PEMERINTAH KABUPATEN PASER RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANGLIMA SEBAYA Alamat : Jalan Kusuma Bangsa Km.5 Tana Paser, Kabupaten Paser KALIMANTAN TIMUR ‘Telepon (0543) 24563 Faximile (0543) 23294 Kode Pos 76211 u ‘Nomor : 445 / 1716 / SKI K/ / 2021 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Daerah Panglima Sebaya Tana Paser, selaku Dokter Penguji Kesehatan tersendiri di Rumah Sakit Umum Daerah Panglima Sebaya Tana Paser, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima Jabatan, dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang NAMA AHMAD MUL'AN ‘Tempat Tanggal Lahir : Batu Rimpang, 16 Maret 1979 NIP te Pekerjaan GURU Pangkat /Gol : Alamat Putang RT.02 Kec, Long Kali Kab, Paser Kalimantan Timur Atas Permintaan dari iS Dengan Surat Nomor a Tanggal r+ Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut * Sehat Jasmani Persyaratan : Pemberkasn PPPK Tana Paser, 12 November 2021 Catatan Dokter Penguji Tersendiri Berlaku hanya selama 6 (enam) bulan TB 160 Cm BB 65 Kg