® ABDA : DA@ HBS viclvedor cer Divs Accident and Heats Plaza ABA, 27 Floor J nda Surman Kav 59 Jakarta 1290, Indonesia (021) 5140 1689 Hunting, 7111 3030 £1021) 51401660/91 Et MEDIS (anya beraku untuk sats Kak porawatan) isi Pasion /Poserta Nama Perusahaan TOL Poriksa/Masuk RS Rumah Sakit AMM 373 I ama Pasion sous va:Th (LKIPR) (opablia raw nap} ‘Mohon disi dengan lengkep dan jlas oleh dokter yang merawat: 1. | Anamnesa brea —belum —mensucrurt &, 2, | -Apakah panyakit inl termasuk ‘Mohn a beri ana EZ pada Kolom yang berhubyngan CD kolainan Bawoan/Heredter C1 Kejvaan) TF Gangguan Hormonal C2} Lainnye 3. | Pemeriksaan (Fisk, Ponurjang) 4. | Diagnose (moto csi dongan hurt catoK) 5. | Terapi 6. | Mtengapa pasien sampat postu ai opname Tindakan & alasan operast(ingikasi medic) 8. | Anjuran Saran Saya mengijinkan hasi data medis saya Uiberikan kepada ABDA Insurance ‘Tanda Tangon Pasion /Kuscanya (Wai dtandatangan raat baa oesos HMMM 373 EKA HOSPITAL aes (are for Bete Heal SURAT PERMINTAAN KONSULTASI Kepada Vth: Spesialisas: Prkoloe tumbuk kombenp Dengan hormat, suasayerror ‘Mohon bantuan teman sejawat atas pasien Nama (We)? No. MR Urur Tahun Untuk diberikan pelayanan 1. Konsultasi/ tindakan masalah medik saat ini 2. Pengambilalibkan kasus ini untuk selanjutnya 3. Perawatan bersama untuk selanjutnya Kink terpenting adalah : belum berbowtak katy Diagnosa kerja: mohon: | Valea tumbyy lems bag - tis 1, Jam Pemeriksaan : Tangerang, en . Terima kasi oy Pasien/Penanggung Jawab, (evseessse ) ) ( sven wana ag ‘mands nga Kepada Yth Dengan hormat, Sesuai permohonan konsultasi, pada kasus ini djumpai Saran tindakan medik/ Pengobatan: Konsultasi ulang tanggal Tindakan Khusus Diagnosa kerja Jam Pemeriksaan Terima kasih Tangerang, .. Dokter, soe) Nama & Tanda Tangan * Corot yang tidak periu Feeytano/0s 1/3 Tangerang : Central Business District Lot I, BSD Cty, Tangerang 15821, Phone: (023) 256 555 5 Fox: (021) 256555 44 Pekanbaru 1. Soekarno Hatta km. 65 Pekanbaru 28282. Phone: (0761) 698 99 99 Fax; (0761) 638 99 44,