SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA ‘Yang bertanda tangan dibawah ini 1. Calon Suami 1, Nama Lengkap dan Alias : MUHAMMAD AL AKBAR KHARISMA. 2. Bin HARTOYO, 3. Tempat, Tanggal Lahir ——: Tanjung enim, 13 April 2001 4. Warga Negara Indonesia 5. Agama Islam 6. Peker Mahasiswa 7. ‘Tempat Tinggal Perumahan Township Tanah Putih PTBA. RT. 002/RW. 008 I. Caton Istri 1, Nama Lengkap dan Alias: MARIANA TART 2. Bin DOMINIKUS ASI 3. Tempat, Tang; Setckam, 02 November 1999 4. Indonesia 5 Islam 6. Mahasiswa 7. ‘Tempat Tinggal Dusun Setekam RT. 0O1/ RW, 001 Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut di alas memang benar. warga, kami yang telah melangsungkan akad nikah atas dasar sukarela dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari siapapun juga Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya, Setekam, 20 Juli 2021 Suami Polw) Istri ” MerERAL By TEMPEL Z 1b B2CAK66095918, J MUHAMMAD AL AKBAR KHARISMA MARIANA TARE Wali Nikah (Pamgn kandung) AL MANDLA.S, Ketua RT, BEJANGA 1. TAPIN ( 2. ‘TAUFIK FUAD D. wns 3, we wauratasapnan OFPERNYATAAN MEMELUK AGAMA ISLAM ae Dengan ini saya ; Nama Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan terahir ‘Agama Terdahulu Alamat No. KTP/NIK PNA Ewe Dengan kesadaran dan keikhlasan sendiri menyatakan MEMELUK AGAMA ISLAM dengan membaca Dua Kalimat Syahadat by jose fad 4 4247 | “4 Gi ay sy 87 4-47 Bl 3325 ASE OF ABI 5 all VI a Y Of ag8i “ASYHADU ALLAA ILAAHA ILLALLAHU WA ASYHADU ANNA MADARRASULULLAHT” Artinya : Aku bersaksi bahwa sesungguhnya tidak ada Tuhan selain Allah dan aku bersaksi bahwa Nabi Muhammad adalah utusan Allah. Semoga Allah mengampuni dosa - dosa saya sebelum memeluk Agama Islam, Amin Ya Robbal ‘alamin. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai hokum. Z F n i of Spums 1 @ Mengetahui, “Kepala Desa / Lurah Dinyatakandi =, SETEKRAM Pada tanggal__: 20. dou, 902. CM..DAUEAL ASDA mau @