1. EL TRASTORNO DE PANICO Y LA AGORAFOBIA En el DSM-IV (APA, 1994) se plantea la conve- niencia de diferenciar entre ataques de panico (AP) y trastorno de pdnico (TP). Segtin este sistema de clasificacién, los AP son periodos discretos de mie- do o malestar intenso en los que, por lo menos, se observan cuatro de un listado de 13 sintomas cog- nitivos y/o somaticos. Estos ataques tienen un inicio stibito y en poco tiempo (en 10 minutos 0 menos) legan a su maxima intensidad. Las personas suelen indicar que durante los ataques experimentan una sensacién de peligro inminente y una necesidad de escapar. Si los ataques tienen menos de cuatro sin- tomas, pero estan presentes el resto de condiciones, se denominan ataques de sintoma limitados. Los AP pueden darse en muchos trastornos (fo- bia especifica, fobia social, etc.), y para poder esta- blecer un adecuado diagndstico es importante tener en cuenta el contexto en el que se produce el AP. En el DSM-IV se plantea que, teniendo en cuenta la re- laci6n que tiene el AP con los desencadenantes, los AP pueden ser inesperados, cuando el inicio del ata- que no se da a partir de un desencadenante situa- cional claro; determinados situacionalmente, en los que los ataques se producen siempre cuando la per- Sona se expone a un determinado estimulo desenca- denante, y predispuestos situacionalmente, cuando ' Universidad Jaume 1, Castell6n (Expat), Universidad de Valencia (Espafia). © Béiciones Pirie La evaluacién del trastorno de panico y la agorafobia CRISTINA BOTELLA' HELENA VILLA? AZUICENA GARCIA-PALACIOS* ROSA BANOS? CONCHA PERPINA? en determinadas situaciones contextos es mas pro- bable que se produzea el ataque, pero no es seguro que se vayan a producir siempre. En este sistema de clasificacién también se indi- a que para poder establecer el diagnéstico de TP tienen que estar presentes AP recurrentes e inespe- rados. El resto de los criterios puede verse en la ta- bla 19.3 que se incluye mas adelante. Por otra parte, es muy frecuente que el TP se acompafie de agorafobia, es decir, un conjunto de miedos cuya caracteristica comin es estar en lugares © situaciones de los que puede resultar dificil esca- Par, o recibir ayuda, en el caso de que se produzea un ataque de pénico o sintomas de pinico. La agorafi bia implica una importante evitacién de diversas si tuaciones. Dependiendo de si la agorafobia esté o no presente, se hablard de trastorno de pénico con o sin agorafobia. En las tablas 19.1, 19.2 y 19.3 se inclu- yen los criterios del DSM-IV-TR (APA, 2000) para el diagnéstico del AP, la agorafobia y del TP con y sin agorafobia. Con independencia de que una dé- terminada persona pueda padecer uno w otro de es- tos problemas, dado que muchos de los instrumen- tos de evaluacién son comunes, hablaremos en este capitulo de la evaluaci6n del trastorno de pénico y Ia agorafobia (TPA). Muchos pacientes que padecen TPA estén con- yencidos de que se van a volver locos, van a perder ef control o que son emocionalmente débiles. Ademés,404 / Manual para la evaluacién clinica de los trastornos psicolégicos TABLA 19.1 Criterios del DSM-IV para el diagnéstico de ataque de panico Perfodo discreto de miedo o malestarintenso en el que al me- ‘nos cuatro de los siguientes sfntomas aparecen stibitamente yy aleanzan gran intensidad en los diez minutos siguientes Palpitaciones o ritmo cardaco acelerado (taquicardi), Sudoracién. ‘Temblores o sacudidas. Falta de aliento (disnea) o sensaciones de ahogo. 5. Sofecacidn, Dolor 0 molestias precordiales. Néuseas 0 molestias abdominales. Mareo, sensacién de inestabilidad, sensaci6n de pér- dida de conciencia. 9. Despersonalizacidn o desrealizacién. 10. Miedo a volverse loco o perder el control 11. Miedo a morir. 2. Parestesias (adormecimiento 0 sensaciones de cos- guilleo). 13. Escalofrios 0 acaloramientos, el cardcter «espontineo» de los AP, junto con la per- cepcién que experimentan de no poder ejercer ningtin control sobre ellos o sobre la propia reaccién somética, da lugar a una sensaci6n de indefensién y desamparo (Botella y Ballester, 1997). Por todo ello, no es de ex- traar que muchas veces se produzcan cambios drésti- cos en sus vidas. En muchos pacientes suele observar- se una sensaci6n de ansiedad constante no centrada en nada especifico; preocupacién excesiva por la salud 0 por la separacién de los seres queridos; problemas en las relaciones interpersonales; desmoralizacién, etc Estudios epidemiolégicos llevados a cabo en todo el mundo indican que la tasa de prevalencia del TPA os- cila entre el 1,5 por 100 y el 3.5 por 100. Entre un 50 por 100 y un 88 por 100 de los pacientes presentan co- morbilidad con otros trastornos mentales (Sanderson, Di Nardo, Rapee y Barlow, 1990; Brown, Antony y Barlow, 1995), incluyendo trastornos de ansiedad, tras- tomos del estado de dnimo, consumo excesivo de sus- tancias 0 abuso de alcohol. Muc! decen este problema tienen un alto riesgo de suicidiv. y utilizan con més frecuencia los servicios de emer- gencia del sistema de salud (por ejemplo, Markowitz, Weissman, Quellette, Lish y Klerman, 1989). A e: 10S pacientes que pa TABLA 19.2 Criterios del DSM-IV para el diagndstico de agorafobig — Aparicién de ausiedad al enconirarse en lugares 6 si tuaciones de los que puede resultar dificil (0 embarazo. 0) escapar 0 en los que, en el caso de aparecer una eri sis de ansiedad inesperada o més o menos relacionada con una situacién, 0 bien sintomas similares al pénico, puede no disponerse de ayuda, Los temores agorafobi. 06 suelen estar relacionados con un conjunto de situa. ciones caracterstcas, entre las que se incluyen estar fue- ra de casa, mezclarse con la gente 0 hacer cola; pasar Por un puente; o viajar en autobts, tren © automévil, — Estas situaciones se evitan (por ejemplo, se limita el niimero de viajes), se resisten a costa de un malestar © ansiedad significativos por temor a que aparezca un ataque de panico 0 sintomas similares al pinico, 0 s¢ hace indispensable la presencia de un conocido para soportarls. — Esta ansiedad o comportamiento de evitaci6n no pue- de explicarse mejor por la presencia de otro trastomo ‘mental como fobia social (por ejemplo, evitacién li- mitada a situaciones sociales por miedo a ruborizar- se), fobia especifica (por ejemplo, evitacién limitada a situaciones aisladas como ascensores),trastorno ob- sesivo-compulsivo (por ejemplo, evitacién de todo lo {que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesi- vas de contaminacién),trastomo porestrés postraumé- tico (por ejemplo, evitacién de estimulos relacionados con una situacién altamente estresante 0 traumética) 0 trastomo de ansiedad por separacién (por ejemplo, evi- tacién de abandonar el hogar o la familia). tos datos hay que afiadir las implicaciones sociales ¥ econémicas que tiene este trastorno, ya que un fran porcentaje de las personas que lo padecen esté en su edad més productiva y a un ntimero significa- tivo de ellas se les concede Ia baja laboral, debido a Jas incapacidades que les produce el problema. Por todo ello, el TPA es considerado un importante pro- blema de salud pablica (Margraf, Barlow, Clark y ‘Teich, 1993). 2. OBJETIVOS DE LA EVALUACION Llevar a cabo una adecuada evaluacién en cual- quier dmbito de la psicologfa clinica tiene diferen- tes © importantes funciones. Por lo que respecta @ © Ediciones PrimeeS La evaluacion del trastomo de péinico y la agorafobia | 405 TABLA 19.3 los trastornos de ansiedad, la evaluacién nos resul- ta muy stil para cubrir los siguientes objetivos Criterios del DSM-IV para el diagnéstico ‘Antony, 20018) de trastorno de panico — ‘Trastorno de pinico sin agorafobia 4a) Ambos (1) y (2): 1. Repetidos ataques de panico inesperados, 4) Diagnéstico diferencial. En primer lugar, permite establecer un diagnéstico diferen- cial preciso. Esto resulta especialmente im- Portante en aquellos casos en los que, 2. AAl menos uno de los ataques ha sido seguido por dependiendo del diagnéstico, se aplican lun mes (0 més) de uno (o més) de los siguientes as- distintos programas de tratamiento que pectos: pueden ser mds 0 menos adecuados para los — Preocupacién persistente acerca de futuros ata- problemas que padezca una persona concre- ques. ta. No es Jo mismo si una persona evita su- — Preocupacién acerca de las implicaciones del bir en ascensor debido a que padece claus- ee cic oto did ae presencia dun TPA. enna aE En estos dos casos, aunque las directrices de tratamiento tendrfan importantes puntos de contacto, habria también diferencias que po- drian resultar centrales a la hora de ayudar a Ia persona, ico no se explican mejor por otro 4) Descripcién clinica general, En segundo tu- gar, la evaluacién también posibilita obtener informacién valiosa sobre el paciente y sobre el problema, desde informacién sobre la apa. ricién y el curso del problema, las caracte1 ticas de los patrones cognitivos y los patrones de evitacién asociados a él hasta informacién relacionada con aspectos de funcionamiento vital. La realizacion de una buena anamnesis b) Ausencia de agorafobia. ©) Los ataques no son debidos a los efectos isiolégicos dinectos de una sustancia psicoactiva o a enfermedad médica. d) Los ataques de pi trastorno mental, tal como Ia fobia socia, fobia espe. cifica, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por esirés postraumitico 0 trastorno por ansiedad de Se- paracién, Trastorno de pinico con agorafobia 4a) Ambos (1) y (2): 1. Repetidos ataques de panico inesperados. 2. Al menos uno de los ataques ha sido seguido por ‘un mes (o mas) de uno (o més) de los siguientes as- pectos: — Preocupacién persistente acerca de fururos ata- ques, — Preocupacién acerca de las implicaciones del alaque 0 sus consecuencias, — Un cambio significativo en el comportamiento relacionado con los ataques. b) Presencia de agorafobia, ©) Los faques no son debidos a los efectos fisiolgicos Girectos de una sustancia psicoactiva o de una enfe ‘medad médica ) Los ataques de piinico no se explican mejor por otro trastorno mental, tal como la fobia social, Fobia espe eifica, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por esirés postraunitico 0 trastorno por ansiedad de se~ paracidn, © Ediciones Pirie clinica nos permite la «individualizacién» del programa de tratamiento que se va a aplicar. Por otra parte, si no tenemos un adecuado co- nocimiento de la persona y de su entorno, re- sulta dificil el establecimiento de una buena relacién terapéutica. ©) Formulacién del caso. Para poder realizar a formulaci6n del caso resulta necesario obtener informacién tanto sobre el proble- ma (datos relativos al inicio, el curso, posi- bles factores de mantenimiento, otros pro- blemas relacionados, etc.) como sobre la persona y su funcionamiento cotidiano. desde distintas perspectivas (ambito fami- liar, laboral, ocio, etc.) en el presente y en el pasado. Toda esta informacién nos ayu- dard a comprender el problema y nos per-= 406 / Manual para la evaluacién elinica de los trastornos. Psicoldgicos mitiré tomar decisiones respecto al plan de accidn general, Laplanificacién detallada del tratamiento, La informacién que nos proporcione la evalua- cién nos va a ayudar de forma determinante a Ja hora de delimitar un plan de accién deta- ado para la aplicacién del tratamiento, No se tiene que actuar de la misma forma en el caso de un paciente que tinicamente padece un TPA Giendo esta condicién clinica muy incapaci ante en si misma) que en el caso de un pa- ciente que, ademas del TPA, padece también importantes miedos relacionados con aspec- tos sociales o presenta un trastomo depresivo mayor. Ademés, la informacion concreta y es- Pecifica referida al problema permite, sin duda, una correcta aplicaci6n de la interven- cién. Por ejemplo, obtener informacién acer- ca de las situaciones que se evitan en una agorafobia, asf como los moduladores que modifican el grado de temor y de evitacion que experimenta el paciente cuando las tie- ne que afrontar, resulta absolutamente nece- satio a la hora de planificar una correcta pau ta para realizar la exposicién in vivo. La obtencién de datos a lo largo del trata~ ‘miento y en los seguimientos. Laevaluacién se debe extender a lo largo de todo el proceso de terapia. Por una parte, hemos podido cometer etrores en algtin aspecto de la evaluacién ini- cial y, si continuamos obteniendo datos, la nue- va informacién nos puede permitir tomar deci- siones que mejoren nuestra intervencién. Por otra parte, resulta central conseguir informa- ci6n acerca de los resultados obtenidos cuando el tratamiento ha finalizado y también en dis- tintos momentos posteriores del seguimiento. Puede que se observe una mejoria al finalizar Auestra intervenci6n, pero lo que nos interesa. €s que esta mejoria no sdlo se mantenga, sino que sea cada vez. mayor. De la misma forma, es importante también delimitar posibles pautas para hacer frente a retrocesos 0 recaidas, Por to tanto, resulta necesario seguir obteniendo da- tos y hacer ver a la persona que esta evaluacion continuada es una importante herramienta que tiene a su disposicién para resolver sus proble. ‘mas, dado que le va a ayudar a comprender qué aspecto de su conducta o de la conducta de otras ejerce algiin tipo de efecto en la evolu. cin que se produce a lo largo del tiempo. Con respecto al TPA, en estos momentos tene- mos a nuestra disposicién numerosos instrumentos ¥ estrategias que nos ayudan a lograr todos estos ob Jetivos. En este trabajo revisaremos las principales técnicas de entrevista y estrategias para llevar a cabo la evaluaci6n, autoinformes especificos sobre el ‘TPA, asi como otros instrumentos mas generales, Revisaremos también las principales areas que se deben considerar para obtener informacién relevan. tea la hora de un tratamiento adecuado del TPA. 3. CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA EN LA EVALUACION DEL TRASTORNO DE PANICO Y LA AGORAFOBIA Existe una serie de aspectos a considerar en la evaluacién del TPA. Algunos de ellos fueron subra- xyados por los participantes en la conferencia llevada a cabo en Estados Unidos en 1991, auspiciada por el National Institute of Health (NIH), con el objetivo de ograr un consenso a la hora de llevar a cabo la eva- luacién y el tratamiento del TPA (Consensus Development Conference on the Treatment of Panic Disorder, 1991). Alli se insistié en la necesidad de elaborar un protocolo estandarizado de evaluacién, celebrandose al aio siguiente un congreso especial sobre este tema. En dicha reuni6n se consideré la opi- niGn de expertos mundiales en TPA, tanto desde una perspectiva psicolégica como psiquidtrica. Los acuer. dos logrados se publicaron poco después y han veni do guiando en la tiltima década las directrices a se- guiren la evaluacién del TPA (Shear y Maser, 1994), Los aspectos clave debatidos en la conferencia fue- ron los siguientes: 1) la utilizaciGn de entrevistas es tructuradas a Ia hora de realizar el diagndstico; 2) los aataques de pinico y episodios de sintomas limitados; 3) la ansiedad anticipatoria: 4) la evitacidn y los sin- tomas fobicos; 5) el grado en que el problema inter- fire en la vida cotidiana; 6) la comorbilidad; 7) la © Eiiciones PicsTABLA 19.4 Informacion relevante a obtener en la evaluacién del rastorno de pénico y la agorafobia (McCabe, 2001) specificidad diagndstica y diagndstico diferencia — Descartar otras condiciones médicas que pudieran manifestarse como panico. — Evaluarel consumo de sustancias psicoactivas que pu- dieran causar los sintomas de panico. — Diferenciar el trastomo de panico de otros trastomnos de ansiedad y condiciones relacionadas — Wentificar ataques de pinico inesperados. — Examinar el centro del temor durante el atague de pico. — Examinar las razones para la evitacién de situaciones. Naturaleza y frecuencia de los ataques de pénico. Caracteristicas centrales del TP: — Ansiedad interoceptiva, — Cogniciones de panico. — Evitacién agorafsbica! + Evitacién manifiesta + Evitacién sutil (conductas de seguridad). Caracteristicas asociadas: — Comorbitlidad — Deierioro, — Curso, La evaluaoion del trastomo de panico y la agoratobia | 407 cuenta la posibilidad de que los AP se den ‘como consecuencia de una enfermedad mé- dica general o debido a la ingesta de alguna sustancia psicoactiva. Ahora bien, se puede establecer el diagnGstico de TPA en el caso de que los ataques se sigan produciendo des- pués de que haya transcurrido el tiempo su- ficiente como para que desaparezcan los efectos del consumo. Resulta til considerar los siguientes aspectos a la hora de estable- cer el diagnéstico, ya que pueden indicar !a presencia de una enfermedad médica 0 de abuso de sustancias psicoactivas: que el pro- blema aparezca después de los 45 afias 0 que se produzca una serie de sintomas atipicos (por ejemplo, vértigo, pérdida de concien- , amnesia, fuertes dolores de cabeza). Algunos de los problemas orgénicos que pueden confundirse con el TPA son los si- guientes: hipoglucemia, hipertiroidismo, hi- poparatiroidismo, sindrome Cushing, feoch- romocytoma, epilepsia del lébulo temporal, hiperventilacién, intoxicaci6n por cafeina, trastorno del sistema audiovestibular y el prolapso de la vélvula mitral, Se puede en- contrar una revisién de estos aspectos en — Factores familiares, definicion de buena respuesta al tratamiento, remi- si6n y recafda, y 8) la necesidad de establecer segui- mientos. Por otra parte, recientemente se ha estable- cido también una serie de consideraciones a tener en cuenta a la hora de evaluar el TPA (McCabe, 2001) (véase la tabla 19.4). A continuacién, comentamos brevemente todos estos aspectos, 3.1. Aspectos diagnésticos Se considera necesario establecer un adecuado jagnéstico diferencial, que permita delimitar si el problema es un TPA 0 se explica mejor por una en- fermedad 0 por el consumo de sustancias psicoacti- vas, Es necesario diferenciarlo también de otros tras- tornos de ansiedad y problemas relacionados. a) Enfermedad médica 0 consumo de sustan- ias psicoactivas. Es importante tener en © diciones Pinimige Dattilio y Salas-Auvert (2000) 4) Otros trastornos de ansiedad y problemas re- Jacionados. Es importante también diferen- ciar entre el TPA y otros trastornos de ansie- dad debido a la elevada comorbilidad que hay entre ellos. El grupo de trabajo de Shear y Maser (1994) logré un consenso pleno acer- ca de la importancia de utilizar una serie de entrevistas diagnésticas estructuradas desa- rrolladas expresamente para este propésito, tanto para evaluar el TPA como para detectar la posible comorbilidad con otros problemas. Asimismo, se insi: en la necesidad de en- trenar a los clinicos que fueran a utilizar es- tos instramentos. La ADIS-IV (Brown, Di Nardo y Barlow, 1994) o la SCID-IV (First, Spitzer, Gibbon y Williams, 1996) son bue- has entrevistas que se utilizan de forma ruti- naria por muchos clinicos. Las describiremos brevemente en un epigrafe posterior.408 / Manual para la evaliacion olinica de los trastomos psicolégicos 3.2. Los distintos tipos de ataques de panico y el centro del temor Se recomienda identificar el tipo de AP, el cen- tro del miedo durante el AP y las razones que tiene el paciente para llevar a cabo las conductas de evi- tacién agorafébica (McCabe, 2001). Como hemos visto anteriormente, los AP pueden darse en distin- tos trastornos y, dependiendo de la relacién que guarda el comienzo del ataque con los desencade- nantes situacionales, los AP pueden ser inesperados. determinados situacionalmente o predispuestos si- tuacionalmente. El DSM-IV (APA, 1994) plantea que, para establecer el diagndstico de trastomo de panico, al menos algunos ataques deben ser inespe- rados, es decir, los pacientes los experimentan como «llovidos del cielo», no pueden identificar algo que los desencadene. Como seftala McCabe (2001), los AP que se pro- ducen en otros trastornos de ansiedad suelen tener un desencadenante identificable, ya sea un objeto, una situacién o un pensamiento. Los AP que estan desencadenados por pensamientos espectficos que se producen en cl marco de otros trastornos de an- siedad (por ejemplo, en el trastorno de ansiedad ge- neralizada o en el trastorno obsesivo-compulsivo) se deberian considerar AP predispuestos situacional- ‘mente. Ademés, después de padecer un TPA duran- te bastante tiempo, es posible que la persona sea consciente de que los ataques estin asociados a la presencia de determinadas sensaciones fisicas (por ejemplo, palpitaciones, mareo, etc.), 1o que indica- é que los ataques ya no son inesperados. Con el ob- jetivo de confirmar la presencia de AP inesperados ¢s importante revisar los primeros ataques que sulrid al inicio del trastorno. Es importante también prestar atencién al cen- 170 del temor durante el AP. En el'TP la persona sue- le temer el ataque de pdnico en s{ mismo, es decir, el hecho de experimentar una serie de sintomas fi. sicos y las consecuencias que dichos sintomas pu- dieran tener, Sin embargo, en etros wastornos el te~ nor stele centrarse en alguna(s) caracteristiculs) de [a situacién u objeto temidos. Por ello, una buena estrategia es preguntar al paciente por lo que teme que pueda ocurrir durante el AP. Finalmente, conviene delimitar cules son las ra. zones para que se produzca la evitacién. En el caso del TPA, las personas suelen evitar determinadas twaciones 0 comportamientos por el miedo a que se produzca un AP, mientras que en otros trastornos de ansiedad la evitaciGn se produce por temores rela. cionados con la situaci6n en sf misma. Por ejemplo, luna persona puede evitar estar cerca de un perro por miedo a que el animal le muerda o una persona con miedos sociales puede evitar estar en contacto con otras personas por miedo a hacer el ridfculo. Shear y Maser (1994) consideran esencial estudiar deteni- damente los AP que experimentan los pacientes, Para ello resulta muy itil intentar obtener la maxi. ma informacién posible en la evaluacién inicial acerca de los AP y como suele reaccionar el paciente (y las personas significativas de su vida) ante ellos. Se le suele pedir al paciente que describa en detalle el tiltimo AP 0 uno que resulte muy significativo para él (como suele ser el primer AP). Conviene también rastrear una serie de aspectos que presen- tamos en la tabla 19.5, La informacién obtenida con el diario de panico es de vital importancia para mantener una evaluaci6n continuada del problema. Ademas, con la forma am- TABLA 19.5 Informacién relevante a obtener durante la evaluaci6n de los ataques de panico 1, Descripeién del titimo AP 0 de un AP muy significative. 1, Situacién. ;Dénde estaba cuando se produjo? 1.2. Sensaciones corporales. ,Qué sensaciones expe- rimenté en ese momento? 1,3. Cogniciones. {Qué pens6 en ese momento? ;Qué teme que pueda ocurrir? 1.4. Comportamiento. ,Qué hizo en ese momento? Otras situaciones en tas que ha tenido un AP. Evitacién de situaciones 0 actividades, Reaceicin habitual fi teaun AP, Existencia de moduladores de los AP, Comienzo y curso del problema 8. Tratamientos que ha recibido. 9. Causa pereibida del problema, © Eidicions Pirsmisepliada del diario (que supone registrar también las cogniciones), el mismo paciente aprende a identifi- car los pensamientos que aparecen en sus crisis y la importancia de éstos en el desencadenamiento del panic. Se recomienda obtener datos cotidianos acer- ca de los AP por medio de autorregisttos. Estos au- torregistros deberian incluir al menos: — El momento del dfa y a situacién en la que se produce el AP. — La duracién y la gravedad del episodio. — La gravedad de cada uno de los sintoma dividuates. — El tipo de ataque (inesperado, predispuesto © determinado situacionalmente). — Se recomienda también registrar el grado de incremento de la ansiedad desde el momen- to en que empezé el ataque. Muchas veces los pacientes utilizan de forma si- milar «panico» y «ansiedad», o no distinguen entre episodio de panico y episodio de sintomas limita- dos. Para asegurarse de que el paciente registra ade- cuadamente los AP, es conveniente tener una entre- vista con él y explicarle detalladamente las diferencias existentes entre ellos. Es muy conveniente también elaborar descripciones de algtin caso que clarifiquen todos estos aspectos. 3.3. La evaluacién de aspectos centrales enel TPA 3.3.1. La ansiedad anticipatoria En el TPA hay una serie de aspectos clave que conviene tener muy en cuenta. Como sefialan Shear y Maser (1994), la noci6n de ansiedad anticipato- ria en el contexto del TPA engloba, al menos, la aprensién acerca de tener un AP. la expectativa acer- ca de que el AP se producird y sera peligroso pa la persona y la tendencia a temer el AP o las sensa~ ciones corporales relacionadas con el AP. Dado que no existe un instrumento que rastree todos estos as. pectos, Shear y Maser (1994) recomiendan utilizar escalas tipo Likert para registrar diariamente la pre- (© Bicones Pirimie La evaluacién del trastomo de pénico y la agoratobia | 409 ocupacién por tener un AP (cantidad de tiempo que esto ocupa a diario), el grado de miedo acerca de te- ner un AP y la probabilidad subjetiva acerca de tener un AP en un futuro préximo (por ejemplo, du- ante la semana pr6xima), asi como una estimacién de su gravedad. Ahora bien, es posible también centrarse en la evaluacién de la ansiedad que el paciente experi- ‘menta cuando aparecen determinadas sensaciones fi- sicas y los pensamientos que tiene en relacién a todo ello (por ejemplo, un paciente puede pensar que se vaa morir debido a las dificultades para respirar que experimenta). En este caso, existe una serie de ins- trumentos que pueden ser vélidos para este propési- to, como el «Cuestionario de cogniciones agorafs- bicas» y el «Cuestionario de sensaciones corporales» (Chambless, Caputo, Bright y Gallagher, 1984), el «Inventario de valoraci6n del pnico» y el «Cuestionario de creencias sobre el pénico» (Greenberg, 1989), y el «indice de sensibilidad a la ansiedad» (Reiss, Peterson, Gursky y McNally, 1986). McCabe (2001) considera también titiles otros instrumentos como el «Cuestionario de inter- pretacién de las sensaciones corporales» (Clark et al., 1997) 0 el «Cuestionario de cognticiones catas- tréficas» (Khawaja, Oey y Baglioni, 1994). De to- dos ellos, el més utilizado es el «indice de sensibili- dad a la ansiedad» (Anxiery Sensitivity Index, ASI: Peterson y Reiss, 1993). La nocién de sensibilidad a Ia ansiedad se considera un factor de riesgo para el desarrollo del TPA (Sandin, Chorot y McNally, 1996). Este concepto hace referencia al temor que tiene la persona a los sintomas de ansiedad, debido a las consecuencias que tales sintomas pudieran te- ner (Reiss, 1991). Se plantea que este constructo es algo distinto de la ansiedad-rasgo. Posteriormente describiremos el ASI, ya que es el instrumento mas utilizado para medir la sensibilidad a la ansiedad 3.3.2. Los acontecimientos vitales negativos Los clinicos e investigadores suelen informar acerca de la existencia de acontecimientos vitales negativos que preceden al primer AP (Barlow, 1988), Aproximadamente un 80 por 100 de los pa-gat 410 / Manual para la evaluacién clinica de los trastomos psicolégicos cientes describe uno o més acontecimientos vitales negativos antes de su primer ataque. Hace ya bastantes afios, Roth (1959) encontrs que el 96 por 100 de una muestra de 135 agora. os informaba de algtin acontecimiento estresante an. tes de la aparici6n del trastomno, Este autor comprobé que la incidencia de estimulos estresantes identifica- bles en la muestra de agorafébicos era significativa- mente mayor que en las otras dos muestras control uti- lizadas, como eran una de 50 pacientes controles con otra «neurosis» y otra de 50 pacientes que se habjan recuperado de una enfermedad fisica pero no presen- taban ningtin trastomo psiquiétrico. Concluyé que el estrés desempefia un importante papel en el desarro- llo del panico. Aunque en la literatura existen pruebas acerca de este punto, hay que sefialar también que mu- chos de los estudios sobre el tema tampoco se ajustan a esténdares metodol6gicos considerados adecuados (estudios retrospectivos, ausencia de gri- pos control, problemas con el diagnéstico, etc.). Por otra parte, el estrés (entendido aqui como la pre- sencia de acontecimientos vitales negativos) pare- ce estar asociado también al inicio de muchos otros trastornos (trastornos cardiovasculares, tu- berculosis, artritis, diabetes, depresiGn, etc.). Ademis, un resultado consistente es que el estrés correla. ciona slo modestamente con la psicopatologia. Dicho de otro modo, mientras que existe una cla- ra asociacién entre estrés y pénico, un gran nui- mero de personas experimentan acontecimientos vitales similares y no desarrollan pinico 0 cual- guier otro trastorno, Como sefiala Barlow (1988), Ia investigacién pone de manifiesto la existencia de variables moduladoras de los efectos del estrés, basicamente las caracteristicas de personalidad y cognitivas y el apoyo social. Del mismo modo, existen también pruebas claras acerca del papel que desempeiia el estrés en la génesis de las fal- sas alarmas en todos ios trastornos de ansiedad y, muy especialmente, en el trastorno de pinico. En resumen, existen diferencias individuales respec to a la vulnerabilidad biolégica y/o psicolégica a padecer un TPA. Ciertas personas son susceptibles al estrés producido por acontecimientos vitales ne- gativos debido a factores constitucionales, falta de apoyo social y/o alguna combinaci6n de variables cognitivas y de personalidad (Barlow, 1985, 2002). Teniendo ‘en cuenta todo esto, se recomienda evaluar el grado de estrés al que esta sometida I, Persona (que, obviamente, va a ser subjetivamente evaluado), considerar los posibles acontecimientos negativos, analizar la relacion que esto pueda tener con los AP y tener en cuenta este aspecto a la hora de planificar el tratamiento. 3.4. Evitacién agorafébica y sintomas fébicos Otro importante aspecto a considerar en el TPA ¢s la evitacién agorafébica y los sintomas fobicos, El clinico puede rastrear directamente los patrones de evitacién que presenta la persona analizando las situaciones concretas que evita por el miedo a tener un AP 0 por el miedo a las posibles consecuencias del AP. Se debe construir un listado de las situacio- hes 0 contextos temidos valorando de forma sepa- rada el grado de temor y de evitacién que produce al paciente. Por otra parte, es necesario evaluar sutiles estra- tegias de evitacién 0 maniobras que lleva a cabo el paciente para protegerse de los peligros asociados al AP. Por ejemplo, un paciente se sentéa seguro solo si iba siempre acompafiado por alguien, aunque ese alguien fuera su hijo de dos aiios; otto puede deci- dir llevar siempre encima una determinada medica- cin; y otro puede mover siempre la cabeza lenta- mente y con mucho cuidado para evitar que se produzca un derrame cerebral. Se han desarrollado también tests de evitacién comportamental (TEC) que rastrean el grado de miedo y de evitacién de una situacién tipica del TPA, como puede ser andar una determinada dis- tancia lejos de casa (por ejemplo, Agras, Leitenberg y Barlow, 1968). Estos procedimientos constituyen luna importante fuente de informacién diagndstica, ya que. durante su reatizaci6n, un clinico exper mentado puede identificar aspectos importantes para la planificacién terapéutica que no habjan sido se- ‘ialados por et paciente en la evaluacién previa, (© Béiciones Piimidecomo, por ejemplo, la utilizacién de determinadas conductas de seguridad para evitar la aparicién de un AP. Por otro lado, los TEC constituyen un impor- tante complemento para la evaluacién de la agora- fobia, ya que los pacientes suelen subestimar lo que son capaces de hacer (Craske y Barlow, 2001) Dependiendo del marco en el que nos situemos, elf nico o de investigacién, los TEC pueden ser estan- darizados, individualizados o multitarea (Beck y Zebb, 1994), Para la completa evaluacién del tras- torno, seria conveniente la utilizacién de dos TEC: uno para evaluar la evitacién de estimulos internos y otro para evaluar la evitacion agorafobica situa- cional. Tener en cuenta todo lo anterior resulta esencial para identificar los aspectos temidos por el pacien- te y para disefiar en detalle el programa de trata- miento y el modo de aplicar éste a un determinado paciente. 3.5. La interferencia, gravedad y mejoria globales Si consideramos la complejidad del TPA y los distintos criterios de gravedad y/o de mejoria que es posible utilizar, no nos puede extraftar la recomen- dacién de Shear y Maser (1994) acerca de la con- veniencia de obtener un indice compuesto global gue tendria que incluir, al menos, la presencia de episodios de panico y de episodios de sintomas li- mitados, la ansiedad anticipatoria, sintomas de evi- tacién y deterioro debido al TPA o interferencia. Para cubrir parte de este propésito, se suele reco- mendar la «Escala de gravedad del trastorno de pé- nico», de Shear et al. (1992), que describiremos en un epigrafe posterior, Por otra parte, en relacién con este punto, es con- veniente también evaluar la utilizacién de los servi- cios médicos (tanto psiquidtricos como no psiquié- tricos) y el consumo ile alcohol u otras drogas. De la misma forma, puede tener gran utilidad recabat una valoraci6n acerea del estado del paciente. En contextos de investigacién, se considera muy con- yeniente contar con la colaboracién de un evaluador independiente. © Ediciones Piimide La evaluacién del trastomo de pénico y la agoratobia | 411 3.6. La comorbilidad + Se considera necesario delimitar si estén pre- sentes otros trastornos de los Ejes I (bisicamente, trastornos ansiedad, del estado de dnimo, somato- formes, abuso y dependencia de sustancias), Iy II. Ademiés, habria que evaluar estos aspectos, tanto an- tes del tratamiento como una vez, finalizado éste. Con independencia de que se detecten 0 no otros trastornos, se considera también necesario obtener datos acerca del grado de ansiedad general y de de- presi6n que pueda experimentar la persona. Por otra Parte, es igualmente conveniente delimitar si en el caso de las mujeres se produce una exacerbacién de los sintomas en relacién con la presencia de la menstruacién. Finalmente, se recomienda rastrear si en el pasado el paciente sufri6 (0 no) un trastor- no de ansiedad de separacién en la infancia o la adolescencia. 3.7. Respuesta al tratamiento, remision, recuperacién y recaida En el congreso anteriormente mencionado (Consensus Development Conference on the Treatment of Panic Disorder, 1991), se planted si es posible la «recuperacién total» del TPA tenien- do en cuenta los datos acerea de presencia de sin- tomatologia de panico en poblacién normal. De la misma forma, se plantearon dudas acerca de cémo considerar la recuperacién: ,cudndo considerar que una persona est recuperada? grecuperarse de qué sintoma o aspecto? y recuperarse gdurante cuanto tiempo? Desgraciadamente, no se llegé a ningtin acuerdo general sobre estos puntos. En la literatura sobre el tema, se han planteado diversos modos de considerar la mejoria clinica (Barlow, 1988; Clum, 1989; De Beurs, van Dyck, Balkom, Lange y Koele, 1994: Himadi, Boice y Barlow, 1986; Jacobson, Foliete y Revensdorf, 1984: Jacobson y Revensdorf, 1988; Mavissakalia 1986; Mavissakalian y Hamann, 1986; Shear y Maser, 1994), y aunque se reconoce la importan- cia del problema, éste todavia no se tia resuelto. Es bastante comtin apelar a mejorias que oscilan UCV LIST “Belarming L:——_— 412 / Manual para la evaluacion clinica de los trastornos psicolégicos entre el 20 por 100 (por ejemplo, Barlow, 1988) y el 50 por 100 en distintos criterios que se consi- deran centrales en el TPA. Por ejemplo, Shear y Maser (1994) recomiendan considerar: — Episodios de AP y episodios de sintomas li- mitados. — Ansiedad anticipatoria y sintomas fobicos; interferencia del problema en diversos am- bitos de vida cotidiana (trabajo, vida social y familiar) — Estimacién global de la gravedad del pro- blema y-de la mejorfa realizada por el pa- ciente y por el terapeuta. — Utilizacién de los servicios de salud (psi- quiatricos y no psiquidtricos) y uso del alco- hol u otras drogas, 3.8. El seguimiento Como en cualquier otro trastorno, en el TPA es. necesario también obtener datos a corto y a largo plazo. Por lo tanto, se debe establecer algtin pe- riodo de seguimiento nada mds finalizar el trata- miento y otros a més largo plazo. Segin Shear y Maser (1994), en estas evaluaciones se deberta in- cluir: — Entrevista estructurada para evaluar la pre- sencia del TPA y/o de otros trastornos que se hubieran detectado previamente. — Gravedad de los AP, ansiedad anticipatoria y sintomas fobicos, — Grado de deterioro, gravedad y mejorfa glo- bales. — Tipo y frecuencia de los tratamientos recibi- dos en el intervalo temporal entre la finali- zacién del tratamiento y el seguimiento que se esté evaluando. — Presencia de enfermedades médicas durante ese mismo intervalo temporal. — Informacién acerca de acontecimientos vita- les importantes y la calidad de vida de los pa- cientes. 4, METODOS DE EVALUACION DEL PROBLEMA El protocolo de evaluacién que proponemos ha sido elaborado teniendo en cuenta todas las consi- deraciones planteadas anteriormente. Ademés, este Protocolo supone una actualizacién del protocol de evaluaci6n del TPA que ya hemos propuesto an- teriormente (Botella y Ballester, 1997). En él con- templamos tanto los temas que han sido considera. dos fundamentales en el panico y la agorafobia (Shear y Maser, 1994) como otros aspectos que con posterioridad han mostrado también ser impor- tantes: — Las conductas de seguridad. — Los indicios temidos internos y externos. — La autoeficacia (genera! y espectfica), — Las medidas fisiolégicas. Hemos desarrollado también dos tests de evita- cidn comportamental, uno disefiado para evaluar el temor y la evitacién de los indicios internos (las sen- saciones corporales) y otro para evaluar el temor y la evitaci6n de los indicios externos (las situaciones agorafobicas). 4.1. Entrevistas 1. Entrevista clinica, Desde una perspectiva clinica, la entrevista resulta fundamental para obtener informacién. Con independen- cia de que podamos recurrir a otros proce- dimientos, la entrevista resulta imprescin: ble, sobre todo en los momentos iniciales de contacto entre paciente y terapeuta, Por me- dio de la entrevista, podemos obtener infor- macién enormemente valiosa y podemos di- rigir el ritmo y la secuencia de las preguntas con el objetivo de profundizar en determi- nadas reas 0 aspectos. Anteriormente he- mos mencionade la importancia de obtener datos fundamentales de la vida del paciente. Una buena entrevista clinica, al menos, de- beria cubrir los siguientes aspectos (Baiios (© Ediciones Piehmidey Perpiiié, 2002; Perpifid, Gallardo, Botella y Villa, 2003): — Breve descripcién del problema. Evaluat los sintomas, su gravedad y una breve descripcién clinica inicial: qué le sucede, cémo y dénde le sucede. Las circunstan~ cias en las que aparece el problema o que Jo exacerban. Si existen acontecimientos gue lo precipitan, etc. — Historia y curso del problema, Desde cuando esté presente el problema, Como se inicié (de forma brusca o insidiosa), Si existe relacién con algiin aconteci- miento vital identificable en aquel mo- mento. La progresién y el curso del pro- blema, etc. — Problemas anteriores. Informacién sobre la presencia de episodios anteriores del mismo problema o de otros. Cronologia, sintomatologia, diagnéstico, tratamiento y resultado. Se determinaré si el episodio actual tiene semejanzas con episodios an- teriores o no. — Historial médico. Rastcear de forma fun- damental aquellas caracteristicas que ten- gan relacién con los sfntomas o que pue- dan interferir con el tratamiento. Resulta necesario también explorar el uso de sus- tancias (legales e ilegales). — Historia personal (ananmesis). Rastrear los acontecimientos biogrificos impor- tantes a lo largo de todo el desarrollo vital. Al menos se debe obtener infor- maci6n de las siguientes dreas: familiar, académica, laboral, social, sexual y tiempo libre. Se ha de recoger también informacién sobre la situacién vital ac- tual: con quién vive, el drea laboral, la red social, etc. — Antecedentes familiares. Historia fam liar respecto a la presencia de trastornos mentales, tratamientos, hospitalizacio- nes, etc — Personalidad, Evaluar ¢émo era la per- sonalidad del paciente antes del inicio del liciones Pirsmide La evaluacién del trastomo de pénico y la agoratobia | 413 problema y analizar si se han producido cambios dristicos a este respecto. Explorar el concepto que tiene la persona de sf mi ma y cémo suele reaccionar ante aconte- cimientos vitales negativos y/o situacio- nes estresantes. Rastrear si se producen iscrepancias entre la visién que el pa- ciente da de sf mismo y la que dan los de- mas de él. En resumen, la entrevista clinica es un instrument muy flexible que nos ayuda a obtener informacién valiosa. Esta in- formaci6n nos permite conocer aspectos relevantes del problema y de la situacién vital de la persona, aspectos que nos ayu- dardn a la hora de establecer el diagnés- tico, la formulacién del caso y el trata- miento, Ahora bien, para llevar adelante una buena entrevista clinica hace falta te- ner experiencia y conocer el problema. Las ventajas de la entrevista se pueden convertir en inconvenientes si el pacien- te detecta que el clinico no esta seguro del terreno que est pisando. En ese caso resulta muy dificil obtener la colabora- cién terapéutica que es esencial para la buena marcha de todo el proceso. Entrevistas diagndsticas semiestructuradas. Se han desarrollado una serie de entrevistas, semiestructuradas que permiten obtener in- formacién relacionada con el problema de forma muy completa, De la misma forma, estos instrumentos permiten detectar la pre- sencia de otros problemas, Las dos més co- nocidas y utilizadas son la «Entrevista clini ca estructurada para el DSM-IV, Eje b> (Structured Clinical Interview for DSM-IV, Axis I, SCID-I; First, Spitzer, Gibbon y Williams, 1997) y la «Entrevista estructura- da para los trastornos de ansiedad» (Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV- Lifetime Version, ADIS-IV-L; Di Nardo et al., 1994). La SCID-I cor rastrean los dis sta de varios médulos que intos trastornos mentales,414 / Manual para la evaluacién clinica de los trastomos, psicolégicos pudiéndose utilizar cada secci6n de manera independiente, segiin la hipétesis diagnés- tica bajo la que trabaje el entrevistador. Concretamente, el médulo F se ocupa de los ttastornos de ansiedad. Si, ademés, se desea rastrear la’ posible existencia de posibles trastormnos de personalidad, contamos con la «Entrevista clinica estructurada para los tras- tornos de personalidad del DSM-LV, Eje [I> (Structured Clinical Interview for DSM-IV, Axis H-Personality Disorders, SCID-I: First, Gibbon, Spitzer, Williams y Benjamin 1997), La ADIS-IV-L es la entrevista més em- pleada en el dmbito de los trastornos de ansiedad, fue diseflada especificamente para realizar el diagndstico diferencial de los distintos trastornos de ansiedad inclui- dos en el DSM. Ha sido revisada en varias ocasiones y esta tiltima versién se ajusta a los criterios del DSM-IV (APA, 1994). Su gran valor como entrevista estructurada ra- dica en su contribucién a la fiabilidad del diagndstico diferencial y a la evaluacién sistemdtica de informacién clinica adicio- nal imprescindible para la elaboracién de cualquier anélisis funcional (Barlow, 1993). Asf, recoge aspectos clinicos como la historia del problema o factores cogni- tivos y situacionales que influyen en la manifestacién de la ansiedad, rastrea la existencia de sintomatologta depresiva (dada 1a elevada comorbilidad existente entre ansiedad y depresién) e incluye pre- guntas para descartar psicosis y abuso de sustancias psicoactivas. Los distintos es- tudios sobre fiabilidad interjueces ponen de manifiesto que ésta oscila entre satis- factoria y excelente, cuando es utilizada Por clinicos con experiencia y familiariza- dos con los criterios diagndsticos del sis- tema DSM (Di Nardo, Moras, Barlow Rapee y Brown, 1993}, Enel CD-Rom ad- juntamos las secciones de trastorne de pa nico y agorafobia. 4.2. Autorregistros A pesat de sus limitaciones (fundamentalmente, reactividad y constancia a la hora de rellenatlo), log autorregistros son instrumentos muy potentes para Tecoger informacién de la conducta en el moments con que ésta se produce (Beck, y Zebb, 1994). En et caso del TPA, la utilizacién de estos ‘instrumentos es muy importante, ya que durante el recuerdo re. trospectivo de pasados AP y de ansiedad, el pacien. te puede sobreestimar la frecuencia e intensidad de dichos ataques (especialmente cuando se realizg bajo condiciones ansiégenas) (Craske y Barlow, 2001). La introduccién de autorregistros obedece a tres propésitos fundamentales: a) como instrumen. to de evaluacién, 6) como herramienta terapéutica (ya que podemos analizar en terapia lo sucedido en- tte las sesiones) yc) como medida que nos vaa per- mitir evaluar el cambio a lo largo de Ia terapia, Registro de ataques de panico. Siguiendo las recomendaciones de Shear y Masser (1994), hemos elaborado un diario que intenta reco. ger el maximo de informacién sobre los AP de los pacientes. Para cada situacién de an- siedad sufrida, el paciente deberé especifi- car si se trata de un momento de alta ansie~ dad o de un AP y, en este dltimo caso, si fue un ataque inesperado o limitado situacio- nalmente (para ensefiar al paciente a reali- zar estas distinciones le presentamos ejem= plos de distintas descripciones clinicas). Ademés, deberd especificar la duracién de cada uno de los AP, la ansiedad antes, da rante y después del episodio, asi como la im- tensidad de los sintomas que ha experiment do en dicho AP. Finalmente, deber4 realizae luna estimacién de la gravedad global del ep sodio. Este diario incluye una hoja adicio- nal en la que el paciente puede describir bre vemente la situacién en que tuvo ugar dike crisis, asi como la conducta que llev6 a ealba La informacion recogida a partir de este dis rio es muy vatiosa, ya que nos va a permite comprender el modo conereto en que sep © Bicones Peisentan los AP en el paciente (véase el CD-Rom). 2. Escalas de miedo y evitacion agorafsbicas (adaptadas de Mark y Mathews, 1979). Se establecen tres situaciones 0 conductas ob- jetivo que el paciente evita como conse- cuencia del pénico y la agorafobia y que le gustaria ser capaz de afrontar al finalizar el tratamiento. El paciente deberé rellenar diariamente el grado de temor y evitacién de cada una de las conductas en una esca- la de 0 a 10 (donde 0 = Ningdin miedo/No evito nunca y 10 = Muchisimo miedo Siempre lo evito). Estas conductas han de ser facilmente operacionalizables, de for- ma que, por un lado, faciliten al paciente la valoracién del miedo y evitacién de dichas conductas y, por otro, permita reflejar con claridad Ios avances 0 retrocesos en la te- rapia (véase el CD-Rom). 3. Pensamientos catastréficos y grado de creen- cia. También se especifican los principales pensamientos catastréficos relacionados con las conductas objetivo anteriormente especificadas. El grado de creencia en di- chos pensamientos se evaluara diariamen- te en una escala de 0 a 100, donde 0 signi- fica que el paciente no se cree en absoluto el contenido del pensamiento y 100 que el paciente est4 convencido de que el pen- Samiento es totalmente cierto (véase el CD-Rom). 4.3. Cuestionarios, inventarios y escalas | __Existe gran variedad de autoinformes para eva- uar distintos aspectos del panico y de la agorafo- bia. No obstante, dada la tendencia a ser repetitivos, es necesario realizar una seleccién en funcién de sus piedades psicométricas. A continuacién pasamos deseribir algunos de los més utilizados. Para méi formacién sobre instrumentos empiricamente con- astados para la evaluacién del panico y la agora- bia, véase Anthony, 2001b. Ediciones Pisdmie La evaluacién del trastorno de pénico y ia agoratobia | 415 4.3.1. Medidas de pénico y agorafobia 1. «{ndice de sensibilidad a la ansiedad> (Anxiety Sensitivity Index, ASI; Reiss et al., 1986). Es un cuestionario de 16 items que mide el miedo a la ansiedad. Cada ftem, que se punttia en una eseala de 0 a 5, expresa la preocupacién acerca de las posibles conse- cuencias aversivas de los sintomas asociados con Ja ansiedad. El ASI cuenta con un buen respaldo experimental, ha sido traducido a diez idiomas y diferentes estudios transcultu- rales ofrecen apoyo a la estructura monofac- torial, proporcionando pruebas aftadidas de su validez y fiabilidad (Zvolensky et al., 2003). Las propiedades psicométricas de la versién espafiola son similares a las de la es- cala original, asf como su utilidad para dis- criminar entre el trastomo de pénico y otros trastornos de ansiedad (Sandin et al., 1996, 2001), La media en una muestra cori TP (sin agorafobia 0 con agorafobia moderada) fue de 32,1 (DT = 11,3) (Rapee, Brown, Antony y Barlow, 1992). En poblacién espaiiola, dos muestras de pacientes con TP (con o sin ago- rafobia) obtuvieron una media de 32,8 (DT = 10,7) (Sandin et al., 1996) y de 32,7 (DT = 12,6) (Botella et al., en preparacién) (véase el CD-Rom), , tanto de su hermano como de ella misma, pueden considerarse factores importantes que ayudan a explicarel primer ataque de panico. Posteriormente, el mante- nimiento de muchos de esios factores, la hi- Pervigilancia respecto a los sfntomas y la évitacién cada vez mayor de actividades, y de situaciones, asi como las numerosas con- ductas de seguridad que habia establecido con el propésito de protegerse, explicarfan gue el problema no solo siguiera perturbén- dola, sino que se hubiera agravado a lo lar- 20 de los afios. ‘Ana Marfa entendi6 perfectamente estas explicaciones y acepté los planteamientos de =a = Es : 5 «Me puedo voiver loca» | rede tet (O88 met de nsporte)ae-| 1099 | eM mare, tendeé un acideney me maurés | 100 rade lu chudad | tr solu a lugares altos o& lagarescerradon 107 | Tendré un aague y tous lo verim», «Me pusaré | 10/7 algo, me moire o me volver locus cig Hanis desoltnto dedia como dene. | | tend an staguey me cers, be psaréato | 20 | [che muy malo»424 | Manual para la evaluacién clinica de los trastomos psicolégicos terapia que se le expusieron. El programa de tratamiento que se planted se ajustaba a las directrices de los tratamientos empiricamen- te validados para el trastorno de panico del grupo de Barlow (Barlow y Cerny, 1988; Barlow y Craske, 1989, 1994) y del grupo de Clark (Clark, 1988, 1989; Salkovskis y Clark, 1991). Constaba de un importante ‘componente educativo en el que se explica- ba la ansiedad y el pinico y los factores que ejerefan influencia en el inicio del problema y en su mantenimiento. En el caso de Ana ‘Marfa factores importantes eran las conduc- tas de evitacién (tanto de estimulos externos como internos), las conductas de seguridad (como las gafas de sol, ir acompaiada por su marido, etc.) y las creencias catastréficas aso- ciadas al problema y acerca de Su propia «de bilidad>. Para superar todo ello, se inicié un programa de exposicién en vivo, exposicién interoceptiva, y se recomendé el abandono de las conductas de seguridad. Se utilizaron tdcticas de reestructuracidn cognitiva para so- meter a prueba las creencias erréneas aso- ciadas a los AP y también se dio una impor- tancia esencial a lograr cambios en los modos en los que estaban establecidas las relaciones entre los miembros de la familia. Este tltimo factor se mostré como algo central para el lo- gro de la recuperacién de Ana Ma CONCLUSIONES Hemos pretendido mostrar los aspectos centra- les a considerar en Ja evaluacién de una persona que padezca un TPA. De la misma forma, hemos intentado también ilustrar cémo se realizaria este proceso apoydndonos en un caso concreto, En re- laci6n con esto, lo primero que cabe seftalar es que deberfamos tener siempre presente que estamos evaluando personas y no trastornos, Dicho de for- ma algo més precisa, evaluamos a personas que pa- decen un determinado trastomo. Los avances lo- grados hasta el momento en la compresi6n, la evaluacién y el tratamiento de muchos trastornos mentales podrfan hacernos olvidar este importan- te punto, Un determinado problema siempre se ma- nifiesta en alguien, y el modo de manifestarse el mismo problema en dos personas distintas nunca seré el mismo. Como elfnicos siempre deberfamos tener esto muy presente. Este aspecto tiene impor- tancia a la hora de entender cémo aparece el pro- blema en la vida de una persona, cémo se mantie~ ne y qué podemos hacer para tratarlo. En el trabajo de Antony, Orsillo y Roemer (2001) se resumen magnificamente los aspectos a considerat nel futuro respecto a la evaluacisn tanto de los tras- tornos de ansiedad en general como del TPA en particular. En primer lugar, habré que tener un co- Aocimiento més preciso de los aspectos que es ne cesario evaluar y cémo tenemos que hacerlo, El objetivo aqui seré el logro de un diagndstico pre ciso y la obtencién de datos que nos proporcionen informacién relevante sobre la manifestacién del problema en una persona concreta. En segundo Ia- gar, habré que prestar atencidn también 4 los as- pectos clésicos de la evaluacién comportamental, desde el establecimiento de directrices para que el clinico pueda delimitar las conductas objetivo de la terapia, o pueda llevar a cabo de forma correcta el andlisis funcional del problema, hasta el disefio y la validaci6n de tests adecuados de evitacin com: portamental centrados en estimulos externos ¢ in= ternos. Otra cuestiGn de interés es la utilizacién de medidas psicofisiol6gicas. Tradicionalmente, | como hemos seftalado, este tipo de medidas ha es- tado resttingido a los contextos de investigacién. Es de prever que, a medida que los costes de estos equipos se reduzcan y resulte mas sencillo obtener datos vélidos, fiables y tiles desde una perspecti- va clinica, sea mis freeuente su utilizacién (Yartz y Hawk, 2001). Algo similar cabe sefialar respec- to ala utilizaci6n de lo que se ha denominado «te- tos bioldgicos» en la evaluacién de los trastornos de ansiedad (Forsyth y Karekla, 2001). Ea Ia lite- (© Ediciones Pinkie | |ratlira especializada sobre él TPA! fa u Netsos precedinletlos bas deseneudenar el AP, ‘como {a ingestion 1a, la inhalacion de di6- xido de carbono. la infusidn de lactato sédico 0 la hiperventilacion voluntaria. Hasta e] Momento, muchos de estos procedimientos se han usado en un marco de inyestigacién para analizar caracte- risticas centrales de los AP y algunos de ellos “(como la prueba de la hiperventilacién o la inges- tin de cafeina) se han utilizado en terapia como un modo de desencadenar el AP y aprender a hacerle frente. En el futuro es de esperar que se demuestre la utilidad de todos estos procedimientos desde un Punto de vista clinico y que se incorporen de for- ma rutinaria en el proceso de evaluacién o en el de tratamiento. Tampoco es posible olvidar cuestiones que tienen gran interés, tanto en los trastornos de an- siedad como en cualquier otro trastomo mental. Nos referimos a los aspectos culturales que puedan mo- dular la forma en que se manifiestan emociones como la ansiedad o Ja tristeza (Friedman, 2001) 0. el modo de manifestarse el trastorno en poblacio- nes especiales como nifios o personas mayores personas mayores (Beck y Stanley, 2001), Final- mente, al igual que ha ocurrido en medicina, el © Biiciones Pirie a La evaluacion de! trastomo de pénico y la agoralobia | 425 Ja compresién, la evaluacién y el tratamiento del trastorno. Por nuestra parte, estamos trabajando en técnicas de realidad virtual que ya estan posi- bilitando nuevos tests de evitacién comporta- menial que permitan evaluar el problema de for- ma mas precisa, es decir, no que’el paciente nos informe verbalmente de que teme las alturas, sino que podemos observar y medir sus reacciones cuando Jo situamos por medio de realidad virtual en un espacio elevado. Sin duda, todas estas cuestiones, y muchas otras, nos tendrin ocupados en el futuro proxi- mo. Estamos convencidos de que, en pocos iifios, dispondremos de marcos tedricos que guien de forma mas precisa el proceso de evaluacién; asi- mismo, tendremos instrumentos cada vez mejo- res para evaluar una serie de aspectos considera- dos centrales en este ambito; y, finalmente, estardn a nuestra disposici6n artilugios apoyados en las nuevas tecnologfas que nos van a resultar de gran ayuda en nuestra practica clinica coti- diana.