TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

10-03-2023 5203073112850016 MIFTAHUL KHAIR

10-03-2023 6472044303760003 HAMIDAH

10-03-2023 6472054507760006 ERNAWATI
10-03-2023 6472045506640006 HJ. HAWISA
10-03-2023 6472055909890006 DESIANA
10-03-2023 6472041104980003 MUHAMMAD AIDIL
10-03-2023 6472056907690004 ENDANG
10-03-2023 6472042704640001 ASNAN
10-03-2023 6472046102940003 EKA FITRI SUGIANTI
10-03-2023 6472046607830006 AIDA RAHMAWATI
10-03-2023 6472044808670001 SALASIAH
10-03-2023 6472043112780001 RIO
10-03-2023 6408171912910001 ASAN NOPIK
10-03-2023 7408026306810001 RUSDIANA
10-03-2023 6472041202790007 ARDIANSYAH
10-03-2023 6472041206750001 SIKARIS
10-03-2023 6472044809890005 SEPTIA ASMARIANI
10-03-2023 6472041012760002 BASTIAN
10-03-2023 6472044905850001 MAELINA SARI
10-03-2023 6402025005880002 FATIMAH
10-03-2023 6472064310820002 RANI SUSANTI
10-03-2023 6472046409670002 SRI WAHYUNI
10-03-2023 6205052212920001 ANUGRAH
10-03-2023 6472046104870001 MARINI
10-03-2023 6472041502900001 WISNU WILAHARDI
10-03-2023 3504045303930002 FITROTIN NAZISA
10-03-2023 6472045105830002 DINA
10-03-2023 6471046908870001 ERNAWATI
10-03-2023 6472026308980002 AGUSTINA
10-03-2023 6472043112710021 LA RAPATI
10-03-2023 6472030710720006 M.RIDHO ANSHORI
10-03-2023 6472045007650001 NESTAWATI
10-03-2023 6472042001680003 HADJAR
10-03-2023 6408100606910001 RUDI HARTONO
10-03-2023 6472044412670001 SUMIASIH
10-03-2023 6472040705710003 AHMAD MAULANA
10-03-2023 6472064804680001 DYAH
10-03-2023 6472055105650006 UMIARTI
10-03-2023 6472046309700002 TITIK
10-03-2023 6472031001850001 MAWARDI
10-03-2023 6472036411840006 DEWI SETIAWATI
10-03-2023 6472047010950003 SETIA ARIANI
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

31-12-1985 PEREMPUAN Kalimantan_Timur

03-03-1976 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
31-12-1976 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
05-06-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
19-09-1989 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
11-04-1998 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
28-07-1969 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
27-04-1964 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
21-02-1994 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
26-07-1983 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
08-08-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
16-06-1991 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
19-12-1991 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
23-061981 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
12-02-1979 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
12-06-1975 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-09-1989 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-12-1978 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
09-05-1985 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-05-1988 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
03-10-1982 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
24-09-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
22-12-1992 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
21-04-1987 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
15-02-1990 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
19-03-1994 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
11-05-1983 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
29-08-1987 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
23-08-1998 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
13-12-1971 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
19-04-1978 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
10-07-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
20-01-1968 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
16-06-1991 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
04-12-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
07-05-1971 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
08-04-1968 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
11-05-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
23-09-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
10-01-1985 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
24-11-1984 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
30-10-1995 PEREMPUAN Kalimantan_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kota Samarinda SUNGAI KAPIH

Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK YA YA
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA TIDAK YA TIDAK 150

YA TIDAK YA TIDAK 140
YA TIDAK YA TIDAK 168
YA TIDAK YA TIDAK 139
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 140
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 139
YA TIDAK YA TIDAK 188
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 167
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 162
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 158
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 140
YA TIDAK YA TIDAK 168
YA TIDAK YA TIDAK 139
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 140
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 139
YA TIDAK YA TIDAK 188
YA TIDAK YA TIDAK 150
YA TIDAK YA TIDAK 167
YA TIDAK YA TIDAK 150
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

100 156.00 80.00 90 140

100 168.00 65.00 89 85
100 175.00 75.00 88 126
89 158.00 56.00 89 110
100 169.00 54.00 90 154
98 155.00 58.00 89 140
92 165.00 52.00 88 130
98 157.00 56.00 89 112
90 156.00 54.00 90 140
97 168.00 58.00 97 123
100 175.00 56.00 95 110
98 158.00 41.00 94 100
94 169.00 57.00 94 180
80 155.00 52.00 88 98
98 165.00 54.00 84 140
95 157.00 56.00 85 140
91 156.00 59.00 90 85
97 168.00 65.00 89 126
93 175.00 64.00 88 110
98 158.00 62.00 89 154
98 169.00 54.00 90 140
94 155.00 68.00 89 130
100 165.00 56.00 88 112
100 157.00 54.00 89 140
100 156.00 58.00 90 123
100 156.00 80.00 90 140
100 168.00 65.00 89 85
100 175.00 75.00 88 126
89 158.00 56.00 89 110
100 169.00 54.00 90 154
98 155.00 58.00 89 140
92 165.00 52.00 88 130
98 157.00 56.00 89 112
90 156.00 54.00 90 140
97 168.00 58.00 97 123
100 175.00 56.00 95 110
98 158.00 41.00 94 100
94 169.00 57.00 94 180
80 155.00 52.00 88 98
98 165.00 54.00 84 140
95 157.00 56.00 85 140
91 156.00 59.00 90 85
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA