao što je: direktor, zamenik direktora, član organa
upravljanja, ili drugu ekvivalentnu funkciju u međunarodnoj organizaciji
• funkcioner Republike Srbije je fizičko lice koje obavlja ili je u poslednje četiri godine obavljalo visoku javnu
funkciju u zemlji, i to: predsednik države, predsednik Vlade, ministar, državni sekretar, posebni savetnik
ministra, pomoćnik ministra, sekretar ministarstva, direktor organa u sastavu ministarstva i njegovi pomoćnici,
i direktor posebne organizacije, kao i njegov zamenik i njegovi pomoćnici, narodni poslanik, sudije Vrhovnog
kasacionog, Privrednog apelacionog i Ustavnog suda, predsednik, potpredsednik i član saveta Državne
revizorske institucije, guverner, viceguverner, član izvršnog odbora i član Saveta guvernera Narodne banke
Srbije, lice na visokom položaju u diplomatsko-konzularnim predstavništvima (ambasador, generalni konzul,
otpravnik poslova), član organa upravljanja u javnom preduzeću ili privrednom društvu u većinskom
vlasništvu države, član organa upravljanja političke stranke.
Član uže porodice funkcionera jeste bračni ili vanbračni partner, roditelji, braća i sestre, deca, usvojena deca i
pastorčad, i njihovi bračni ili vanbračni partneri;
Bliži saradnik funkcionera jeste fizičko lice koje ostvaruje zajedničku dobit iz imovine ili uspostavljenog
poslovnog odnosa ili ima bilo koje druge bliske poslovne odnose sa funkcionerom (npr. fizičko lice koje je formalni
vlasnik pravnog lica ili lica stranog prava, a stvarnu dobit ostvaruje funkcioner).

Kontakt centar: 0700 800 900 i 011 20 18 600; E-mail: kontakt.centar@nlbkb.rs www.nlbkb.rs Strana 6/6