INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 251 LAM KPRS B. KELOMPOK PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN 1, AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP) Ramah sakit mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan (PPA) dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kesinambungan pelayanan. Dimulai dengan skrining, yang tidak Iain adalah memeriksa pasien secara cepat, untuk mengidentifikasi Kebutuhan pasien, Tujuan sistem pelayanan yang terintegrasi adalah menyelaraskan Kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasil yang diharapkan dari proses asuban di rumah sakit adalah meningkatkan mutu asuhan. pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit. Fokus pada standar mencakup: 4. Skrining pasien di rumah sakit; b, Registrasi dan admisi di mah sakit; ¢. Kesinambungan pelayanan; Transfer pasien internal di dalam rumah sakit; €. Pemulangan, sujukan dan tindak lanjut; dan f, Transportasi. AKP 1 Rumah sakit menetapkan proses skrining baik pasien rawat inap maupun rawat jalan untuk mengidentifikasi pelayanan Kesehatan yang dibutuhkan sesuai_ dengan misi sexta sumber daya rumah sakit Maksud dan Tujuan Menyesuaikan kebutuhan pasion dengan misi dan sumber daya rumah sakit bergantung pada informasi yang diperolch tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining pada kontak pertama, Skrining penerimaan pasien dilaksanakan melalui jalur cepat (fast tart) kriterin triase, cevaluasi visual atau pengamatan, atau hasil pemeriksaan fisis, psikologis, laboratosium klinis, atau liagnostik imajing sebclumnya. Skrining dapat dilakukan di luar rumah sakit seperti ditempat pasien berada, di ambulans, atau saat pasien tiba di rumah sakit.INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 252 LAM KPRS. Keputusan untuk mengobati, mentransfer atau merujuk dilakukan setelah hasil hasl skrining seles dievaluasi. Bila rumah sakit mempunyai kemampuan memberikan pelayanan yang dibutubkan serta konsisten dengan mi dan kemampuan pelayananay: maka dipertimbangkan untuk menerima pasien rawat inap atau pat kebutuhan seperti skrining infeksi (TBC, PINERE, COVID19, dan lain-innya), sktining en rawat jalan. Skitining khusus dapat dilakukan oleh RS sesu nyeri, skrining geriatri, skrining jatuh atau skrining lainnya Elemen Penilaian dan Instrumen DATADANBUKTI [DARING LURING ELE oe ol ‘TELUSUR p/r1rjp{]1fo]s & [Rumah sakie tdah | Dokumen Regulasi Alses | ¥ v menctapkan segulasi Akses | din —-Kesinambungan Kesinambungan | Pelayanan yang memuat Pelayanan (AKP) meliputi | poin: poin a) - f) pada gambaran | 4) s)cining pasien di RS mame b) Registrasi dan admisi di RS ©) Peayanan berkesinambungan @) Transfer pasien internal dalam RS ©) Pemulangaa, — rujukan dan tindak lanjut #) Transportasi RS b [Rumah sakit dah] - Ineriu caf meds v [Vv] v[v[v ‘menerapkan proses sksining | _terkait proses skrining, baik di dalam maupun di] - Dokumen rekam medi luat rumah sakit’ dan | sktining / penapisan terdokumentasi © [Ada proses untuk | Dokumen Buktz —_hasil viv memberikan, basil pemeriksaan — diagnostik kepada tenaga KesehatanINSTRUM LAM KPRS ANDAR AKREDITASI 2022 253 yang Kompeten 7 terlatih untuk bertanggung jawab ‘menentukan apakah pasien akan admis, ditransfer, atau dingjuk. T | Bis kebutuhan pasion dak |= Dokumen cham modis v[v dapat dipenuhi i misi | —sujukan pasien dan sumber daya yang ada, | - Interv PPA terkait ‘maka rumah sakit akan | proses merujuk ‘meryjuk atau membanna pasien ke fasilitas pelayanan yang sesuai kebutuhanaya, AKP 1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutubkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan tindakan. Maksud dan Tujuan Pasien dengan kebutuhan gawat dan/atau darurat, atau pasien yang membutuhkan pertolongan segera diidentifika menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan kebutuhan pasien, dengan mendahulukan dari pasien yang lain, Pada kondisi bencana, dapat menggunakan triase bencana, Sesudah dinyatakan pasien darurat, mendesak dan membutubkan pertolongan segera, dilakukan pengkajian dan memberikan pelayanan sesegera mungkin. Kriteria psikologis berbasis bukti dibutubkan dalam proses triase untuk kasus kegawatdaruratan psikiatris Pelatihan bagi staf diadakan agar staf mampu menerapkan kriteria triase berbasis bukti dan memutuskan pasien yang membutubkan pertolongan segera serta pelayanan yang diburuhkan. Elemen Penilaian dan Instrumen DATADANBUKTI [DARING] LURING ELEMEN PENI-AIAN ‘TELUSUR P[t/>]1]°]5 | Proves tase dan pelayanan | ~ Intervia Gpe | ¥ viv kegawatdaruratan telah | llaksanakan—_bersama dliterapkan oleh staf yang] observasi) staf medisINSTRUM LAM KPRS STANDAR AKREDITASI 2022 254 Komperen dan bukti] terkait proses wiase dan dokumen kompetensi dan} layanan gawat darurat Kewenangan —_klinisnya | - Dokumen Bukti: personal tersedia, fle staf IGD berupa dokumen kompetensi dan SPK RKK, B | Sat tah menggunakan|-Dokumen rekam meds v[v kriteria triase berbasis bukti | — Triase. untuk —-memprioritaskan | - Interviu (apa pasien sesuai dengan| dilaksanakan—_bersama egawatannya, observasi) PPA © | Pasion darurar dinilai dan | ~ Interria apa viv distabilkan sesuai kapasitas | dilaksanakan —_bersama rumah sakit—sebelum | —observas) staf medis ditransfer ke ruang riwat| -Dokumen tckam medis atau dirujul: dan! gawat darurat: — pasien didokumentasikan dalam | distabilkan (sesuai kondisi srekam medi. Kinis) sebelum ditsunsfer AKP 1.2 Rumah sakit melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi rawat inap untuk menetapkan pelayanan preventif, paliaif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif, Maksud dan Tujuan AKP 1.2 Ketika pasion diputuskan diterima untuk masuk rwat inap, maka proses sktining akan membantu staf mengidentifikasi pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif, paliatif yang dibutubkan pasien kemudian menentukan pelayanan yang paling sesuai dan mendesak atau yang, paling diprioritaskan, Setiap rumah sakit harus menetapkan kriteria prioritas untuk menentukan pasien yang, membutubkan pelayanan di unit khusus/spesialistk (misalnya unit luka bakar atau transplantasi organ) atau pelayanan di unit intensif (misalnya ICU, ICCU, NICU, PICU, pascaoperasi). KriteriaINSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 255 LAM KPRS prioritas meliputi kriteria masuk dan kriteria keluar menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis. Dengan mempertimbangkan bahwa pelayanan di unit khusus/spesialstik dan di unit intensif menghabiskan banyak sumber daya, maka rumah sakit dapat membatasi hanya p: jen dengan kondisi medis yang seversibel yang dapat diterima dan pasien kondisi khusus termasuk menjelang akhir kehidupan yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Staf di unit khusus/spesi stk atau unit intensif berpartisipasi dalam menentuikan kriteria masuk dan ksiteria keloardasi unit tersebut. Kriteria dipergunakan untuk menentukan apakah pasien dapat diterima di unit tersebur, baik dari dalam atau dari luar rumah sakit, Pasien yang diterima di unit tersebut harus dilakukan pengkajian ulang untuk menentukan apakah kondisi pasien berubah schingga tidak memerlukan lagi pelayanan Khusus/intensif misalnya,jika status fisiologis sudah stabil dan pemantauan intensif baik sehingea tindakan lain tidak diperlukan lagi maka pasien dapat dipindah ke unit layanan yang lebih rendah (sepesti unit awatinap atau unit pelayanan paliatif Apabila rumah sakit melakukan penelitian atau menyediakan pelayanan spesilistik atau melaksanakan progeam, penerimaan pasien di program tersebut harus melalui kriteria tertentu atau ketentuan protokol. Mercka yang terlibat dalam riset atau program lain harus terlibat dalam menentukan ksteria atau protokol. Penerimaan ke dalam program tercatat di rekam medis pasien termasuk kriteria atau protokol yang diberlakukan terhadap pasien yang diterima masuk, Elemen Penilaian dan Instrumen miwerenmann | Pon EDT TD] T [oS a Rumah sakit telah |= Dokumen Bake terkait v melaksanakan ——skrining| proses sksinling untuk pasien masuk rawat inap| penetapan —_kebutuhan vatuk ‘menetapkan | pelayanan pasien. Keburuhan ——_pelayanan | - Dokumen rekam medis proventif, palatif, kuratif, daa ecbabiltatif, pelayanan Ikhusus /spesialistie atau pelayanan intensi B. [ Rumah sake __tdah | Dokumea Reguhst: Keema | 7 viv ‘menetapkan Kriteria masuk | masuk dan Keluar unitINSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 256 LAM KPRS ‘dan Taiteria Keloar di unit] pelayanan — khusus 7 pelayanan —khusus —/ | spesialisis —berdasarkan spesialistik menggunakan | parameter diagnostik, parameter diagnostik dan| objektif dan berbasis atau parameter objektif | fisiologis. termasuk kriteria herbas fisiologis| dan terdokumentasikan di rekam medis, © [Rumah sakic tah |=Dokumen rckam meds [V |v] V |v menerapkan kriteria masuk | kriteria masuk dan keluar dan kriteria keluar di unit} di unit layanan khusus / pelayanan intensit | _spesialistik ‘menggunakan parameter | - Interviu PPA diagnostik dan atau parameter objektf termasuk Ieritesia berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medis [Staf yang Kompeten dan - Iatewin PPA viviyv berwenang di unit pelayanan | - Dokumen Buk Khhusus dan unit pelaysnan | keterlibatan staff yang, intensif terlibat dalam | kompeten dan berwenang penyusunan keritevia masuk | dalam menyusun kriteria dan kriteria keluar di] keluar dan masuk di unitnya, unitnya Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan membesikan informasi kepada pasica jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik.INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 257 LAM KPRS Maksud dan Tujuan AKP 1.3 Pasien diberitabu jika ada penundaan dan kelambatan pelayanan antara lain akibat kondisi pasien atan jika pasien harus masuk dalam daftar tunggu. Pasien diberi informasi alasan mengapa tesjadi penundaan/kelambatan pelayanan dan alternatif yang tersedia, Ketentuan ini berlaku bagi pasien rawat inap dan rawat jalan serta pemeriksaan penunjang diagnostik. Untuk beberapa pelayanan, seperti onkologi atau transplan tidak berlaku: ketentuan tentang penundaan/‘kelambatan pelayanan atau pemeriksaan, Hal ini tidak berlaku untuk keterlambatan staf medis di rawat jalan atau bila unit gawat darurat terlalu ramai dan ruang tunggunya penuh, (Lihat juga AKP 2.1), Untuk layanan tertentu, seperti onkologi atau transplantasi, penundaan mungkin sesuai dengan norma nasional yang berlaku untuk pelayanan tersebut Elemen Penilaian dan Instrumen F DATADANBUKTI | DARING| LURING camel TELUSUR, D[tl/>]1]e]§ @ | Pasien dan atau heluarga | Dokumen rekam medi viv diberi_informasi jika ada | Edulkasi pasien dan keluarga penundaan dan atau | terkait penundaan dan atau keterlambatan—_pelayanan | kelambatan pelayanan beserta —alasanaya dan dicatac di tekam medi BYP: ‘an atau heluarga | = Intervia PPA viv diberi informasi_ tentang} Dokumen rekam medis: alternatif yang tersedia | Edukasipasien dan. sesuai kebutuhan klinis | keluarga alternatif yang pasien dan dicatat di rekam | tersedia apabila terjadi medis penundaan dan atau kelambatan pelayanan AKP2 Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasiea rawat inap, rawat jalan, dan pasien gawat darusat.INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 258 LAM KPRS. Maksud dan Tujuan Rumah sakitmelaksanakan proses penerimaan pasien rawat nap dan pendafearan pasien rawatjalan dan gavat darurat sesuai peratumn perundang-undangan, Staf_memahami dan mampu mclaksanakan proses penetimaan pasien, Proses terscbut antara lain meliput: a) Pendaftaran pasien gawat darurat b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap; ©) Admisi pasien rawat inap; 4) Pendaftaran pasi a rawat jalany ©) Observasi pasien; dan 8) Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur, Rumah Sakit sering melayani berbagai pasien misalnya pasien Jansia, disabilitas (fisik, mental, intelektual), berbagai bahasa dan dialek, budaya yang besbeda atau hambatan yang lainnya, sehingea dibutubkan sistem pendafiaran dan admisi secara online. tim tersebut diharapkan dapat mengurangi hambatan pada saat penerimaan pasien, Saat pasien diputuskan untuk rawat inap, maka staf medis yang memutuskan tersebut memberi informasi tentang rencana asuhan yang diberikan dan hasil asuhan yang diharapkan. Informasi juga anus diberikan oleh petugas admisi /pendaftaran rawat inap tentang perkiraan biaya selama perawatan, Pemberian informasi tersebut didokumentasikan, Keselamatan pasien adalah salah satu aspek perawatan pasien yang penting, Orientasi ingkungan di bangsal rawat inap dan peralatan yang terkait dalam pemberian perawatan dan pelayanan yang diberikan merupakan salah satu komponen penting dati kesclamatan pasien Elemen Penilaian dan Instrumen DATADANBUKTI[DARING[ LURING ELEMEN PENI-AIAN ‘TELUSUR, P]t/>]1)°]|s a [Rumah sakie telah |- Dokumen Regulas: yang | V | v [VV menerapkan proses | memuat proses penerimaan pasien meliputi | — pes crimaan_ pasien yang poin a) - 6) maksud dan | meliputi poin: ‘tujuan, a) Pendafiaran —pasien sgawat darurat, b) Penerimaan langsung, pasien dari [GD ke rawat inap,INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 259 LAM KPRS. © Admisipasien mawat inap. d) Pendaftaran —pasien sawat jalan, ©) Observasi pasien f) Pengetolaan pasien bila tidak tersedia tempat tidur = Interviu staff terkait sistim pendaftaran pasien rawat jalan dan sawat inap. = Observasi alur pendaftaran pasien b. [Rumah sikit_ tah | - Dokumen Bukit ‘menesapkan sistim| a) Sistem —Pendaftaran pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap_baik secara offline maupun secara online dan dilakukan evaluasi dan tindak Janjumnya, Pasien di RS bb) Dokumen Buketi: but review dan evaluasi berkala sera tindak lanjutaya Incervia staff terkaitsistim pendaftaran pasion rawat jalan dan sawat ioap Observasi alu pendaltaran pasien Ramah sakit__telah memberikan —informasi tentang reneana_asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan yang diharapkan serta perkiran biaya yang harus — dibayarkan oleh pasien/keluarga. Dokumen Bukti / rekam medis : Informasi reneana asuhan, has suban yang diharapkan dan perkiraan Interviu dan Observasi staf Rumah Sait,INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 260 LAM KPRS | Saat diterima sebagai pasien | Dokumen rekam _medis vv rawat imap, pasien dan | eduk: dan orientasi pasien kkeluarga mendapat edukasi | dan keluanga dan orientasi tentang uang rawat inap, AKP 2.1 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di selnrul area rumah sakit, Maksud dan Tujuan AKP 2.1 Rumah sakit menetapkan pengelolaan alur p i UGD ‘0 saat terjadi penumpukan past sementara tempat tidur di rawat nap sedang terisi penuh, Pengelolaan alur tersebut harus dilakukan secara efektif mulai dari penerimaan, pengkaijan, tindakan, transfer pasien sampai pemulangan untuk mengurangi penundaan asuhan kepada pasien, Komponen pengelolaan alur pasien tersebut meliputi a) Ketersediaan tempat tidur i tempat sementara/transit/intermediate sebelum mendapatkan tempat tidur di rawat inap: b) Perencanaan fasilitas, peralatan, utilis, teknologi medis, dan kebutuhan Iain untuk mendukung penempatan sementara pasien; ©) Perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan pasien di tempat sementara/transit termasuk pasien yang diobservasi di unit gawat dararat; )_Alur pelayanan pasien i tempat sementara/transit meliputi pemberian asuhan, tindakan, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar operssi, dan unit ppascaanestes harus sama seperti yang diberikan dirawat inaps ©) Efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (Geperti kerumahtanggaan dan transportasi)s 6) Memberikan asuhan pasion yang sama kepada pasien yang dirawat di tempat sementara/transit intermediate seperti perawatan kepada pasien yang dirawat di ruang rawat inap; dan © Akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, Keagamaan atau bantuan spiritual, dan s Pemantauan dan perbaikan proses ini bermanfaat untuk mengatasi masalah peaumpukan pasiea. Semua staf rumah sakit, mulai dari unit gawat darurat, unit rawat inap, staf medis, keperawatan,INSTRUM LAM KPRS ANDAR AKREDITASI 2022 261 administras, ingkungan, dan manajemen risike day kan masalah 9 ikut berperan serta menyele alur pasien ini, Koordinasi dapat dilakukan oleh Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager. Rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa lama pasien dapat diobservasi di unit gawat darurat dan kapan harus di transfer ke di lokasi sementara/transit/intermediate sebelum ditransfer ke unit rawat inap di rumah sakit. Diharapkan rumah sakit dapat mengatur dan menyediakan tempat tersebut bagi pasien. Elemen Penilaian dan Instrumen, rn DATADANBUKTI [DARING] LURING * ‘TELUSUR, p[t|>]1]°]s @ [Rumah sake telah] -Dokumen ___Regulasi | ¥ v melaksanakan pengelolsan| tentang pengclolaan_alur alur pas n untuk | pasien untuk menghindasi ‘menghindari penumpukan, | penumpukan — (Keadaan ‘mencakup poin a) - g) pada | Penuh Sesak), meliputi ‘maksud dan tujuan, a) Ketersediaan tempat tidur di tempat sementara / transit / b) intermediate sebelum mendapatkan tempat sidur di rawat i Ps 6) perencanaan fasiltas, peralatan, utilis, teknologimedis, dan ebutuban lain untuk mendukung penempatan sementara pasien; @) perencanaan —tenagn untuk memberikan asuhan asin di tempat sementara feransit. ——_termasukINSTRUM LAM KPRS ANDAR AKREDITASI 2022 262 9 b) pasien yang diobservas di unit gawar darurat slur pelayanan pasien di tempat sementara feransit. ——-melipati pemberian asuhan, tindakan, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar operas, dan unit estes harus pascaa seperti yang, dibesikan disawat inaps cfisiensi__pelayanan nonklinis — penunjang, asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti Kerumahtanggaan dan transportasi)s memberikan —asuhan pasien yang sama kepada pasien yang, dirawat di tempat sementara / transit fintermediate seperti perawatan kepada pasien yang dirawat di ruang ra naps dan akses pelayanan yang bersifat -mendukung (seperti pekeria sosial, keagamaan atauINSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 263 LAM — PRS Tantuan spiral, dan sebagainya). = Intervin staff ~ Observasi alu pasien B. | Manajer pelayanan pasion | -Dokumen Buk _terkaie v[v[v (MPP) / case maneger| Manajet Pelayanan Pasien bertanggung jawab terhadap | _/ Case Manager pelaksanaan pengaturan alur | - Interviu MPP pasien untuk menghindaei penumpukan, © [Rumah sakit dah |Dokumen Bult adanya v melakukan cevaluasi | proses evaluasi berkala serta tethadap pengelolaan alur | upaya perbaikkkan terhadap pasien secara berkala dan | pengelolaan alur pasien melaksanakan upayal perbaikannya © [Ada sistem info = Dokumen Bukti: sstim v v tentang ketersediaan tempat | informasi —_ketersediaan tidur secara online kepada | tempat tidur masyarakat = Observasi bersama = Interviu staf terkait pemanfaatan, sistim informasi ini AKP 3 sakit memiliki proses untuk mela akan kesinambungan pelayanan di rumah sakitdan integrasi antara profesional pemberi asuban (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan_pasien (MPP) /case manager: Maksud dan Tujuan AKP 3 Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal, Pada integrasi horizontal kontsibusi profesi ap-tiap ProfesionalINSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 264 LAM KPRS Pemberi Asuhan (PPA) adalah sama pentingnya atau sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang olch/melalui berbagai unit pelayanan ke ingkat pelayanan yang berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai tethadap profesional pemberi asuhan (PPA) Pelaksanaan asuhan pasien secara terintegrasi fokus pacla pasien mencakup: a) Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga; b) Dokter penangggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (elniea! laden) ©) Profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolabomasi interprofesional dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis / nial pathuay terintegeasi, Algoritme, Protokol, Prosedus, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegeasis 4) Perencanaan pemulangan pasien (P3)/ dischare planning tesintegeasi; ©) Asuban gizi terintegrasi dan ) Manajer pelayanaa pasien/cae manger Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) aktif dan dalam menjalankan manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut: a) Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien; b)_ Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien; ©) Mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fangsi sebagai berikut; )Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien; ©) Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien; £) Komunikasi dan koordinasi: Edukasi dan advokasi; dan fh) Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien, Keluaran yang diharapkan davi kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah 4) Pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutubannya; b)Terpelihara kesinambungan pelayanan; ©) Pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien; <)_ Kemampuan pasien mengambil keputusan; ©) Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluargas, £) Optimalisasi sis 2 Pemulangan yang aman; dan cm pendukung pasien; bh) Kualitas hidup dan kepuasan pasien,INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 265 LAM KPRS (Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pela :nan pasien, manajer pelayanan pat en (MPP) meneatat pada lembar formulir A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan formulir B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua formulir tersebut merupakan bagian rekam medis. Pada formulic A dicatat antara lain identifikasi/sktining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer pelayanan pasien (MPP) dan asesmen untuk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikas masalah — risiko — kesempatan, serta perencansan manajemen pelayanan pasien, termasuk memfiusltasi proses pereneanaan pemulangan pasien (discharge planning. Pada formulir B dicatat antara Iain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, pemantauan, fasiliasi, koordinasi, komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi ‘manajemen pelayanan pasien. Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara Profesional Pemberi Asuhan (PPA), manajer pelayanan pasien (MPP), pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat. a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap; bb) Pelayanan diagnostik dan tindakan; ©) Pelayanan bedah dan nonbedah; @)Pelayanan rawat jalan; dan ©) Onganisasi lain atau bentuk pelayanan lainaya. Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur klinis / clinical pathways, rencana asuhan, format rajukan, dafiar tilik / check fst lain, dan sebagainya. Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut. Elemen Penilaian dan Instrumen DATADANBUKTI [DARING] LURING Ea ‘TELUSUR pD/[r1r}pij1{fo]s =] Para PPA telah memberikan | Dokumen Regulasi daa atau | 7 v asuhan —pasien —secara | Dokumen rekam meds, terintegrasi berfokus pada yang berisi asuhan pasien pasien meliputi poin a) - f) | terintegrasi bagi pasien, pada maksud dan tujuan, | meliputi poin:INSTRUM LAM KPRS ANDAR AKREDITASI 2022 266 a » Keterlibatan dan pemberdayaan —pasien dan keluarga; dokter _ penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuban pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (clinical Teades); Profesional Pemberi Asuban (PPA) bekerja sebagai. tim interdisiplin dengan kolaborasi inter: profesional dh tu antara lain oleh Panduan Prakiik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuban (PPA) lainnya, alr Kinis/ clinical pathy terintegnasi, Algoritme, Protokol, —Prosedur, Standing Order dan cppT Perkembangan Pasien ‘Terintegrasi) perencenaan pemulangan —pasien (P3)/discbaye planning terintegras. asubaa gizi terintegeasiINSTRUMEN LAM KPRS ANDAR AKREDITASI 2022 267 T) mangjer __pelayanan pasien / case manager B. | Ada penunjakkan MDP deagaa uraian tugas meliputi poin a) - h) pada maksud daa tujuan, Dolumen Buk SK MPP yang berisi uraian eugas meliputi poin 8) memfasiltasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien; 1) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien; ©) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungsi sebagai berikut; 4) asesmen. untuk manajemen _pelayanan pasien; © perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien; 4) komunikasi dan koordinasi edukasi dan advokasi dan b) kendali muta dan biaya pelayanan pasien, © | Pam Profesional Pembert Asuhan (PPA) dan manajer pelayanan pasien (MPP) telah melaksan: kesinambungan dan koordinasi pelayanan = Wawancana PPA dan MPP = Dokumen Bukti / rekam medis tetkait proses Koordinasi —_pelayanan melipoti poin:INSTRUM LAM KPRS ANDAR AKREDITASI 2022 268 ‘meliputi poin a) - ©) pada maksud dan tujuan, a) Pelayanan — darurat dan penerimaan rawat inap; b)Pelayanan dingnostik dan tindakan; ©) Pelayanan —bedah dan nonbedah; 4) Pelayanan — rawat jalan dan ©) Organisasi lain atau bentuk pelayana lhinnya. c Pencatatanperkembangan pasien didokumentasikan para PPA di formulir Cartan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPP1). Dokumen rekam medis caatan —_perkembangan pasien terintegrasi Pencatatan di unit imensit at unit ——_khusus ‘menggunakan mbar pemantauan pasien khusus, pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada Jembar tersebut olch DPJP di unit tersebut, PPA lain dapat melakukan pencatatan perkembanganpasien di formals Catatan Perkembangan —Pasien PPT). ‘Tevintegrasi Dokumen rekam medis unit intensif atau unit khusus texdapat CPPTINSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 269 LAM — PRS ©] Perencanaan dan pelayanan] - Dokumen rekam medix ] J arara pasien secara _terinte; edukasi—pasien dan diinformasikan kepada | _keluarga terintegeasi pasien dan atu keluarga | - [nterviu secaraberkala—sesuni | ~ Observasi PPA kketenman rumah sakit, AKP 3.1 Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasiea. sud dan Tujuan AKP 3.1 Asuhan pasien diberikan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) berperan sebagai ketua tim asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) / clini! kader Untuk mengatur kesinambungan asuhan selama pasien berada di rumah sakit, harus ada Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sebagai individu yang bertanggung jawab mengelola pasien sesuai dengan kewenangan Klinisaya, serta melakukan koordinasi dan kesinambungan asuhan, Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) yang ditunjuk ini tercatat namanya di rekam medis pasiea, Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)/para DPJP memberikan keseluruhan asuhan sclama pasien berada di RS dapat meningkatkan antara lain kesinambungan, koordinasi, kepuasan pasien, mutu, keselamatan, dan termasuk hasil asuhan. Individu ini membutuhkan kolaborasi dan komunikasi dengan Profesional Pemberi Asuban (PPA) lainnya. Bila seorang pasien dikelola oleh lebih satu Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) maka harus ditetapkan DPJP utama. Sebagai tambahan, rumah sakit menetapkan kebijakan dan proses perpindahan tanggung jawab dari satu Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) ke DPJP lain. Elemen Penilaian dan Instrumen musmenvenmann | Poeun [OT TS] T [OLS @ [Rumah sakit tah |= Dokumen Regulasi | ¥ v menetapkan bahwa setiap |} tentang Dokter pasien memiliki Dokter} Penanggung Jawab Penanggung Javab | PelayananINSTRUMEN KPRS STANDAR AKREDITASI 2022 270 Pelayanan (DPJP) dan telah | - Dokumen rekam medis melakukanasuhanpasien | asuhan oleh DPJP. secara_terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam medis pasien, B. [Rumah sakit__juga | - Dokumen Regan] VV] ‘menetapkan P tentang Koordinasi perpindahan —tanggung | Asuhan Pasien antar PPA javab Koondinasi asuhan| -Dokumen rekam medis pasien dari sara Dokter | terkait pengalian DPJP Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP tama. © [Bik dilksanakan rawat |= Dokumen Regulasi | 7 v bersama ditetapkan DPJP | tentang Dokter ‘utama sebagai koordinator | Penanggung Jawab asuhan pasien. Pelayanan. = Dokumentasi —_rekam meds: pasien rawat bersama tendapat penetapan DPJP Utama AKP 4 Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer internal antar unit di dalam rumah sakit Maksud dan Tujuan AKP 4 ‘Selama dirawat inap di rumah sakit, pasien mungkia dipindah dari satu pelayanan atau dari sarw unit Jika Profesional Pemberi Asuhan (PPA) berubah akibat perpindahan ini maka informasi penting terkait asuhan harus rawat inap ke berbagai unit pelayanan lain atau unit rawat inap lait mengikuti pasien, Pemberian obat dan tindakan lain dapat berlangsung tanpa halangan dan kondisi pasien dapar dimonitor, Untuk memastikan setiap tim asuhan menerima informasi yang diperlukanINSTRUM LAM KPRS ANDAR AKREDITASI 2022 2m maka rekam medis pasien ikut pindah atau ringkasan informasi yang ada di rekam medis disertakan waktu pasien pindah dan menyerahkan kepada tim asuban yang menerima pasien. Formuli transfer pasien internal meliputi a) Alasan admisis b) Temuan signifikan; ©) Diagnosis; )Prosedur yang telah dilakukans ©) Obatobatan; f)Perawatan lain yang diterima pasien; dan ® Kondisi pasien saat transfer. Bila pasien dalam pengelolsan manajer pelayanan pasien (MPP) maka kesinambungan proses tersebut di atas dipantau, difkuti, dan tansfemnya disupervisi oleh manajer pelayanan pasien (MPP), Elemen Penilaian dan Instrumen, DATADANBUKTI | DARING LURING ELEMEN PENILAIAN eaaceonl Sans ore ‘a | Ramah sakit wlah menempkan | - Dokumen Regulast: | ¥ v roses wansfer pasion antar! proses transfer pasien unit pelayanan di dalam rumah | ermal sake ilenghepde20) Dtumen eckain meds formulic transfer pasien, p formulir transfer pasion ‘ormulie transfer intemal | Dokamea wham — meds v meliputi poin a) ~ g) pada | Formolir ‘Transfer intemal yang meliputi poin: maksud dan tujuan, 1) alasan admisis ) temuan signiflkan; diagnosis, d) prosedur yang telah dilakukan; obat-obataas Se perauaein ia yang dliterima pasien; dan ) kondisi pasion saat transfer.INSTRUMEN LAM KPRS 272 AKP 5 Rumah sakit menetapkan daa melaksanakan proses pemulangan pasien dasi rumah sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuban kesinambungan asuhan atau tindakan, sud dan Tujuan AKP 5 Merujuk atau mengirim pasien Ke fasilitas pelayanan Kesehatan, maupun perorangan di luar rumah saikitdidasarkan tas Kondisi Kesehatan pasien dan kebutuhannya untuk memperoleh kesinambungan asuhan, Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya yang bertanggung jawab atas asuhan pasien berkordinasi menentukan kesiapan pasien untuk pulang dari rumah sakit berdasarkan kriteria atau indikasi rujukan yang ditetapkan rumah sakit. Rujukan ke dokter sj sialis, rchabilitasi fisik atau kebutuhan upaya preventif di rumah dikoordinasikan dengan keluatga pasien. Dipeslukan proses yang terorganisie untuk memastikan bahwa Kesinambungan asuban dikelola oleh tenaga kesehatan atau oleh sebuah fasiitas pelayanan esehatan di luar rumah sabit. Pasien yang memerlukan perencanaan pemulangan pasien (discharge planning) maka cumah sakit mulai merencanakan hal tersebut sejak awal dan mencatatnya di pengkajian awal pasien, Untuk menjaga kesinambungan asuhan dilakukan secara terintegrasi melibatkan semua Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terkait difasilitasi oleh manajer pelayanan pasien (MPP). Keluanga dilibatkan sesuai dengan kebutuhan Rumah sakit dapat menetapkan kemungkinan pasien i nkan keluar rumah sakit dalam jangka ‘waktu tertentu untuk keperluan peating. Elemen Penilaian dan Instrumen DARING | __ LURING stemevrenmaun | Prausun [D[ 1} S]1[o[s % Rumah sakit telah | Dokumen Regulasi: Krivena | 7 v ‘menetapkan kesitesia | pemulangan pasien pemulangan pasien sesuai dengan kondisi_ kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya. b [Rumah sakit tah | Dokumen Regulasi_atau | 7 v menetapkan kemungkinan | Dokumen Bukti yang, pasien diizinkan keluar | mengatur cuti rawat_inapINSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 273 LAM KPRS vumah sakit dalam jangka] (vin Keluar rumah sakie waktu tertentu untuk | dalam —jangka—waktw keperluan penting, tertentu) © | Peayusunan rencana dan|Dokumen rekam medis = v instruksi ——pemulangan | reneana dan instruksi didokumentasikan dalam } pemulangan rekam medi pasien dan diberikan kepada pasien secara tertlis, © [Tindak lanjut pemulangan | Dokumen rekam medis v pasien bila diperlukan dapat | resume medis dan atau ditujukan kepada fasilitas | formulir transfer keluar pelayanan Kesehatan baik | rumah sakit perorangan ataupun dimana pasien untuk -memberikan pelayanan berkelanjuran, AKP 5.1 Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap yang keluar dari rumah sabit. ‘Maksud dan Tujuan AKP 5.1 Ringkasan pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien yang dirawat di rumah sakit Ringkasan dapat digunakan oleh tenaga kesebatan yang bertanggung,jawab memberikan tindak lanjut asuhan, Ringkasan pasien pulang (discharge swmary) meliputis a) Indikasi pasien masuk disawat, diggnosis, dan komorbiditas lain; 1b) ‘Temuan fisik penting dan cemuan-temuan lain; ©) Tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan; )_ Obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek residual setelah obat tidak dliteruskan dan semua obat yang haeus digunakan di rumah ©) Kondisi pasion (states presents dan f)_Instrulksi tindak lanjut.INSTRUM LAM KPRS ANDAR AKREDITASI 2022 Ringkasan pasien pulang dijclaskan dan ditandatangani oleh pasien/keluarga karena memuat instruksi tindak lanjue Ringkasan pasien pulang dibuat sebelum pasien keluar dari rumah sakit oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), Satu salinan/mpy dari ringkasan diberikan kepada tenaga kesehatan yang bertanggung jawab memberikan tindak lanjut asuhan kepada pasien. Satu salinan diberikan kepada ppasien sesuai dengan regulasi rumah sakit yang mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku, Satu salinan diberikan kepada penjamin, Salinan ringkasan berada di rekam medis pasien. Elemen Penilaian dan Instrumen, menetapkan —_Ringkasan pasiea pulang melipati a) -) pada maksud dan tujuan. Ringkasan pas ca pulang (elscharge suman) | Resume medi yang memuat poin: 4) indikasi_pasien-masuk dirawat, diagnosis, dan Komorbiditas lain; b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain; ©) tindakan diagnostik: dan prosedur terapi yang telah dikesjakan; ) obat yang diberikan selma dimwat —inap dengan potensi akibat cfek residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di rumah; ©) kondisipasicn (tatus present); dan 4) instruksi tindak lanjut. re DATADANBUKTI | DARING LURING ‘TELUSUR, p[t/»P]ifo @ [Rumah sakit dah | Dokumen Regulast | V vINSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 25 LAM KPRS B. [Rumah sakit memberikan] Dokumen rekam medic v salinan ringkasan pasien | Ringkasan pa en pulang pulang kepada pihak yang | (charge mma) / Resume berkepentingan dan | medis tersimpan di dalam rekam medis. © | Formuliy Ringkasan pasien | Dokumen rekam —mediw v pulang dijdaskan kepada | edukasi pasien dan keluarga pasien dan atau keluarga. | terintegrasi AKP 5.2 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitabu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak reneana asuhan medis, AKP 5.3 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan dit Maksud dan Tujuan AKP 5.2 dan AKP 5.3 Jika seorang pasien rawat inap atau rawat jalan telah selesai menjalani pemeriksaan lengkap dan sudah ada rekomendasi tindakan yang akan dilakukan, kemudian pasien memutuskan meninggalkan rumah sakit maka pasien ini dianggap sebagai pasien keluar dan menolak rencana asuhan meds, Pasien rawat inap dan rawat jalan (termasuk pasien dari unit gawat darurat) berhak menolak tindakan medis dan keluar rumah sakit, Pas en ini menghadapi iko karena menerima pelayanan atau tindakan tidak lengkap yang berakibac terjadi kerusakan permanen atau kematian, Jika seorang pasien rawat inap atau rawat jalan minta untuk keluar dari rumah sakit tanpa persetujuan dokter maka pasien harus diberitahu tentang tisiko medis oleh dokter yang membuat rencana asuian atau tindakan dan proses Keluarnya pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit,Jika pasien mempunyai dokter keluarga maka dokter keluarga tersebut harus diberitahu tentang, keputusan pasien, Bila tidak ada dokter keluarga maka pasien dimotivasi untuk mendapat/mencati pelayanan Kesehatan lebih lanjut. Harus diupayakan agar mengetahui alasan mengapa pasien keluarINSTRUM LAM KPRS ANDAR AKREDITASI 2022 216 menolak rencana asuhan medis, Rumah sakit perl mengetahui a melakukan, Komunikasi lebih baik dengan pasien dan atau keluarga pasien dalam rangka memperbaiki proses. Jika pasien menolak rencana asuhan medi tanpa memberi tabu siapapun di dalam rumah sakie atau ada pasien rawat jalan yang menerima pelayanan kompleks atau pelayanan untuk menyelamatkan jiwa, seperti kemoterapi atau terapi radiasi, tidak kembali ke rumah sakit maka rumah sakit harus berupaya menghubungi pasien untuk member tahu tentang potensirisiko bahaya yang ada. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses ini sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku, termasuk rumah sakit membuat laporan ke dinas kesehatan atau kementerian keschatan tentang kkasus infoksi dan member informasi tentang pasien yang mungkin mencelakakan dirinya atau orang, Elemen Penilaian dan Instrumen AKP 5.2 DATADANBUKTI [DARING] LURING. PENILAIAN ELEMEN ‘TELUSUR, P[t[>]1]°]s§ % [Rumah sake telah] Dokumen Regulast atau | 7 v menetapkan proses untuk | Dokumen Bult terkait ‘mengelola pasien rawat jalan | pengelolaan —peaundaaan dan rawatinap yang | dan atau penolakan rencana menolk reneana asuhan | asuhan medis medistermasuk —keluar rumah sakit atas permintsan sendisi dan pasien yang ‘menghendaki penghentian pengobatan, b. [Ada Duk pembean |= Dokumen rekam medis vivi[v edukasi kepada pasien | cdukasi_pasien dan. tentang risiko medis akibat | _keluarga teintegra asuhan medis yang belum | - Interviu PPA lengkap. © | Pasien Keluar rumah sakit] = Dokumen rekam medis v{v tas permintaan sendiri,| —pasien pulang, tetapiteap — mengikuti | permintaan sendisi proses pemulangan pasien,INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 an LAM KPRS. = Dokumen rekam medis resume pasien pula = Wawancana PPA |Dokier keluarga (bila ada) | Dokumen rekam medis v atau dokter yang memberi | resume pasien pulang, asuhan berikutnya kepada | rujukan kepada dokter pasien diberitahu tentang | keluarga/dokter — pemberi kondisi tersebut asuhan perikutr © [Ada dokumentasi rumah | Dokumen bukit: kajian RS | 7 sakit melakukan pengkajian | untuk mengetahui alasan untuk mengetahui alasan| pasien keluar rumah sakit pasien keluar rumah sakit | apakah permintaan sendiri, apakah permintaan sendis, | menolak asuhan medis, atau menolak asuhan medis, atau | tidak melanjutkan program tidak melanjutkan progeam | pengobatan. pengobatan. Elemen Penilaian dan Instrumen AKP 5.3 DARING | __ LURING suemerentaun | PM Tun [DT [D1 [oS a | Ada Regulasi yang mengatur | Dokumen Regulasi_atau | 7 pasien rawat inap dan swat | Dokumen Buktiterkait jalan yang meninggalkan | pengelolaan — penundaaan rumah sakit tampa | dan atau penolakan reneana pemberitahuan (melarikan | asuhan medis (melarikan isi divi) B. [Rumah sakit_melakukan | =Tatervin PPA cerkale v identifikasi pasien menderita | _ proses ident penyakit yang } - Dokumen rekam medis ‘membahayakan ——diinya sendiri atau lingkunganINSTRUM LAM KPRS ANDAR AKREDITASI 2022 278 © [Rumah sakit melaporkan] Dokumen bul’ pelaporan v kepada pihak yang} kepada pihak ya berwenang bila ada indikasi | berwenang, kondisi—pasien yang membahayakan —— dirinya sendisi atau lingkungan. AKP 5.4 Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien, Maksud dan Tujuan AKP 5.4 Pasien dirujuk ke fasilitas keschatan Iain didasarkan atas kondisi pasien dan kebutuhan untuk memperoleh asuhan berkesinambungan, Rujukan pasien antara lain untuk memenui kebutuban pasien atau konsultasi spesialistik dan tindakan, serta penunjang diggnostik, Jika pasien dirujuk ke rumah sakit lain, yang merujuk harus memastikan fasilitas Kesehatan penerima menyediakan pelayanan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien dan mempunyai kapasitas menerima pasien. Diperoich kepastian terlebih dahulu dan kesediaan menerima pasien serta persyaratan rujukan diuraikan dalam kerja sama formal atau dalam bentuk perjanjian. Ketentuan seperti ini dapat memastikan kesiaambungan asuban tercapai dan keburuhan pasion terpenulhi, Rujukan terjadi juga ke faslitas keschatan lain dengan atau tanpa ada perjanjian formal Elemen Penilaian dan Instrumen ELEMENPENHAIAN | DATADANDURTI [DARING TORING © [Rab Resin enn | Dotan Real pase Pv PW rujukan —sesuai dengan | rujukan ke fasilitas peraturan perundang- | kesehatan lain undangan, b. [Rojukan pasien dilakukan|-Dokumen rekam medis viv sesuai dengan kebutuhan | formulir —rujukanINSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 279 LAM KPRS Tednambuagaa asuban] tansier pasien ke Tuar pasien. rumah sakit = Interviu PPA © | Rumah sakit yang merujuk | -Dokumen sekam medis: viv ‘memastikan bahwa fasilitas | formulir —rujukan—/ kesehatan yang menerima| transfer pasien ke luar dapat memenuhi kebutuhan | rumah sakit, pasien yang dirujuk. += Interviu PPA © | Ada kejasama rumah sakit | Dokumen Buk Rerjasama vi[v yang merujuk dengan rumah | dengan RS penerima sakie yang menerima rajukan | rujukan yang sering dirujuk. AKP 5.5 Rumab sakit menetapkaa proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman. ‘Maksud dan ‘Tujuan AKP 5.5 Rujukan pasien sesuai dengan kondisi pasien, menentukan kualifikasi staf pendamping. yang memonitor dan menentukan jenis peralatan medis khusus. Selain itu, harus dipastikan fasilitas pelayanan keschatan penerima menyediakan pelayanan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien dan mempunyai kapasitas pasien dan jenis teknologi medis, Diperlukan proses konsisten ‘melakukan rujukan pasien untuk memastikan keselamatan pasien Proses ini menangani: a) Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan ppasien ditesima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasiens 1b) Selama dalam proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu _memonitor dan meneatataya dalam rekam medis; ©) Dilakukan identifikasi kebutuhan obat, bahan medis habis pakai,alat keschatan dan peralatan medis yang dibutuhkan selama proses rujukans dan d) Dalam proses pelaksanaan rujukan, ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan ‘yang menetima. Rumah saki¢ melakukan evaluas, cechadap mutu dan keamanan proses rujukan, uuntak memastikan pasien telah ditransfer dengan staf yang kompeten dan dengan peralatan medis yang tepat.INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 280 LAM KPRS. Elemen Penilaian dan Instrumen DATADANBUKTI[DARING[ LURING ELEMEN PENI-AIAN ‘TELUSUR, DI]! />]1]°]s @ Rumah sakit memiliki saf| - Tarerviu Stat viv yang bertanggung jawab | - Dokumen rekam medis dalam pengelolaan rajukan | Rujukan pasien termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah akit rujukan yang dapat memenuhi —_kebutuhan pasien, B. | Selama proses rujakan ada | - Taterviu stal medis viv staf yang kompeten sesuai | Dokumen rekam medis dengan kondisi pasien yang | transfer pasien keluar RS selalu — memantau dan | mencantumkan pemantauan mencatatnya dalam rekam | kondisi pasien dan nama meds, af RS yang bertanggungjawab ©. | Sema proses ryjukan tenseda [- Dokumen Buk dattar v{v cobat, bahan medis habis pakai, | kelengkapan ambulance. alht Kesehatan, dan peraatan | ~ Observast Ambulance medis —sesui dengan | Oba, BMHP, lat ebutuban kondlsi pasien. Kesehatan dan peralaran medi | Rumah sake memilk proses | - Dokumen rckam meds viv serah terima pasien ancara staf | = Latervia PPA pengantar dan yang menesima, ©. | Pasien dan Kehuarga dielaskan | - Tarerciu sat medis viv apabila—ujukan yang} - Dokumen rekam medis dlibueubkan tidak dapat | edukasi pasien dllaksanakan,INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 281 LAM KPRS AKP5.6 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien. Maksud dan Tujuan AKP 5.6 Informasi tentang pa: cn yang dlirujuk disertakan bersama dengan pasicn untuk menjamin kesinambungan asuhan. Formulir rajukan betisiz a) Identitas pasien; b)Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan isi dilakukans ©) Diagnosis kerja; dan pemeriksaan penunjang) yang telah )Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan; ©) Tojuan rujukan; dan ) Nama dan tanda tangan tenaga keschatan yang memberikan pelayanan rujukan, Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan keschatan dan nama orang di fasilitas ppelayanan kesehatan yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di penerima rujukan atau tentang status pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah selama ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau membutubkan resusitas) Dokumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter yang menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam perjalanan rajukan) masuk dalam catatan, Dokumen rujukan diberikan kepada faslitas pelayanan keschatan penerima bersama dengan pasien. Catatan s ‘ap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya ‘memuat juga dokumentasi selama proses rujukan. Jika proses rujukan menggunakan transportasi dan tenaga pendamping dari pihak ketiga, rumah sakit memastikan ketersediaan kebutuhan pasien selama perjalanan dan melakukan serah terima dengan petugas tersebut. Elemen Penilaian dan Instrumen, DARING| __ LURING suemerenmaun | Pru [D1 [>] 1 [oS % |Dokumen rujukan berisi| Dokumen rekam —mediv v ‘nama dari fasilitas pelayanan } Rujukan pasien Kesehatan yang menerima | mencantumkan namaINSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 282 LAM KPRS dan nama orang yang | Fasilias pelayanan Kesehatan menyetujui ——-menerima | dan nama staff yang, pasien. menyetujui b. [Dokamen rujukan berisi| Dokumen rekam medis = v alssan —pasien — dirujuk, | rujukan pasien berisé alasan ‘memuat kondisi pasien, dan | dirujuk, kondisi pasien dan Kebutuhan pelayanan lebih | kebutuhan pelayanan Tanjut © [Dokamen rojukan juga | Dokumen rekam medi v memuat —prosedur dan} Rajukan pasien_ memu intervensi yang sudah | prosedur dan _intervensi dilakukan, yang sudah dilakukan, | Proses rajukan dievaluasi | - Dokumen Buk evaluat viv dalam aspek muta dan | _aspek mutu dan keselamatan kkeselamatan pasien. ~ Imerviu seat AKP5.7 Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang Kompleks dibuat catatan tersenditi Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRYJ) dan tersedia untuk PP, ‘Maksud dan Tujuan AKP 5.7 Jika rumah sakit memberikan asuhan dan tindakan berlanjut kepada pasien dengan diagnosis, kompleks dan atau yang membutuhkan asuhan kompleks (misalnya pasien yang d: ng beberapa kali dengan masalah kompleks, menjalani tindakan beberapa kali, datang di beberapa unit Klinis, an sebagainya) maka kemungkinan dapat bertambahnya diagnosis dan obat, perkembangan riwayat penyakit, serta temuan pada pemeriksaan fisis, Oleh karena itu, untuk kasus sepert ini harus dibuat singkasannya. Sangat penting bagi setiap PPA yang berada di berbagai unit yang memberikan asuhan kepada pasien ini mendapat akses ke informasi Profil Ringkas Meds Rawat Jalan (PRMRJ) tersebut, Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) memuat informasi, termasulk: 1) Identifikasi pasien yang menesima asuhan kompleks atau dengan diagnosis kompleks (seperti ppasien di Klinis jantang dengan berbagai komorbiditas antara Iain DM tipe 2, total kneeINSTRUM LAM KPRS STANDAR AKREDITASI 2022 placement, gagal ginjal tahap akbir, dan berhagai komorbidlitas). 1) Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang menangani pasien tersebut ©) Menentukan proses yang digunakan untuk memastikan dibutuhkan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ditelusur (ta9-to-reirerd) dan mudah direvieu. d :valuasi hasil implementasi proses untuk mengkaji bahwa kebutuhan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) keselamatan pasien, Elemen Penilaian dan Instrumen bahwa informasi medis yang tersedia dalam format mudah informasi dan proses memenubi dan meningkatkan muta serta chagainya. Atau pasien di klinis neurologik dengan menetapkan kiteria. py rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya___kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan PRMD) meliputi poin a) ~ d) dalam smaksud tujuan. suai PRMRJ-—_ yang meliputi a) Tdentifikasi pasien yang menerima asuban Kompleks atau dengan diagnosis_-kompleks (seperti pasien di klinis jantung dengan berbagai komorbiditas_antara lain DM tipe 2, total knee replacement, gagal ginjal tahap aki, dan sebagainya, Atau pasien di Minis neurologik dengan berbagai komorbiditas). b) Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para DPP. DATADANBUKTI [DARING| LURING ELEMEN PENILATAN aOR one == @ Rumah sakit_ tah | Dohumen Regus RS |INSTRUMEN LAM KPRS ANDAR AKREDITASI 2022 284 © Meneatukan proses yang digunakan untuk memastikan bala informasi medis yang dibuwhkan PJP tersedia dalam format mudah ditelusur (e290 retriess) dae mmvdah direview d) Evaluasi has implementasi proses, rahwa untuk mengkaji informasi_ dan proses memenuhi kebutuban DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan untuk memenuhi kebutuhan para = DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien. pasien b. [Rumah sakix_memiliki|~Dokumen Bukei cerkaie v proses yang dapat | PRMRJ dibukikan babwa PRMRJ | - Dokumen rekam medis ‘mudah ditelusur dan mudah di-review © | Proses temcbat dievaluasi | Dokumen Bult terkale v cevaluasi PRMRJ AKP 6 Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memin« pasien tawat inap dan rawat jalan utk memenuhi kebutuban pasien. n atau pemulangan,INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 285 LAM KPRS Maksud dan Tujuan AKP 6 Proses merujuk, memindahkan, dan memulangkan pasien membutuhkan pemahaman tentang, kebutwhan transpor pasien. Jenis kendaraan untuk transportasi berbagai_macam, mungkin ambulans atau kendaraan lain milik rumah sakit atau berasal dari sumber yang diatur oleh keluarga atau kerabat. Jenis kendaraan yang diperlukan bergantung pada kondisi dan starus_ pasien. Kendaraan transportasi milik rumah sakit harus tunduk pada peraturan perundangan yang jatan operasionalnya, kondisi, dan perawatan kendaraan, Rumah mengatur tentang kegi sakit mengidentifikasi kegiatan transportasi yang berisiko terkena infeksi din menentukan strategi mengurangi rsiko infel Persediaan obat dan perbekalan medis yang harus tersedia dalam kendaraan bergantung pada pasien yang dibawa, Jika rumah sakit membuat kontrak layanan transportasi maka rumah sakitharus dapat ‘menjamin bahwa kontraktor harus memenuhi standar untuk mutu dan keselamatan pasien dan kendaraan, Jika layanan transpor diberikan oleh Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan, perusahaan asuransi, atau organisasi lain yang tidak berada dalam pengawasan rumah sakit maka masukan dari cumah sakit tentang keselamatan dan muta transpor dapat memperbaiki kinerja penyedia pelayanan transpor. Dalam semua hal, rumah sakit melakukan evaluasi terbadap mutu dan keselamatan pelayanan transportasi, Hal ini termasuk pencrimaan, evaluasi, dan tindak lasjut keluaa teskaie pelayanan transportasi Elemen Penilaian dan Instrumen en DATADANBUKTI [DARING TURING ‘TELUSUR, D[/t/P]1]°]s a [Rumah sakit memiliki [= Dokumen Regulasi_ RS] ¥ v proses transportasi pasien | —cerkait transportasi sumah sesuai dengan kebutuhannya | _sakit, yang meliputi pengkajian | - Dokumen Buti Keburuhan —transportasi, | (pendukung) terkait SDM, obat, bahan medis| dukungan — transportasi habis pakai, alat kesehatan, | rumah sakit, peralatan — medis dan. persyaratan PPI yang sesuai deagan kebutuban pasien.INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 286 LAM KPRS B. | Bik Rumah Sakic memiliki] Dokumen Bukit — bok kkendaraan transport senditi ada bukti—pemeliharan endaraan tersebut sesuai dengan peraturan perundang-undangan. pemilaharian —transportasi rumah sakit © [Bil Rumah Sakit bekega | Dokumen Bukti: dokamen sama dengan jasa transport | kerjasama rumah sakit pasien mandiri, ada bukti| dengan pihak —ketiga kkesjasama tersebut dan | (penyedia layanan cevaluasi berkala dari Rumah | transportasi bagi rumah Sakit_mengenai_kelayakan | sakit) kendaraan teansport, memenuhi aypek mute Keselamatanpasien dan kkeselamatan transportasi © | Riteria_alat_ansporasi| Dokumen Buktz _verkait yang digunakan untuk merujuk, —-memindahkan, atau memulaagkan pasion dientukan oleh Rumah Sakit (staf yang kompeten), hharus —sesuai_ dengan Program PPI, memenuhi spek muta keselamatan pasien dan keselamatan sransportasi keiteria alat eeansportasi