ae FRACTURAS DE CLAVICULA Dr, Eduardo Alcivar Anatetta CAPITULO CONSIDERACIONES + Esuna de las fracturas mas frecuentes en los adultos. + Bi mayor porcentaje se localiza a nivel del tercio predioBo%). + Laconsolidacién se produce’en un 977% de los casos al tratarla conservadoramente. + Enel tratamiento quirirgico el 4% de los pacientes Bee peo + Apesar de la vécindad, son muy raras las complica- ciones vasculonerviosas, * Ealos nifios, 6 la segunda (eeerurs mis comin. © Las fracturas de clavi son un signo inequivoco de parto dif + Las deformidades Bases. > ‘3 alwys, « posar de que la reduccién no sea | «@vep> poe elo los se quejan de Ia prominencia 6sca + Tacicatria de la cirogin és peor ie (a Yoafrenci + Nolintervenir aun pacier DIAGNOSTICO CLINICO + Elpaciente refiere genetalmente mecanismo indice to del trauma. = Elhombro afectado esta mas caido que el opuesto- * Hay edema y dolor a la palpacién sobre laclavicula. ORDENESRADIOLOGICAS + AP de clavicula. CLASIFICACION (ig 93) Segiin sti locafizacign anatémica las fracturas de elavicu- a se clasifican en: BBW Fracturas del tercio interno. BBE Fracturas del tercio medio, Tl Frecturas del rercio externo, Segin la clasifieweiin de Nociestas fracturas se clasifican en (C1 Tractors del teicio exerno StWesplazamienno ‘signifieativo, estanio los igamentos, coricaclavicu Gay Fractura del tercio externo inestablecomdisrap- ‘cién deLligamento coracoclayiculat-y desplazamiento, ‘hacia atras y arriba del fragmento mestial ORDENES YEXAMENES COMPLEMENTARIOS + En caso de cirugia + heméticos bisicos, prucas de coagulactén. + EKG y yaloracién cardiorespiratoria si es mayor de goanos. + eo doppler, arteriogratia, clectromiografin en caso de lesién vasculonervioss.—— Fig 93 Ay Técnica de Bjacidn & ula co fractura en tercio medio de cl tarlos euidados de enfermeria se 6 Gibalgamiento:mayor des dias del tratamiento conservac® 6, Presencia de hombro flotante, 7, Paciente politraumatizado. + El traramienso: quinirgico se realiza abordando el foo de fraceara y enclayiando en forma retrégrada 1 fimgmenrorextern> con vn clavande,Sicinmans <= pampsinnidenetro (Fig 0.3 4, B, Cy D), Hi cdaumalabs ser retirado a las waisemanes- * Sélo cuando hay varios fragmentos longitudinales, “utlizamos una place de tercio de caf los “5 mim, agregindose injerto dse0 (Fig. 944+ BCy Dy, ‘Cuando Ja fractura ¢5: expuesta, luego de realizar 1a inrigaci6n y erida se puede colocar tn fijador externo para estabilizar la freee FRACTURAS DE CLAVICULA 12 yD. Paciente de 28 afios eon una cio por ky cval estaba inconsciente, para poder movilzaroy fact suri con un clavo de Steinmann Los clavos del fragmento medial se ingertan Com una direccién. hosizontal y los clavos'del fmgmento” ‘extemo se colocan en direcci6n vertical ig. 9:5). Tgual que A s igual que una luxacidn acromioclaviealar aga IT (er pag, 460), y ademas, se ralza olae ion sbierta yBjacidn de a fracrura ig. 9.6 AB)Fig. 94 A Biac dose ademis apo oa placa yrorillos ie 4 Pato de mera ydiposicigg de OS or Ct, evtindea lesion Figg,FRACTURAS DECLAVICULA 123, Fig. 9.6.4. Fractura del tercio extemno de clavicuta y ruptura de los igamentos coracoclaviculares en tun paciente de 25 alloy B. Se realiz6 la fyacion de la frsevura de clavicula con us tornillo para Com presi6ninterfragmencasa,y se coloes ademis un tomilo coracocaviciar temporal hasta que ces tice el igamento roto, BIBLIOGRAFIA 1 Alcvar , Vilarroel H. Teaums de exremidades, en Rolignez, A. 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Clasifcacinanatimiea de is fraturs de lai ATENCION INICIAL ‘istamiento conservador con férula em ocho de Me Leoil (rer ig. 3.12 en ta pagina 33), Las férulas en’ ocho no tnmovilizan ls fractura, pero mantienen los’ evitando el cabalgamiento o la angulicion dela fractura. Cuando la fala este muy, ‘pretals, putde producir-compresi6n venioss a nivel axilar con el consiguiente: la d. Sits ties Seinsriy al paiente para que evte 4a postura con los hombros hacia adelante que Le Sintura. Si el edema Persiste,afloiar un poco la térula. : las Fracturas del tercio externo de ai ysificacion de Neer paras fi ae Se pueden confeccionar manualimente feral en ‘ocho con Stoquinete relleno de algodén, Una o'dos correas-unidas pueden servis para formar una férula en ochy Las sigui uaciones pueden requerit tratamiento 3. Interposicién de partes llandas. 4 Peligrode perforacién «piel porta puntadl hueso (Fig. 9.2)ee FRACTURAS DE LA ESCAPULA pr Eduardo Alcivar Andretta CAPITULO ONSIDERACIONES 4. Debido a su gran envoltura muscular y su disposicion saaeémica, su fractura implica generalmente un tau- snatismo de gran energia + En la mayoria de casos, su diagndstico es un hallszg0 adiolbgico. |. Redvecidn abierta con o sin fijacién es poco comin. + Hl tratamiento generalmente es conservador, DIAGNOSTICO CLINICO +H dolor generalmente est 4o al hombro, sobre todo 4 In fractura ¢ jelicuello de la escipula, Existe limit svimientos del hombro, Generalsiense no se manifesta ninguna deformidad. ORDENES RADIOLOGICAS Una proyeceion AP generalmente es suficiente * Proyeccién lateral en Y para evaluar desplazamientos de la glenoides en un plano coronal * En fractures complejas, sobre todo q¥e ‘compro- metan euelloyglenoides, la tomografia es atl Pa ‘valuar Ja configuracién de Ja fracturt Gig 1 AY B) y los grados de desplazamiento en ¥0 plane transversal. CLASIFICACION Gegin Zdravkovie) (Fig. 103) Fracturas de hs apts: + Ax. Fractura del acromién, +A2 — Fractura dela base del aetomisn y de espina. + A3 — Tractura dela coracoides. BA Fraceuras det cuetlo + Br Fractura del cuello lateral Ia base del acromion. + Ba Fractura del cuello extendida ala base de + Bs Fractura transversal del cuello. [Eh Freres a leis near. DD Factors det sxe ORDENES Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS «+ Ein caso de fracturas méltiples de costills, ordenar indice de satutacion de O2 en sangre arterial. 1 sj se Sospecha compromise tordcico, déscartar hemo o neumotorsx igen caso de intervenir quirirgicamente: prucbas hemivieas bésieas,prcas de coagulacin y valoracion cardiorespiratoria ses mayor de 4° af ATENCION INICIAL + Analgésicos. + Colocar eabestrillo para sostener el brazo desde el code, aNA pracruras DE LA ESCAPU! ia del oro que muestra li ferior de a glenoides 1 conminucisn lel Segmento inferior de la gle Fig. 101 Ay B Tomo Pig 102 Clasificacién de as fracturas de a escspla segin Zieaskovic * Paciente esti més confortable en posicién sent dio semisentada TRATAMIENTO Sino hay desplazamien: tratamien * Silay desplazamiento’¢on retraccién del fragmento Fig. 1053, Cal ie catia cntranpamieneo en el espacio subace Bal # tala reduceiénabiertay fjaciimcon davon « Si hay fractura de la core ics con separacéa Steinmatin acromioclavicular, se realiza reduceién abierta Y og fijacin interna de la corae reparacin delos ligamentos acromioclaviculares Oped me ae . : Tatamiento conservador si no hay mucho dese Tatamienta conser, Fg 10.9 miento, dot con cabestrila en ef braze Stay més de 40° de desplazamiento en un plat SoFonalo transverso, debe ser intervenido quiniia mente eeE escanuLa ~ a FRACTURAS DE, ih. phnejor sbordje esl poster Ba de actu a = Teese seen erie tp badet Cg 10.4) Sasa que Br. Parle = tetra cin an sola. decomp reels corietes de 35 (Fig 10:9) Seaate 8! fp cures comptes que incuyan clavcula (hom: Fre ante, eta debe ser fac internamenie di = ie a6 AYP) * Shel desplazamiento es menor de # mm, el tratanien | tn seinas fracturas muy complejas, se pu So earnest dn cl desplazamiento es maybr de 8mm, el ifatamien- liza dos placas. 10.68 quirirgico, a fracturas del cuello lateral ala base del accomion | Fig. 10-4 A sterior p 5 Desinserc dies en ta espina de le escépal y tepaneién dels Abr: user Tares det in y redondo menot. tornillo Fig 105 es den fer cease S27después de tratamiento conservador + Hombro flotante = Politraumetizadopaciente de 33 afios (hombro flotante) B. Se realig cen at en pl ; : Javo intramedular. Al fi tuna de as fractaras se ig. 108 A. Fractura d Jaeduceidn abjerta y Ajcion de i fractur estabilng el honbro, + Las fracturas con ux fragmento anterior deben set abordadas por una incision estindar deltopectoral + Bn casos de pacientes compuientos se hace necesario wincisién y separacién hacia abajo del tendon con: junco del coracobriguial para una mejor visuaizacion de laglenoides y et cuclt, + Ta fiaci6in de fa fractura se hace generalmente con ornilos cortcales de 3.5 mm AO, En algunos casos se requiere-de placas pequetias (Fig. 10.7), + Fl tratamiento ¢¢ conservados, —— a l de la glenoides con tornillosa OO saacTURAS DEL HUMERO PROXIMAL De gauardo Alcivar Andretta CAPITULO 11 oNSIDERACION) Ss Baainltos {ins fecuente e0 pacientes ancianos, 1 tafracture puede localizarse en una o mas de estas ‘elerencias anatomicas: {-Hsegmsnto articular del cuello anatomico. fp-fatuberosidad mayor. ¢-La tuberosidad menor. d:Blcucllo quirirgico. 7 Exmayoria de las fractures no necesitan reduction I {a reduceién esta indicada en lis fractums no Jnpactadis con gran desplazam ogulacion. + muy rare la falta de union. + La movilizacion temprana debe ad en cl totamiento, para evitar la rigi¢ bro. Ennifios acturaa nivel + Lilesién tipo II de Salter Harris y la dela mecifisis son las mas. frecuentes. © Noes necisaria la reduccibn exacta, ya que lacortee- ‘Gin de I defirmidad es completa. iateduccion abierta esti'indicada cuando una lesion tho II de Salter Harris es irreductible por interpost ‘in del tendén del biceps. DIAGNOSTICO CLINICO Emecanismo de la lesion puede ser directo indi: Reto, ee ‘existir dolor, edema, equimosis © impotencia fiacional del hombro. ORDENES RADIOLOGICAS Rx. fitetoposerior veidaders y axial del hombre. También es itil la proyeccidn. teansescapular 0 lateral de esespula cuando no se puede realizar ta proyeccién axial de hombre por el dolor que provoca al ponerse el paciente en posiion; se puede observar con esta toma el desplazamiento anterior 0 posterior de los fragmenios ig. usa Ay A“) By Be jCyC? + La tomografia axial compurarizada puede ser de ayuda para evaluat €:tae injurias, especialmente cuando en br radiogafia es dificil determinar €] iimero y posieién delos fragmentos (Fig. 112 Ay B) OLASIFICACION En adultos (Modificada de Nest) Neer chsifica las fracturas del extremo, superior del hémero basado en el ndmero de segments desplazados, amiento mayor de em y UnA ange tacion mayor de 45°. Nosotros hemos adaptado la clasf= wna escala alfanumérica (Fig, 11.3) siendo este desplaz cacién de Neer au Fractura en dos partes # nivel del ccuello anatémi- raceura en dos partes anivel del cuelloquiniio, ctadas, desplazadas y conmint= puediendo ser: imp: fas. sen dos partes a nivel de It nuberosidad Fracturs mayor eeFea AyB Tomografia que ms ies del exrremo superior del bu (sa tuberosidad Fracturae en tres parte: mayory cusllo quirirg [Oy Foctutas en cuatro ps tuberosidad menor y cue Frsturs en dos partes a nivel dela tuberosidad Bets en tes partes « nivel de fa raberosidad menor'y cuello quirdirgico. Di Ferre esacion anterior en dos parts fracture de tuberosidad mayor y Iuxaciém con desplaza imiento anterior dela cabeza humeral. Tambien se pusde presentar la luxacién anterior ‘tura en el cuello quirargico: ‘con una frac a Fractura- juxaciéa anterior en tres partes fae Aiivel de tberosidad mayor y culo SHE y Juxacion con desplazamiento anterior humeral, TMCTURS DL Hee Frowa rae BB scorstuncisn ancien cunro pats Ture hiv ee - aes mayor, euberosiad Lee, lle. anus, y_Nuacién son Aesplizamiento antetior del cabera humeral fn : Fass toatin pone dor puts en beri tumor y acon con dear tients pote dea een ame DEB) rcira tsi siren te pen fea Avel de thats ayer eal ue luxacién con desplizamiento pesterior de la ‘cabexs humeral DED eerie poi xc paren ee cul rl de aetiadd apse nea aciny eutlo ealSoice| pies os desplazamiento posterior de la cabeza humeral. Ennii Ublizamos la clasifcacion de Salter-Hiarss (ver Fig, 2.7 en la pigina 19) ORDENES YEXAMENES: COMPLEMENTARIOS En caso de ciragia + Eximenes hemitices bisicos + EKG + Feo doppler, arteriografiay electromiogratia en caso ‘valoracién cardiorespiratotia, si es necesario. de lesién vasculonerviosa, especialmente em las uxofracturas. ATENCION INICIAL + Soporte colgante + Acostaral paciente co" 4 5° de clevacién del torso, ponicin que mis causa dolor al pasionts la hori- zontal. + Analgésicos, antinflamatorion + Hielo lec pRATAMIENTO Enadultos fe con restriccién de movimientos Soporte cole aReducei6n abierta porsia posterior4 5 f ] Fg. 4 A. Paciente d de 62 anos, Poo con uns factura impact ee fae ovinientos pendulares desu hambeo A i Fes § ni > es de mveesén para una fect deplazad © nivel Sl cle ‘ memento diafsario Ssemidg se duce 1 ets don diye el beazo, al nismo tempo se C10 ROTA vo lala y 3 eps bac feral Bn : Mircenenre ot nivel del cuello quirirgico del hime’? ‘G; Lasgo de reaizas la recccion ccerrada de la fac an un clavo intramedular de Rush. rol deb jarensificador de imagenes "Todo esto bajo €1 onés con un obenque utiligando clavos de Ender. B, Fractura en tees partes eb una pacicnte de 47 niles, C, Se reilias a cedueti6n abiertay fjacién del fracturi mediante un obenque ‘con clavos de Ender ‘os B.Sc le colocs wna protesis parcial ‘en una pacients de ra afios B, Se le col protests p ig tr, 10 A. Fractura en 4 partes de hombroC, Control postoperaton® EEjor. FRacrunas DEL MumMend PF 136 ficiente je debido a una sl uni movilizacién precox d Fjacién de os frag nivel del ceelo quirirgice Fig. 11.6 A. Fracra de trazo oblicuo largo a 2 ig 1.6 A. Fractur {40 afos B. Se reali la reduccidn abiert y fj de alam citcunferenciaes de alam FG 7 A Fractur vals de ia B.S cwaliz6 reduced ce ada dea * Una lemativn para este tipo de fractura se ‘tratamiento con un obey Ender (Fg. 11.9 4, By oe : “TE ataleno de estas fects og con Casthenbre Gy sss0A, By g : AGU utilizando 05 clavos de * Ocasionamente en pacien Aislocscin, se puede ateFijacién perew con clavijas KirschnerNeer CS I, Horowite BS; humeral epiphyseal plate, Clin O i. Neer C, Displaced proximal classification ant evaluation, J 1089, 1970 » Neer CS Displaced proximal h Treatme three-part and Bone Jc §§2A: 1090: ne ». Schlege! Jawkins RJ: Displaced fractures « ication and ereatment, Sheek HH, Probst € spiphysis. Orthop Ch Stableforth PG. Fow se fractures of Bone Joine Surg. 661. ¢-108, 1984 ‘Tanner MW, Cofield Ri. Prosthetic’ fures:and fracture dislocations Of | Clin Orthop. i792 116, 198