alimentaria Sofia Vidal de la Fuente Generalidades La regulacién del comer consiste en un complejo proceso neu- robiolégico cuyas funciones son sincronizar los mecanismos de apetencia y saciedad para regular la frecuencia, niimero y volumen 0 cantidad de cada comida, asi como controlar Ta energia que se acumula en el tejido adiposo. Para ello el orga- rismo integra un conjunto de sustancias con origen y accién central y/o periférica; dentro de éstas se encuentran péptidos como colecistocinina, insulina, glucagén, bombesina, moti- lina, péptido liberador de gastrina, neuromedina B1, neuro- péptido ¥, neuropéptido YY, leptina y hormona liberadora de corticotropina, y neurotransmisores como noradrenalina, se- rotonina y dopamina (cuadro 17-1). [La motivacién ante la ingesta alimentaria es una respues- ta condicionada que forma parte del repertorio de mecanis- ‘mos de supervivencia del ser humano; sin embargo, los siste- ‘mas de recompensa modulan el aprendizaje y pueden hacer ala persona capaz de reaccionar de modo menos saludable Cuadre 174 Algunos neuropéptidos y neurotransmisores que requian la ingesta de alimentos* de on Siegen ane) ca Peco tecn ‘Anandamida alctonina, bombesina, so- ‘matostatin, chocinas, am- lina Brendorfina CColectstocinina Dinoetina cre GABA Dopamina Gatanina ‘ncutina Gralina Leptina GHRH Nevrotensina Neuropéptido ¥ Serotonina Noradrenalina TRH, MSH, glucegén, enteros- tatina “brovituras CRF, hormone Iberadove de caticovapina: GHRH, homo ne iberadora des hormone de crecimiento; MSH, hamene esumulante (ce melanoctos| TRH, horman Iberadora de teovopina, CAPITULO. 17 Trastornos de la conducta ante la presencia de alimentos, lo que lleva a cierta poblacién vulnerable a una susceptibilidad reconocida de padecer los Hamados trastornos de fa conducta alimentaria# Desde el punto de vista semiol6gico se considera “co- ‘mer normal” a la ingesta de alimentos que permite un balance ‘energético equilibrado y con aporte de nutrimentos completo ‘con respecto a la edad y género de la persona, distribuido de ‘manera regular durante el dia de acuerdo con las normas cul- turales, El “comer sintomitico” es un patrén de alimentacién nutricional que se caracteriza por ser calricamente desequi- librado, con una pérdida de la capacidad de regular la inges. ta (excesiva restricci6n o total descontro!), perfil de consumo, desorganizado, y con una relacién con los alimentos que suele acompatiarse de sentimientos de culpa y displacer.' Los trastornos de Ia conducta alimentaria se caracteri- zan por la préctica persistente de conductas dirigidas al con- trol del peso corporal, mismas que generan una disfunciéa psicosocial y/o alteraciones en la salud fisica de quien la pa- dece; constituyen un conjunto de enfermedades que compar- ten un continuo de aspectos genéticos, biol6gicos y psicopato~ 16gicos.** Son problemas significativos que tienen un impacto importante en la salud pliblice por su interferencia en el fun- cionamiento cotidiano, las relaciones interpersonales y ajuste social,” su comorbilidad psiquiatrica, las consecuencias noci- ‘vas para la salud fisica y su elevado riesgo de mortalidad.® COcurren por lo general en mujeres adolescentes y en la adultez temprana, y su prevalencia ha ido en aumento a lo la ‘gode la dltima década, En un estudio realizado en México y publicado en 2012 se estimé una provalencia de 0.5, Ly 1.4% para anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastorno por atra- cc6n, respectivamente; la mayoria de los j6venes con trastor- nos alimentarios reporta cierto grado de discapacidad, comor- bilidaa psiquidtrica principalmente con trastornos de ansiedad, elevada tasa de conducta suicida y ausencia de tratamiento para dicho trastorno.? Diagnéstico y cambios en una nueva clasificacién Se debe realizar una historia clinica completa, con énfasis en aspectos del desarrollo, ambiente familiar y social del194 5) Selud mental y medicina psicolégica paciente, y eventos estresantes; identificar el inicio del pade~ cimicnto, factores desencadenantes y relacionados, tempera mento y rasgos de la personalidad, patrones de conducta y cogniciones relacionados con la ingesta de alimentos, el pe- so y la figura, y la historia ponderal del paciente durante los, “ltimos ais, Para lograr la apariencia ideal los adolescentes a menu- do utilizan comportamientos inadecuados de control de peso, ‘mismos que aumentan el riesgo de presentar problemas de salud relacionados con la apariencia fisica; dichas conductas son conocidas como conductas alimentarias de riesgo. La valoracién de estas conductas de riesgo debe siempre incluit la identificacién de patrones de alimentacion restrictivos y evitativos (calidad, cantidad ¢ impacto de los mismos en el ‘rea social del paciente), rituales relacionados con la prepa raciOn 0 ingesta de alimentos, patrones de actividad fisica ceacesiva 0 compulsiva, presencia de atracones y conductas compensatorias (autoinduceién del vémito y uso de laxantes,, dinréticos y/o enemas), uso de medicamentos prescritos, no regulados y/o alternativos para control del peso, uso de droga © medicamentos ilegales, y otras conductas relacionadas con la ingesta de alimentos y que hayan mostrado alteracién du- rante el curso del trastorno;*"° debido a que éstas son con- uctas modificables, constituyen un blanco de intervencién temprana para la prevenci6n y resolucién de trastornos de la conducta alimentaria incipientes. De maneta reciente, y con la publicacién de la 5a, edicién del Manuat diagndstico y estadistico de fas trastornas men- tales (DSM-5), se realizaron modificaciones sustanciales en. cl apartado de los trastornos de la conducta alimentaria, sin ‘embargo, las clasificaciones utilizadas en la actualidad se ba- san de manera exclusiva en el estudio y la categorizacién de conduetas destinadas a perder peso y los factores asociadas alas mismas. Algunas limitaciones de la clasificacién actual son Ia ausencia de una estabilidad diagndstica, la presencia, ‘de un grupo de pacientes con conductas alimentarias de ries- _go que no cumplen con los criterios de un trastorno como tal, y la falta de inclusién de potenciales mecanismos etiolé, cos y cle mantenimiento de los trastornos (evita tratamientos, preventivos). De acuerdo com la literatura, se han propuesto llamativos ‘modelos de clasificacién basados en la presencia de comor- bilidad psiquistrica que prometen tener mayor validez. con- ccurrente y predictiva que las clasificaciones actuales. Debido la importancia de la intervenci6n temprana y el manejo de todos los sintomas generalmente presentes en torno al tras- tommo, esta linea de investigacion resulta prometedoray de suma importancia para este grupo de trastornos. Para un abordgje efectivo, se debe buscar hacer alian- 2 terapéutica con el paciente; el tratamiento debe siempre ser multidisciplinario, involucrando personal médico, psi- quidtrico, nutriol6gico y psicolégico. En caso de recurtir a tratamiento farmacolégico, existen gufas basadas en estudios ublicados de 1977 a 2010, a las que se hard referencia més adelante,” Debido a que la presencia de trastornos psiquistricos co- iérbidos es mas la regla que Ia excepeién en este grupo de pacientes, a que esta caracteristica confiere por si misma un bajo funcionamiento y mal pronéstico, y @ que las decisiones del abordaje inicial dé los pacientes estén estrechamente rela- cionadas con la presencia, el tipo la intensidad y la gravedad de los mismos, la valoracién psiquitrica completa es indi pensable durante el primer contacto.’ Debe recordarse que el objetivo principal es la seguridad del paciente, por lo que la valoracién inicial siempre debe incluie la determinacidn del estado médico general del mis- mo y la presencia de complicaciones, asf como la posible pre- sencia de ideas suicidas y autolesivas Subtipos de trastornos de la conducta alimentaria A pesar de que los trastornos de la conducta alimentaria pa- recen tener etiologfas similares y comparten cierta sintomato- logia como la preocupaci6n por la comida, el peso y Ta ima- ‘gen corporal, se pueden observar diferencias notables que ddependen del subtipo al que se hace referencia, La anorexia nerviosa y 1a bulimia nerviosa han sido los trastornos mis estudiados y mejor categorizados a lo 1a de la historia; en forma reciente el trastorno por atracén ha sido reconocido e incluido como diagnéstico independiente cn Ia clasificaci6n de los trastornos de la conducta alimen- taria en et DSM-5. Por Gltimo, se encuentra la categoria de “otro trastorno especifico de Ia alimentacién”, que se utili- za cuando la persona cumple sintomas de los trastornos de la conducta alimentatia pero no se corresponden con ninguno de los citados; algunos ejemplos pueden ser anorexia nervio- sa atipica, bulimia nerviosa (de baja frecuencia y/o duracién limitada), trastorno por atracén (de baja frecuencia y/o dura- cin limitada), trastorno por purgas y sindrome de ingestién nocturna de alimentos.> Anorexia nerviosa (AN) ‘Aunque las primeras referencias de casos de AN datan del si- glo 1V y las primeras descripciones clinicas se remontan al siglo XVi, la comunidad médica ha reconocide al trastorno ‘como tal desde principios del siglo x1x.! Es un sindrome caracterizado por tres criterios funda- ‘mentales: 1) un eomportamiento (inanicién autoinducida de ‘una intensidad significativa), 2) una psicopatologia (bisque- da implacable de la delgadez 0 miedo mérbido ala obesidad) y 3) sintomas fisiolégicos (signos y sintomas médicos debido 8a inanicién). Suele asociarse con distorsién de la imagen corporal, caracterizada por la percepcisn propia de ser de un, {amatio alarmantemente grande, a pesar de existir una delga- dez médica extrema. La delgadez es, en la mayorfa de las ocasiones, la Gnica fuente de autoestima, el peso y la forma corporal se convier-ten en el foco continuo y primordial de los pensamientos, et estado de dnimo y los comportamientos del paciente. Epidemiologia ‘La prevalencia del trastorno ha aumentado en forma signifi- ccativa en los Gltimos aftos. Es de 10 a 20 yeoes mis frecuen- teen mujeres que en hombres (90 a 95% de los pacientes son mujeres); se estima una prevalencia de 0.5 a 1% en adoles- ccentes de sexo femenino y aproximadamente 0.3% en el sexo, mmasculino. ‘Suele iniciar durante la adolescencia, entre los 14 y 18 afios de edad, sin embargo, puede presentarse en un rango de edad desde los 10 hasta los 30 afios de edad, y hasta 5% de Jos casos inicia al principio de la tercera década de la vi- da; el trastorno persiste por lo general hasta la edad adulta, El inicio prepuberal o en la edad adulta se asocia por lo ge- neral a un trastorno mds grave, mientras que el inicio duran- te ls adolescencia se relaciona con un mejor prondstico.> Al principio se describié una mayor frecuencia en las clases socioecon6micas altas, sin embargo, estudios epide- miol6gicos recientes no confirman dicha distribucién. Es més habitual en paises desarrollados ¢ industrializadas. A pesar de que los hallazgos reportados no son del todo claros, el trastorno tiende a ser mas frecuente entre razas caucdsica e hispana; en épocas recientes los fenémenos de globalizacién han eval consigo I expansion del rastornoarazas no can- cisicas. Etiologia Se ha propuesto que en la etiologia de la anorexia nerviosa intervienen factores biol6gicos, psicol6gicos y sociales. Factores biolégicos Estudios poblacionales de gemelos y muestras clinicas sugie- ren influencia genética y ambiental en la sintomatologia del trastorno; se ha encontrado mayor concordancia en gemelos ‘monocigotos que en dicigotos, y se estima que de 58 a 76% de Ia varianza encontrada esté relacionada con factores gené- ticos, Estudios de familias reportan que Ia anorexia nervio- saes significativamente més frecuente (siete a 20 veces mis) en parientes biol6gicos del sexo femenino de pacientes con cl trastorno que en la poblacién general.” Existe evidencia de la presencia de un locus de suscepti- bilidad en el cromosoma Ip, sin embargo, se cree que el tras- tomo esti ligado a un proceso que involucta miitiples genes, cexpresados bajo circunstancias ambientales especificas. A nivel neuroguimico, la inanicién en s{ produce cam- bios a nivel hipotalémico y metabélico; la anorexia nerviosa se hia asociado ademds con cambios en los sistemas noradre- nérgico, serotoninérgico, dopaminérgice y opioide, asi como con alteraciones en reuromoduladores como Is hormona libe- radora de corticotropina,alteraciones que por lo general tien- den a revertir junto con la recuperacién ponderal. CAPITULO 17 Trastornos de la conducta alimentaria 198 Pacientes con anorexia nerviosa han mostrado anorma- lidades en el gusto y las respuestas sensoriales ante alimentos de alto contenido cal6rico, mismas que suelen mantenerse 2 pesar de la recuperacion ponderal. Se sugere que dichas anor- ‘malidades persistentes estin mediadas por alteraciones a ni- vel de circuitos cerebrales frontoestriatales,”" asi como por representaciones aprendidas acerca de las consecuencias me- tabélicas de la ingesta de ciertos tipos de alimento y sus pro- piedades nutricionates.'* Factores psicolégicos Caracteristcas de personalidad como restriccién emocional, perfeccionismo y rigidez representa un factor de riesgo pa- 2 el desarrollo del trastorno,” Durante periodas de transi- cidn o esttés, dichas caracteristicas de Ia personalidad que evan aver los cambios como eventos adversos, suelen rect writ a fa estructura y rigidez en (orno a miltiples dominios, incluida la alimentacién, con la inalidad de obtener una sen- saciGn de seguridad la adolescencia, marcada por cambios fisicos y sociales, representa uno de estos periods vulne- rales. Las pacientes con AN suelen sustituir con sus preocu- paciones, que parecen obsesiones com la alimentacién y el aumento de peso, las actividades propias de una adolescente ‘Como regla general, los pacientes con anorexia nerviosa tienen ausencia de sentido de autonomfa ¢ identidad perso nal y debido a ta dindmtice familiar observada con frecuencia ¥ caraeterizada por falta de intimidad, sobreprotecci6n, igi ez, expectativas excesivas por parte de los padres y ausen- cia de resolucién de conflictos, pueden legar a experimentar su cuerpo como un objeto bajo el control de sus padres; uti- lizan la inanicién autoimpuesta (acto de autodisciplina ex- ‘raordinaria) como un intento de validaci6n como individu ‘unico, especial y autdnomo, y su rol pretende desviar la aten- cidn del conflito familiar existente. Mientras el paciente continda perdiendo peso y enfecmando mas gravemente, ase- gura su dependeneia e incapacidad de separarse de la fami- wie? Factores sociales Laconstruceién de la imagen corporal es un fen6meno social ¥ est sujeta a cambios por la influencia sociocultural; hoy ‘fa la insatisfucci6n con las partes del cuerpo es una preocu- pacién comin entre los adolescentes; los pacientes con tras- tomnos de Ia conducta alimentaria se encuentran respaldados ‘en su comportamiento por el énfasis que hace la sociedad en Ja delgadez y el ejercicio para mantener una imagen de ju- ventud, principalmente en el géneto femenino." La obesidad infantil y sus implicaciones al Hegar a Ia etapa de la adoles- ceencia, son consideradas un factor de riesgo para el desarro- lode ANS La literatura indica que Ia insatisfaccién con la imagen corporal y la aparicién de un trastorno de la conducta alimen-196.) Salud mental y medicina psicolégica 26 {aria som influidas por los medios de comunicacién y las re~ Taciones interpersonales, centrados en un ideal de belleza in- alcanzable para muchos adolescentes en el que imponen y valorizan Ia figura de Ia “delgadez del cuerpo” y estigmati- zan la obesidad.* Estudios realizados en mujeres de las islas, Fiji, aisladas de la influencia de la cultura occidental hasta 1995, demuestran un aumento significativo de conductas ali- mentarias de riesgo y presencia de trastornos de alimenta- cién paralelos a la introducci6n de los medios de comuni- cacién occidentales!? Se ha observado una mayor frecuencia entre mujeres j6- venes con profesiones que exigen delgadez (p. ¢j., moda, danza, atletismo, gimnasia, patinaje sobre hielo), ya que ade is de que las actividades deportivas seleccionan a j6venes perfeccionistas y perseverantes, Ins presiones en torno al pe- so y figura refuerzan la probabilidad de que factores predis~ ponentes se canalicen hacia trastornos de la conducta ali- mentaria, En el caso de los varones, la orientacién homosexual es un factor predisponente demostrado, al estar relacionado con las normas en torno a una figura esbelta, aunque musculosa, «que prevalecen en esta comunidad de manera casi equivalen- te alas de una comunidad de mujeres heterosexuales. ‘Ottos grupos de riesgo son mujeres con padecimientos cronicos como diabetes mellitus, fibrosis qufstica, espina bf- fia y trastornos del estado de énimo, prineipalmente trastor- no depresivo mayor. Cuadro clinico ‘Todos los pacientes tienen un gran miedo @ aumentar de pe- 50 y convertirseen obes0s, mismo que se rflej en el deseo de un cuerpo ideal, delgado y/o musculoso;* existe una dis- torsién corporal grave. ste trastorno tiene por lo general un comienzo insidio- $0, se inicia con un period de fuerte restriccion de alimen- tos y/o con una dicta, y pasa consecutivamente por diferentes tapas hasta la caquexia, caracterizada por desmutricién, de- terioro orgénico y gran debilidad fisica, Los pacientes son en su mayoria reservados y gran parte de las conductas anormales para perder peso se producen en secreto, suelen negarse a comer con sus familiares y amigos en lugares pablicos y tienden a ocultar su delgadez vistiendo ropa ancha y abrigadora; esta condicién puede cvolucionar por largos periodos y los pacientes son por lo general descu- biertos “por easualidad’ al presentar complicaciones médicas. El afecto se encuentra restringido y tienen muy poca capacidad de reconocimiento de su enfermedad (insight); los pacientes manifiestan negacién de la gravedad del compro- miso de su estado de nutrici6n con una aparente saisfaccién por la pérdida de peso, caracteristica que puede llevarles a una desnutricidn grave que pone en riesgo su vida. Por lo genera, la pérdida de peso es resultado de una re duccién dristicaen laingesta total de alimentos, prineipalmen- {aquellos que son ricos en hidratos de earbono y grasas; se presta gran atencién al contenido calérico de los alimentos, Y se recurre a dictas rigidas e invariables basadas en slimen- tos considerados “seguros”. La pérdida del apetito como tal suele ser rara hasta fases avanzadas del trastomno y los pacientes piensan constantemen- teen comida, caracterfstica que puede probarse con su pasién por coleccionar recetas y cocinar para los dems; los pacien- tes refieren aprender desde etapas tempranas de la enferme- dad a ignorar sensaciones de hambre, conducta que més tar- de se facilita mediante los efectos propios de la inanicién, incluido un retraso en el vaciamiento géstrico (aummenta la sen- saci6n de saciedad, la liberacién de opioides endégenos, las cconcentraciones de cortisol y otros procesos adaptativos que umentansefales anorexigénicas en el organismo expuesto a inanicién crénica)." Ademis, los pacientes con anorexia nerviosa muestran conductas peculiares con respecto a la comida; ocultan ali- ‘mentos por toda la casa, llevan consigo grandes cantidades de caramelos, ala hora de comer lo hacen de manera lenta y pausada, intentan deshacerse de la comida ponigndola en una servilleta y ocultandola en sus bolsillos, cortan fos alimentos en trozos muy pequefios, mismos que pasan reordenando du- rante largos periodos, entre otras.* Existen otras conductas asociadas al trastorno como un, ‘aumento significativo de Ia actividad fisica realizada —pre- sente hasta en 395% de los casos—, que Hlega a tener carac- teristicas compulsivas y se relaciona con mayor gravedad, persistencia de Ia sintomatologia y riesgo de recaidas,°™" dems de distorsidn de la imagen corporal y alteraciones en pruebas neuropsicolégicas durante la enfermedad aguda (me- ‘moria, atencién, concentracién y actividad motri). En general se trata de pacientes rigidos, perfeccionistas (evan a cabo autoevaluaciones eriticas mal adaptativas), ob- sesivos, inseguros, con afecto negativo, controladores y com= Petitivos; experimentan gran responsabilidad personal y culpa para con ellos mismos. En el caso del subtipo con atracones! purgas son frecuentes las conductas impulsivas y autodes- ‘ructivas, ‘Asimismo son frecuentes las quejas somiticas, como do- lor en el epigastrio. Se ha descrito también con frecuencia un retraso psico- social del desarrollo sexual y una mala adaptacién sexual en este grupo de pacientes, quienes muestran conflictos alre- dedor de la maduraciGn sexual y emocional, los procesos de separacién-individuaci6n y una marcada disminucién de su interés por el sexo.>?? ‘A pesar de que todos los pacientes con anorexia nervio- sa tienen en comin el énfasis desproporcionado en la delga- Exploracién fisica Fisicamente, los pacientes jovenes con anorexia uerviosa apa rentan menor edad que su edad cronoligica, mientras aque- los con trastornos erénicos pueden aparentar mayor edad a areal Debido a que los pacientes tienden a negar sus sintomas y esconder el trastorno hasta etapas avanzadas del mismo, es necesario realizar una exploracién fisica exhaustiva general ¥y neuroldgica en estas personas. Pruebas analiticas Se debe realizar hemograma completo, pruebas de funciona- miento hepitico, creatinina sérica, electrolitos séricos (so- dio, potasio, cloro, calcio, magnesio, fosfato), amilasa salival (indicador de autoinduccién del vémito), quimica sanguinea, perfil de lipidos y examen general de orina; al solicitar un per- fil endocrinologico se observan también las ateraciones hor- monales diversas ya descritas, El electrocardiograma puede mostrar alteraciones, por Jo general secundarias a modificaciones electroiticas; los pa- cientes emaciados presentardn hipotensi6n y bradicardia La evaluacién temprana de la densidad mineral sea a través de una densitometria 6sea permite valorar la extensiGn de ta pérdida y establecer un pardmetro de comparacién ini ial para los cambios observados posterior a la rehabilitacién nutricional; debe realizarse en todos los pacientes con ame~ norrea de seis o més nieses de duracién.® Diagnéstico diferencial Realizar un diagnéstico diferencial es complicado y puede re- sultar dificil ideniicar el mecanismo de pérdia de peso y los, pensamientos rumiativos asociados sobre las distorsiones de Ja imagen corporal Siempre tiene que descartarse una enfermedad médica aque pudiera explicar Ia pérdida de peso, entre ells diabetes, mellitus, enfermedades troideas, enfermedad inlamatoriain- testinal, enfermedad deido péptica, enfermedad de Addison, alteraciones de la moiilidad intestinal (como acalasia), y tu mores del sistema nervioso central ‘Cuatro 17-2 Criterios para el dlagnéstico de anorexia nerviosa, definidos en el Manual diagnéstico y estodistico, de os trastornos mentales, Sa. eccién (OSM-) ‘A Restrccion de la ingesta energética en relaci6n con las ne- Cesidades, que conduce a un peso carporal signiicativa- ‘mente bajo en relacion con la edad, el Sex0, el curso del Cdesarralioy la salud fsiea” BB. Miedo intenso a ganar peso 0 a engordar, o comportamien- +0 persistente que interfere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo CC. Alteracién en la forma como el paciente mismo percibe su propio peso o consttucién,influenciaimpropia del p2so 0 la consttucién corporal en la autoevaluacién o falta persis- ‘ete de reconocimiento de la gravedad del bajo peso cor- poral actual Expecticar si: Tipo restrictive: durante Ios itimos tres meses el individuo no hha tendo episodios recurrentes de etracanes 0 purgas Tipo con atracones/purgas: durante los dkimos tres meses, el inaiviéue ha tenido episodios recurentes de atracones 0 purgas Especiicar st En remisién parcial, Después de haberse cumple con ante- Tioridad todos los erterios de anorexia nerviosa, el citerio A no se ha cumplide durante un periodo continusdio, pero to davia se cumple ol crterio Boel citerio C En remisién total. Después de haberse cumplido con anterio- Tidad todos los citerios de anorexia nerviosa, no se ha cum- plido ninguno de os crterios durante un periode continuado Especificaria gravedad actual: La grevedad minima se basa, en los adutos, en el indice de ‘masa corporal IMC) actual o, ennfios y adolescentes, en el Percenti del IMC™ La gravedad puede aumentar para reflear los sintomas cn cos, el grado de discapacidad funcional y a necesidad de supervision "Beso signfcativamenta baja Se dane coma un peso inferior al minis notmal, en nifos y adolescents, inferior al minim esperada, Los limites siguientes deriva de a eatagore da a Orgenzacion Mo lal de la Salud (OMS) para la delgadez en ads; par ifn yadoles amas, se utllzrn ls percentiles del MC correspondiente eve: IMC kgin? Modrao:IMC 6 2 16.59 kal Grave: MC'15 215.39 kgm Exremo:IMC <1 kgin™Yr Adem, se deben descartar otras enfermedades psiquit- ticas, ya que algunos de los sintomas de este trastorno pue- den aparecer en diversos trastornos mentales como los del estado de énimo, por somatizacién y esquizoftenia, Tratamiento Se recomienda siempre un tratamiento global y multidisei- plinario, donde se incluya manejo mético, psicoeducaci6n y psicoterapia, A pesar ce que existen pacientes que logran Ia recuperacin con tratamiento ambulatorio, este comporta- ‘lento es poco frecuente y suele ser necesario un period de atencién hospitalara; la gravedad de los sintomas ser lo que marque la pauta de la necesidad de internamient. Ingreso hospitalario Fl principal objetivo del tratamiento de la anorexia nervio- sa es restaurar el estado de nutricién del paciente; la deshi- dratacién, desnutrici6n, desequilibrio hidroelectrolitico, enire otras complicaciones médicas, pueden tener serins implica- ciones ¢ incluso provocar ia muerte. La decisién de hospitalizar o no a un paciente depen- de sobre todo de la situacién médica de! mismo. En general, se recomienda que los pacientes con anorexia nerviosa cuyo) peso sea menor a 85% del estimado como peso sano, 0 con luna pérdida ponderal agud v rechazo la ingesta de alimen- tos, deben ser hospitalizados; algunas complicaciones médi- cas frecuentes y que son consideradas indicadores de la ne- cesidad de hospitalizaciGn se citan en el cuadto 17-3.° Por lo general, para obtener éxito a largo plazo es ne- cesaria la voluntad de participacién y colaboracién del pa ciente. Debido a la poca aceptacién de su padecimiento, Is ‘mayoria de los pacientes no esti interesada en recibir trata- miento psiquidtrico ¢ incluse se resiste al mismo, suele Hle- gar ala consulta en contra de su voluntad y rara vez acepta sin resistencia la indicacién de un ingreso hospitalario, Para, Vencer este gran reto, el énfasis en los beneficios como el alivio de los signos y sintomas, la confianza en el médica y el equipo terapéutico, ademas del apoyo y respaldo de fami- liares y amigos cercanos resultan fundamentales; las tasas de alta voluntaria y abandono del tratamiento oscilan de 20 has- ta 51% de los casos, y es nnfs frecuente en el subtipo con satracones/putgas y en pacientes con depresién comérbida.® Se recurre al ingreso obligatorio u orden judicial de in- fernamiento s6lo en caso de que el riesgo de muerte debido ‘las complicaciones médicas sea muy elevado; en estos ca- sos puede ser necesaria la alimentacién involuntaria a través, de una sonda nasogéstrica, Los programas suelen basarse en una combinacién de es- trategias de manejo conductual, psicoterapia individual, gru- pal y familiar, psicoeducacién y, en algunos casos, uso de tra ‘amientos farmacol6gicos. El programa debe ser flexible para individuatizar los tratamientos en funciGn de las necesidades y capacidades cognitivas de los pacientes. CAPITULO 17 Trastornos de le conducta alimentaria, 199 Cuadro 17-3 Indicadores de hospitalizacién de pacientes con anorexia nerviosa Frecuencia carciaca | <80 laidos por minuto (im) en adul tos y cerca de 40 Ipm en nifios 90/60 mmHg 0 hipotensién ontos- tétlca en adultos y 20) mediante rehabilitacién200, Salud mental y medicina psicolégica nutricional, abordar y tratar trastornos psiquiétricos comér- bidos existentes y manejar factores psicosociales que han con- tribuido para el inicio y mantenimiento de los sintomas, Psicoterapia No existe un consenso en cuanto al tipo de psicoterapia con- siderada como la més efectiva, sin embargo, es un aspecto central en el tratamiento de este grupo de pacientes; se reco- ‘mienda iniciar el tratamiento psicoterapSutico una vez que el paciente tiene un IMC 216.6 Terapia cognitivo-conductual Es efectiva para inducir un aumento de peso. Se puede apli- car en el entorno hospitalario y ambulstorio, una vez.que el paciente haya recuperado cierta cantidad de peso. El objetivo es ensefiara los pacientes a registrar su inges- ta de alimentos, sus sensaciones y emociones, sus conducts, de atracones y purgativas, y sus problemas en las relaciones interpersonales; ademés se les enserian técnicas de reesicuc~ ‘uracién cognitiva y resolucién de problemas para identificar pensamientos autométicos y lograr enfrentarse a sus creencias, bisicas. La vulnerabilidad de los pacientes a utilizar conduc- tas anoréxicas como método de afrontamiento puede ser ma- nejada si son capaces de aprender estas técnicas de manera, fectiva. Psicoterapia dindmica Puede utilizarse la psicoterapia dindmica expresiva de apo- Yo, evitando poner Enfasis excesivo en las modificaciones de Ja conducta alimentaria (ya que ellos consideran que estos, sintomas son los que los hacen especiales) y estableciendo tuna fuerte alianza terapéutica que haga ver al paciente que se respeta su autonomia, Este tipo de psicoterapia intenta abordar los déficits en el funcionamiento psicolégico con los que se enfrenta el pacien- te, incluso la regulacién del afecto, autoestima, miedo a la ‘madurez y desconfianza interpersonal Psicoterapia familiar Debe realizarse un andlisis familiar de todos los pacientes que vivan con sus familias, y establecer la necesidad y tipo de te~ rapia y/o consejo psicoldgico que requiera cada uno de ellos. En el caso de pacientes menores de 18 afios Ia psicoterapia familiar es esencial, mientras en aquellos mayores de edad esta decisién sera tomada de modo individual; el abordaje puede iniciar durante la hospitalizacién y mantenerse en el seguimiento ambulatorio. El manejo familiar debe incluir factores relacionados con ln imagen corporal —sobre todo dentro de la relacién madre- hija—, las earacteristicas de personalidad de los padres y las, ddindmicas familiares disfuncionales que pudieran estar per- petuando la sintomatologia.'*" Tratamiento farmacolégico Puede ser necesario en algunos casos, sin embargo, todavia no se identifica un frmaco que proparcione una mejora de- finitiva de los sintomas esenciales de la anorexia nervio- sa ¥, por tanto, aprobado para el tratamiento de dicho tras- torno,!? Antidepresivos Eluso de antidepresivos tricfelicos no se relaciona con mejo- fa en cuanto a peso y s{ntomas de la anorexia nerviosa; este grupo de medicamentos, aunado al bajo peso, puede inducir hipotensién y arritmias cardiacas. En cuanto al uso de inhibi- ores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), se ha reportado ausencia de respuesta en pacientes con IMC bajo, -omo en aquellos que han logrado una adecuada recupe- racién ponderal; pacientes con sfntomas depresivos, ansiosos y obsesivo-compulsivos comérbidos pueden beneficiarse con el uso de este grupo de medicamentos.©!? El bupropi6n esta ccontraindicado en individuos con este trastorno, debido a que ‘aumenta el riesgo de presentar crisis convulsivas. No hay evi dencia acerca del uso de inhibidores selectivs de la recaptu- 1a de serotonina y noradrenalina Antipsicéticos En cuanto al uso de antipsicéticos tipicos, debido a Ia poca evidencia de su eficacia y alta probabilidad de generar efec- tos adversos (disminucién del umbral convulsivo, prolon- gacién del intervalo QT) en pacientes con esta patologia, su Uso es restringido. Se ha hecho mayor énfasis en el uso de antipsicdticos atfpicos o de nueva generaci6n, debido a su po- tencial utifidad para aumentar el peso corporal, sus propieda- des antiobsesivas y ansioliticas y menor cantidad de efectos, adversos relacionados; en forma especifica se han utilizado olanzapina (2.5 a 10 mg/dia),risperidona y aripiprazol, con resultados prometedores.°1? Estabilizadores del estado de énimo No hay evideneia suficiente que apoye su eficacia; en caso de ‘comorbilidad con trastornos del estado de énimo, el uso del litio debe ser vigilado debido a Ia deshidratacién y posible ‘compromiso de la funcién renal." Agentes procinéticos Debido a que los pacientes reportan saciedad temprana y dis- tensiGn abdominal durante la realimentacién, se ha estudiado el uso de agentes procinéticos como metoclopramida, dom- peridona y cisaprida, durante etapas tempranas de la misma." La cisaprida se considera insegura por el alto riesgo de efec- tos cardiacos fatales, y la domperidona se utiliza en algunos paises con reportes de cierta efectividad; en caso de utilizar los, se debe tener en cuenta el riesgo de presentar sintomas extrapiramidales asociados.*CAPITULO 17 Trastomos de la conducta alimentaria Antihistaminicos La ciproheptadina a dosis altas (24 mg/dfa) puede facilitar el aumento de peso y prover un efecto antidepresivo leve.5" Otros Debido al riesgo de presentar deficiencia de cinc en este gru- po de pacientes, se recomienda Ia administracién oral de 14 g/dia de cine elemental durante dos meses en todos los pa- cientes con el trastorno.!? Existen reportes de uso de naltrexona, com la que se ob- serva una disminucién en la frecuencia de atracones y con- dductas purgativas, sin embargo, no hay efecto en el peso cor- poral del paciente.!? Evolucién y pronéstico Laevolucién es muy variable; se puede observar una recupe- racin espontinea inmediata, una evoluci6n fluctuante con recaidas y hasta una evolucién gradualmente degenerativa aque leva a la muerte por la presencia de complicaciones mé- dicas de la desnutricién, En general, el prondstico no es bueno y In enfermedad suele ser erdnica La anorexia nerviosa es la enfermedad psiquiétrica con rayores tasas de mortalidad y el prondstico no aparenta ha- ber tenido mejoria en los tims aos; se han reportado tasas de entre 5 y 18%, y al parecer el subtipo restrctivo tiene una evolucisn mas t6rpida. Las tasas de suicidio en este grupo de pacientes son también elevadas, pues se ha reportado que ‘cuatro de cada 10 muertes en esta poblacién son secundarias al mismo. Los pacientes sometidos a tratamiento hospitalario tie- nen por lo general una buena respuesta a corto plazo, sin em- ‘argo, es frecuente que la preocupacién por los alimentos y el peso corporal, el aislamiento social y los sintomas depre- sivos contintien presentes Aproximadamente 50% de los pacientes presenta me- joria y alcanza buen funcionamiento, sin embargo, s610 una ccuarta parte de esta poblacién de pacientes logra una com- pleta recuperacién, y dentro de esta dlkima un tercio lega a experimentar recafdas largo plaza. Algunos indicadores de un desenlace favorable son trata~ rmiento temprano, mayor peso corporat al inicio del tatamien- {o, sintomas atipicos (ausencia de sintomas cognitivos), re~ conocimiento de la sensacién de hambre, disminucién de la negaciGn e inmadurez y mejoria en la autoestima del pacien- te. Porel contraro, factores como larga duraci6n del trastorno, neuroticismo infantil, conflictos entre los padres, presencia de vomitos y/o abuso de laxantes y otros trastornos psiquistri- ‘cos como depresivos, obsesivo-compulsivos, psicosomiticos ‘y abuso de sustancias, entre otos, han sido relacionados con ‘mal pronéstico del trastorno. La migracién de diagnéstico,principalmente del tipo res- trietivo al tipo con atracones/purgas 0 a bulimia nerviosa sue- Ie ser frecuente, sobre todo en los primeros cinco afios de la O.201 enfermedad; algunos estudios de pacientes con bulimia ner- vviosa sugieren que de 20 a 30% de las pacientes con este trastorno ha cumplido en algiin punto con los criterios para anorexia nerviosa.!? Bulimia nerviosa (BN) La primera descripci6n de la BN fue hecha por el psiquiatra chileno Otto Dorr, en 1972; sin embargo, ue reconocida en sentido clinico y formal en 1979, al ser descrita por Russell incluida en el DSM-I1 en 1980.1 El principal objetivo de Ia persona afectada es alcanzar tuna extrema delgade7, sin embargo, los pacientes con bulimia nerviosa mantienen por lo regular un peso normal. s un sindrome caracterizado por Ia realizacin frecuen- te de rigidas dictas imposibles de sostener asociadas a epi- sodios recurrentes de stracones, sexuidos de conductas de compensaciGn inapropiadas (purgas © ejercicio excesivo) y destinadas a evitar el aumento de peso. Independientemente de la causa del atracén (ceder @ un atague de hamibre causado por esfuerzos para restringir la ingesta para lograr la delgadez, automedicacién cn caso de angustia), esta conducta provoca pénico en ei individuo por el sentimiento de pérdida de control sobre lo que come y por el aumento de peso secundario, Hacia el final del atracén existen sintomas fisicos como dolor abdominal y/o néusea 4que obligan al pacientea dejar de comer, acompaiiados de sen timientos de culpa, depresin o disgusto hacia si mismo, Epidemiologia Inicia por lo general en la adolescencia tara o incluso en ets- pas tempranas de la vida adulta, Es signficativamente mis frecuente en mujeres (90 a 95%) que en varones, con una re- lacin 10:1; las estimaciones de prevalencia oscilan entre 2,y Aen las mujeres j6venes y 0.5% en hombres. Aunque por lo general se produce en mujeres con pe- so norinal, existe en ocasiones el antecedente de sobrepeso u obesidad; es frecuente que el inicio del trastorno se produzea posterior ahaber realizado una “dietaestrieta” y/o tras perio- dos de estés importantes. EI trastorno esté distibuido y tiene similar incidencia entre los diferentes grupos étnicos, aunque se ha abservado con mayor frecuencia entre mujeres caucésicas ehispanas de culturas occidentales.”” Etiologia Eltrastornoes multifactorial, intervienen Factores biol6gicos, psicoldgicos y sociales, Factores biolégicos El papel de la biologfa y los factores genéticos en la etiologia, dela BN han recibido atencién considerable en las dltimas dé- cadas.‘La mayor concordancia observada entre gemelos mono- cigotos que en gemelos dicigatos para este trastorno apoya el modelo biolégico, 1a heredabilidad estimada es de 31 a 83% is atin, los parientes de primer grado de pacientes con bu- Jimia nervosa presentan mayores tasas de tastornos de la conducta alimentaria que los controles, A pesar de que es poco probable identificar un gen responsable de la aparicién 40),° Algunosreporesreferen prevlencias similares en mues- teas de adults j6venes y poblaciones de altos mayores, mientras otros euantosrefieren una disminucion dela preva. lencia después de los 25 afios de edad.* No parece haber ferencia de presetacisn entre los distnts grupos éticos Una minoria de los pacientes tiene anteedentes de anorexia o bulimia nerviosa Etiologta La causa es desconocida y, como en los otros trastornos de Ia conducta alimentaria, parece ser multifactorial Factores biolégicos Estudios preliminares sugieren que el sobrepeso y la obesi- dad son factores de riesgo para el desarrollo del trastorno; se ha encontrado mayor prevalencia en familias con obesidad.® La neurobiologia de los atracones es similar a la obser- vada en los trastornos por abuso de sustancias; alimentos y bebidas, al igual que las drogas de abuso, tienen la capaci- ddad de activar vias naturales de reforzamiiento a nivel ceze- bral e inducir expresién génica y plasticidad cerebral en la via mesolimbica-cortical, al igual que en reas relacionadas con Ja memoria y el aprendizaje, Neuroadaptaciones en Ins vias de reforzamiento, en es pecifico las que involucran opioides endégenos (mediante el sabor agradable de Ios alimentos) y dopamina (mediante au ‘mento de las concentraciones de glucose ¢ insulina), han sido implicadas en la transicién de una conducta de sobreingesta de alimentos a una conducta de atracén.* La ingesta de ali- entos y bebidas dulces y/o con alto contenido de grasas au- ‘menta la uni6n de opioides a su receptor, asimismo, induce nactivacién de neuronas dopaminérgicas en el nicleo accum bens y otros centros de reforzamiento; se han identificado alteraciones de ambos sistemas en pacientes con diagnéstico de trastorno por atracén y BN, en especifico una disminu- cin de la unién de opioides a su receptor a nivel de la insula ¥y alteraciones en la expresidn génica del receptor (D,) y el ‘ransportador de dopamina (DAT,).*"* La importancia de la dopamina como reforzador de ta ingesta de alimentos, al igual que en el abuso de sustancias, tiene relacién estrecha con el panel que ha jugado en eventos previos de exposici6n al alimento; de tal manera, si un ali- ‘mento funcioné como reforzador es probable que genere ape- tencia e intencin de consumirlo nuevamente.*” Factores psicolégicos El trastorno por atracdn se ha vinculad con estilos de perso- nalidad impulsiva y extrovertida,’ asi como con rasgos an sigsos en individuos obesos.®” Antecedentes de autoevaluaciGn negativa, hiperreacti- vidad al estrés, afecto negativo, acoso u hostigamiento (bu- lying) y eriticas, abuso fisico ylo sexual, discriminacién, historia de sobrepeso en la infancia, depresién parental, mala relaci6n familiat/disfunciones conyugales de los padces y al- tas expectativas por parte de los padres, han sido encontrados en pacientes con trastorno por atracén.**! Factores sociales Aunque es poco frecuente, los atracones pueden estar rela- cionados con la préctica de dietas muy bajas en calorias y/o la restriceién alimentaria; se sugiere que 1a restriccién de ciertos alimentos genera una “fuerte apetencia” por los mis- ‘mos, y que es ésta, aunada a la impulsividad que de manera general caracteriza a los pacientes, mas que la intensidad de ladieta, la que puede desencadenar un episodio de atracén.