FLEX|N| GATE Rewer: 2 Folto’ Fecha B [reche:_ [2-4 [Moi ee Se cuenta con AST de lo actividad ESTE PERMISO SE LLENOENELSITIODETRABAIO: (_ ) SI ws oO Sa roa ae Lov jArea/Equit \e.. Peneles de pertas seccianales: pre) arm Merales Tipo de Corte de Energia [Eiéctrico Vapor Agus. Gases _|Hidraulicos ‘Quimicos One. seacea ‘Oyama opwwaL ay awa Lojana| a/@ma [o/ena| OL eA dlotecese LUstado de ejecutores Involucrades (Terceros o empleados) = F = anooF = Fina Né i YS # E scoereor dole empresa conkaio: ; 1-6 Revisiin de : et KY NA condtonesEapo de ma E LATA Orer WA) | ONAL) Proteccién Personot RECESSES a RET ae Medios expecioley resentabC3 jedidas especi suwemancouremcncon [Cerifcocien Hema U1 | Bissasce aetioconed cwrmancon [cattcocen tions EF meee] Persona enfrenada en el uso del EPP requerido OK ( ) oreo Tas energios que] Eechico[Vaper [Agua] Goses _ [nerdulcos Guinicos_[__ Neumdiice hhan sido bloqueados |a() WaT SC) NACL SC) NAA [s1) WALZTSIC) W7 S10) WATTS) NV Evaluac del Area Evaluacion de Equipos Evaluacic ide Personas Matera inlamabee ] TPO Impio yee Ge] w ow Tenen elertntoro G05] sie ¥/ wy més de 10 metros 14 WAC) material inflamable| * va metros y cargado. AC) Seo WN I feauloucres St) me 510) NA] Saben como utilizarlo} SI NIAC ) Tio wile escope de Vaivaias check y Nolficaron alos brgodistas) sc 7upa chispas a otra érear| MM) ‘areschernas| 20? WAS] easeisees yA) Lonas de proteccién] si( ) N/AG eo SRO sic) was] Conocen ana Se NIAC) sellados.| On capuchones disponibles. ay préximos.| ae yA) Detectorer de humo). Tos cables no fener} TTenanTos hidrantes “protegidos | #0) 6 ‘empaimes o rupturas,| 1) 6” manguera y llave.| sa NAC) Baise ventlocién Equipo aterizado y = cdecueda [7 0] conectores uso rudo,| 14 WAL? [Ons S10) NAL Todor axTeromienics se svcvenFon enbuenos | ox, [emplesder nvelcrodosTuaron smFenedoren] ox ‘Condiciones lode henamienias Respontable del trabajo Nombre yFrmo aa ConcITaO Talo queda lmpoy ay trabojo'] ne noe ) ‘ordenado| * NAG) Tas condiciones son TeTestablecieron os seguras: hw ) servicios: 80). i Se retroron todos las ‘1 v tarjetas y candados: Rey NI a Esto presente all 5 Ay ® responsable del Grea:| EP HAE) + aga Poi spat igre trieinrripo ernie)< FLEX|N GATE ESTE PERMISO SE LLENO EN EL SITIO DE TRABAJ Descripcion del Fabayor ovte dé Soporbes Ae Cavttna amye de Acceso Nave 4mtelales — Rewson: 2 Fecha: Temart? FG Manco. oa o Wer] zo Maye 4 Vera (ACI , MONA COVAGS Se cuenta con AST de Io actividad 12s fs Tipo de Core de Energia Tange ag ase cae [ote a Pow | O) @RA ST ama —[o/ ena | O/ ama Ustado de ejecutores Involucrados (Terceros o empleados) il Revision de condiciones Equipo de Proteccién Personal ene seer errr Ts peer eect i eer Eee eee) Medidas especiales| necesarias limitaciones| © riesgos espécieles: Presenta DS. pemueman comteciacon: |Cerlifeocion intema [Practicas en Campo, Persona enlrenada en el uso del EPP requerido- OK ( Marca los energios que|_Eéekieo, ‘Gases ullcos. Quimicos, han sido bloqueados. Evalvacion del més de 10 metros. Material inflomable OTs owas WALATSIC) Evaluacion de Equipos Guipo impio y libre de material inflamable| NWA LSC) WAC Evaluacion de Personas Tenen el extintor a dos} metros y cargado| Area detmitOS0| 5 of wa} Reguladores en buen| Saben como utiizaro sti N/AC) Lonas de proteccion| s1() N/A estado} Team wseee lan Zune] Se ac wat] CON PRE] HWA) proximas. Drenajes y hueCos) ay wag Gliindros sujetos y ui ican or Fidrontes més) si ey wat ) "Todor os Herramientas se encuentran en buenos [oer | ‘condiciones. Responsable del trabojo ‘Nombre y Firma Talo queda limplo y] cordenado, Tas Condiciones son] sequras: Je reslablecieron los servicios fEmpleados lnvoloctades fueron enlvenados en| el uso de herramientas solados -apuchones disponibles] eSxdmos. DaISCTeTEF Se MUO] «5 win Tos cables no Tener) 3 cara Tenens hicrantes ee cenere| aan ere aeee| ae a Senueaytae| SWAG Baste ventlacién Equipo atemzod0 ¥ 5 of y : gdecyada| 0 NAA] conectores uso rudo. eS v) foros S10) NAY] ox. Se retiraron todas las} tarjetas y candados: 1 Eee, responsable del Grea: ROA WAL ayes Pom Bais )