GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA ITERINA ANORMAL FINALIDAD Establecer una gula de referencia para orientar la toma de decisiones clinicas besedas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. |. OBJETIVO Diegndstico y tratamiento oportuno de la Hemorragia Uterina Anormal. | AMBITO DE APLICACION Departamento de Ginecologia a IV. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL 44 NOMBRE Y CODIGO HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA) CIE: N93 /, CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION Se define hemorragia uterina anormal a todo sangrado fuera del rango de normalidad presentandose con cambios en la regularidad del ciclo, incremento en la duracién ylo cantidad del sangrado y que afecte la calidad de vida de la mujer.125 Se considera como una menstruacién normal aquella que oourre cada 24 < cada 24 a 38 dias, que dura entre 3 a 8 dias, con una pérdida sanguinea de 20 a 60m, La FIGO caine aia hemoriagia uisiia anomial Cronica conn el séingrado querha estado Presente por la mayor parte del tiempo en los titimos 6 meses, teniendo en cuenta fa veriacion del volumen, regularidad yo duracion de una menstruacién normal (no requiere intervencion inmediata). En contrasts define a la aguda como un episodio de sangrado abundante que requiere intervencién inmediata. Ademas como reemplazo del término “metrorragia' separa a las HUA en sangrados asociados al periodo menstrual y al que no loestd 52 ETIOLOGIA Existen miltiples causas de a HUA. El abordaje recomendado por FIGO se basa en ccategorizaras en etiologias estructurales (orgénicas) y no estructurales (sistémices), ademis de separartas por grupo etéreo y estado reproductivo, Esta clasffcaciin FIGO es conocida como PALM-COEIN, considerando nueve = Categorias segin el acronimo: Pélipo, Adenomicsis, Leiomioma, Malignidad, Coagulopatias, Disfuncion Ovulatora, causa Endometrial, latrogénicas y No ciasificadas; en dicha dlasicacion la seccén PALM involura la etlogia agence y la seccién COEIN la efologia sistémica.2Palipos Coagulopatia Aderomioss || Submueaso Disunein ovltoia : Leiomioma Otro Endometrial [ Waigniecerieriasa _| Tatogéica No clasificado 5.3 FISIOPATOLOGIA Lafisiopatotogia depende de la patologia que la cause. 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS LaHUAes uno de los problemas més frecuentes en la consulta ginecoldgica, la cual tiene un impacto social y econdmico significativo. Se calcula que afecta entre 10 al 30% de mujeres en edad reproductiva, incluso al 50% de pacientes perimenopatisicas, Se estima que éste problema es responsable del 15% de las consultas y que al menos el 25% de todas las histerectomlas realizadas a nivel mundial son por problemas de HUA. Constituye el 11.4% de los egresos del Servicio de Hospitaiizacion de Ginecologia del INMP2* 55 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Edad! Infertlidad Obesidad Uso de antjconceptivos Farmacos anticoegulantes _, Antecedentes heredo familiares de desérdenes de la coagulacién. ‘Sindrome de ovatio poliqulstico °° 4 Tumores hormono dependientes. Vi. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 61 CUADROCLINICO 6.1.4, Signos y Sintomas Sangrado uterino con una duracién mayor a 8 dias, con una pérdida sanguinea mayor @ 60 mL ylo que se produce antes de los 24 dias 0 mas alld de 38 dias del periodo anterior. Puede estar asociado a: ~ Dolor pélvca, dismenorrea, sangrado posteoital'2 ~==~Signos de: hiperandrogenismo, sobrepeso o.adelgazamiento— “signifcattio, galactorréa, cervicit, tumor cervical lero — inorementado de tamafio, masa enexial ?Signos sugestivos de anemia (mareos, cefalea, faiga, disnea alestuerzo).? El exdien iio (inujefdo especuioséopla) se debe continu el” sitio de origen de la hemorragia, se debe buscar signos sugestivos de condiciones sistemicas que causen sangrado anormal, as{ como buscar causas anatémicas que produzcan sangrado anormel como mmiomas o pétipos cenvicales.? Durante la exploracién fsica se debe deterinar la estabided hemodinémica, si hay presencia de abdomen agudo quirirgico, evaluer laintensided y el organ del sangrado, 62 DUGNOSTICO Criterios de dlagnéstico Reconocer el pair6n menstrual previo al problema y determinar et patron de sangrado anormal. Una minuciosa anamnesis y un adecuado examen fsico en la gran mayoria indican la causa del sangrado utero anormal y orientan los exmenes auxliares y el tratamiento a seguir? 622 —_Diagnéstico Diferencial El diagnéstco diferencia de hemorragia uterina anormal se basar& segin la causa sospechada basada en los hallazgos de-lathistoria y al examen fsic. ~" Sihay alguna posibiidad de embarazo, se debe realizar un test de embarazo?, El sistema de clasificacion propuesto por el grupo de trabelo para desérdenes menstruales dela FIGO tiene dos partes, PALM que se tefiere alas causas estructurales que podrian ser evaluados con imagenes y Jo biopsia; y COEIN considera los desordenes médicos “subyacerites que podrian resultar en hemorragia uterina anormal ANORMALIDADES ESTRUCTURALES Pélipos endometriales: Pueden ser Gnicos 0 miltiples, séslles 0 pediculados y de tamafio variable. La mayorta suelen ser asintomaticos. En mujeres con sangrado uterino anormal se encuentra presente entre el 10 a 30 % y m&s del 70 % de las mujeres con pblipos endometiales presentan menorragia o metorragia, Para su diagndstico se utliza la ecografia transvaginal, la histerosonografia y la histeroscopla. Sélo en 4 a 5 % se encuentra transformacién premaligna. Se recomienda polipectomia en mujeres sintomaticas 0 en aquellas'con factores de rlesgo para malignidad. Entre los factores de riesgo estin postmenopaiisia, plipo mayor de 15mm, obesidad y el uso de Tamoxifeno.* Pélipos endocervicales: Mas frecuente en multiparas. Pueden provacar metvorragia ylo sangrado poscoital. Se pueden identifcar por inspeccién visual durante el examen o laGeteccién de AGUS en el Papanicolaou permite la sospecha de pdipos en un punto mas alto del canal cervical. En menos del 1% se produce transformacion maligna, Adenomiosis: Produce un crecimiento del tero por los focos eclopicos de endometio (gléndulas y estroma) stuados’en el plano profundo del miometti. A la evaluacion eoogréfica, estos focos pueden estar dispersos en fa capa muscular (@denomicsis difusa) 0 formar un cdmulo nodular, localizado y circunserito’ llamado (adenomiosis focal. LLelomiomas: Durante los afios reproductives, su incidencia varia con la edad, se suele Gitar en fa literatura en alrededor del 20 al 25%, Suele presentarse en forma de Tmiomatosis mittiple. La mayoria no dan sintomas, y cuando se presentan la manifestacion mas frecuente es el sangrado ulterino anormal (princjpalments menorragia), ademas Buede causar dolor, generalmente crénico, sintomas compresives 0 infertidad. Se puede Producir dolor agudo cuando se produzca degeneracion 0 se produzca e! *aborio" del mioma. Malignidad: inctuye el céncer de endometio,cncer de cénx y sarcoma uterino® (ver guia respectva) ALTERACIONES MEDICO-SISTEMICAS A Desérdenes de la coagulacién: Hasta 17 % de mujeres con sangrado ulerino anormal fene un desorden de la coagulacién, siendo la més comin la enfermedad de Von Wilebrand, por. otto "arn 65: % de. mujer desérdenes dela coagulacion’tiéfien sangrado uterino anormal : Se debe sospechar ante una historia de equimosis que surgen con facidad, sangrado de otro sistema, menorragia profusa y en ‘mujeres sin alteracién en la enatomia del @parato Teproductor. 1 aa clsieacion de FIGO también proponen que el sangrado rlaionado con uso de. anticoagulantes o agentes. ‘antiplaquetarios sea incluido en esta categoria Desérdenes de Ia ovulacién: Los ciclos ‘anovulatorios pueden causar sangrado uterino anormal a través de la hipertrofia del endometrio Secundario a hiperestrogenismo, esto suele observarse durante la pubertad y la perimenopausia, pero también en desdrdenes endocrinos como el sindrome de ovarios poliquisicos o en pacientes que reciben fredicacion que afectan el metabolism de la dopamina (enotizinas, antdepreshes tciclcos) 3 Desérdenes endometriales: esta categoria comprende @ diagnésticos por exclusign en Mujeres con ciclos regulares y predecibles Que sugieren ovulacién, el endometrio puede er atrofico, eutrofico 0 hipertrofico 3 "* Sangrado por latrogenia:,Relacionado con alemientos homonales (estégenos, 'a produccién-de dopaminas———— 3 endometis relacionada a DIU también puede ser Cascada a GS Gi progesterona, agonistas GaRH, MSRP y MSRE), agentes Sistémicos que interacttan conNo. clasificadas: Incluye entidades particuleres como anormalidades vasculares (malformaciones arteriovenosas) y endometitrcrénicas sin DIU? 6.3 EXAMENES AUXILIARES 6.3.1 De Patologia Clinica Laboratorio: Doseje de subunidad B de la gonadotropina coritnica humana en mujeres en edad reproductiva. Hemograma, incluyendo } HemoglobinalHematocrito y constantes corpusculares para identficar + anemia, magnitud del sngredo y cronicidad del cuadro. Perfil de coagulacion si se sospecha de trastomos de coagulacién 0 como deteccién primaria en aquellas con antecedentes familiares. El dosaje de hormonas troideas esté recomtendado ante sospecha de disfuncién tioidea. No hay evidencia de que la medicién de las concentraciones séricas de gonadotropines, estradiol 0 progesterona sea util en el manejo de fa HUA.123 Citologia: Frois de Papanicolaoist 632. Delmagenes Ecografia: De preferencia transvaginal, es de primera eleccidn en la A erence valoracién del sangrado-uterino anormal permitiendo la valoracién del endomettio y ademas del miometrio por lo cual brinda informacion que nb puede Ger-Conodida.con fa histeroscopia ni*con- ja biops endometiot2® Aquellas pacientes postmenopatisicas con espesor endometrial > 4 mm. requieren valoracién complementaria con _histerosonografa, histeroscopia o biopsia endometrial. Histerosonografia: Método effcaz, sencilo, no invasivo, de gran sensibllidad en el diagnéstico de masas intracavitarias y en la diferenciacion de lesiones en. jos planos endometrial, submucoso intramural, indicado cuando los resultados de ullrasonido no son concluyentest® 6.3.3, De Examenes complementarios Histeroscopia: Técnica segura y precisa que detecta lesiones intracavitarias no identificadas en ta ecografia y ademas permite fa obtencién de biopsias diigida para ciagnbstico histoligico. Se deben tener en cuenta condiciones como la estenosis cervical y la hemorragia jprofusa que limitan la exploracién adecuada ademas de las posibles eomplicaciones como infeccién y perforacién uterina, laceraci6n cenicl, creacin de falsa via y sobrecarga de fuidos, 128 *Biopsla de endometrio: Permiten identifier infecciones y sobre todo lesiones neoplésicas como hiperplasia endometrial 0 céncer, siendo de uilided en pacientes mayores de 40 afios y principalmente en pacientes 9ostmenopaiisics (ya que sblo el 5% de estas pacientes tisne menos de 40 afios) y en aquellas pacientes menores pero con factores de riesgo ea como obesidad, nufparded, sindrome de ovario poiquistco y diabetes 0 | con hemorragia utrina anovulatoriarefractaria al tratamiento médico.123 6.4 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1 Medides generales y preventivas El tratamiento médico debe ser considerado como opcion terapéutica de primera linea, de no haber respuesta al mismo se consideraré el tratamiento quitirgico segin sea al caso, Por io regular, el sangrado menstrual abundante se puede trtar con éxito con tratamiento hormonal y no hormonal 2 La eleocion del tratamiento deberé ser individualizedo segtin las expectatives y preferencias del paciente intensidad del sangrado, deseo de fertlidad 0 - anticoncepcién, condiciones médicas subyacentes asi como su tolerancia a los efectos secundartos, lo cual también garantizeré su cumplimiento.2 vot ay er ay ay em ee 642 Teraptutica TRATAMIENTOS NO HORMONALES—— = AINES . eteeaicee Los AINES contribuyen al control del sangrado por medio de la vasoconstrccién uterina a través de reduccién de la produccién total de prostaglendinas a través dela inhibicién de la ciclooxigenasa. Los AINES han demostrado ser efectivos cuando se toran durante la menstruacién La terepia deberd empezar el dia antes del inicio dela menstruacién y continuar por 32 5 dias o hasta que cese el sangrado. Contraindicaciones incluyen gastts y enfermedad ulcero péptica ademas de hipersensiblidad a AINES. ? PS Antifibrinoliticos El Acido Tranexamico es un agente antifibrinolitico que actiia reduciendo la ‘Gegradacion local de {a fibrina sin modificar los parametros de la coagulacién > > sanguinea. El régimen mas recomendado es de 1 gramo VO de &cido > tranexémico cada seis horas durante la menstruact6n. La dois parenteral W os de , 0.51 gramos 2-3 vecesidiay su dosis maxima daria de 4 gramos. ) Entre los efecios secundarios hay cefalea, nduseas, vomilos y ciarrea. 2 > ; TRATAMIENTO HORMONAL ~ ——=Anticonceptives: Hormonales-combinados (ANG) = -———Los AHG proporcionan un-excelente contral-del cido, reduciende las pérdidas menstuales y mejorando la dismenorrea, La pérdida de sangre menstrual se reduce hasta en 50% en mujeres que toman ACO de la forma ciclica 10tradicional. La mayoria de las contraindicaciones para los AHC, como antecedente de irombosis 0 accident cerehrnvascular, hipertansién no controlada, enfermedad arterial coronaria, antecedentes de cancer de mama, etc, estan relacionados principalmente con el estrégeno. 2 Se pueden utilizar ACO tanto trifasicos como monofasicos, siendo de referencia utiizarlos de forma continua y prolongada, En general y en cualquier régimen los AHC representan una excelente opcion de tratamiento para mujeres con HUA y que buscan un método anticonceptivo confiable.? Progestinas orales Las progestinas cidicas, como el acetato de medroxlprogesterona, tomadas durante 12 a 14 dias cada mes son un tratamiento reconocido para el sangrado anovulatorio. Sin embargo, dar progestina en segunda fase del ciclo no suele ser un tratamiento efectivo cuando et sangrado menstrual es abundante, considerandose que es menos efectiva que el &cido tranexémico y fos AINES en el tratamiento de la menorragia? "Progestina inyectable | Acetato de Madroxiorogesterona de depésito, ademas de proporcionar una muy buena anticoncepcién, a menudo se usa en la préctca clinica para tratar el sangrado menstrual abundante. Los estudios sefiaian que més de la mitad de les mujeres se volverén ——amenorreicas después de 1 afio. Entre los efectos secundarios se observa sangrado intercurrente irregular o manchado, sensbiidad mamaria, nauseas, aurenie de peso, vitetacién del esteco de dnimo y una pequafia teducoién: en la densidad mineral Osea que es reversible al suspender la medicacion 2 Et sistema intrauterino de liberacién de levonorgestrat En pacientes sin patologia estructural signficativa, el LNG-IUS reduce signifcatvamente las pérdidas menstruales, ademés de mejorar la dismenorrea y el dolor pélvico debido a la endometioss. Este dispositive administta 20° yg de levonorgestel dlrectamente al endometio cada dia, lo que induce atrofia endometrial y reduce la densidad vascular uterina media y por otro lado s6io concentraciones minimas de LNG se absorben en la ciculacién sistémica, lo que timita la probabilidad de efectos secundarios hormonales sistémicos. Es més efectivo que el acido tranexémico y los AINES y sus beneicios duran hasta por 5 afios 2 Los efecios secundarios més comunes incluyen sangrado irregular (spotting), sensiblidad mamaria, calambres, cambios de humor y acné, El riesgo de expulsion y perforacién dépende en parte de la hablidad del proveedor que inserta el dispositivo.? ‘Agonistas de la Hormona Liberadora de Gonadotropinas Inducen un estado: hipogonadal reversible causando atrofia endometrial y logrando la amenortea géneralmente dentro de 3 a4 semanas. Ademés de tretar eficazmente el sangrado menstrual abundante, los agonistas de GnRH alivian la dismenorrea asoclada con adenomiosis y endometriosis. Su uso a largo plazo es limitedo por los efectos adversos signfictivos, como dolor éseo, la pérdida de densidad ésea y los efectos hipoestrogénicos, iincluidos sofocos, sudores nocturnos y sequedad vaginel, por lo cual no se recomienda mas de 6 meses de su uso. 2 Los agonistas de GnRH han demostrado reduc el volumen uterino y dal Ieiomioma hasta en un 60% y, por lo tanto, a menudo se usan para la terapia preoperatora a corto plezo, pero los efectos se revierten una vez que cesa el ‘tratamiento. HEMORRAGIA AGUDA El sangredo uterino anormal puede presentarse como” una condicién potencialmente mortal sila pérdida de sangre es significatva, El manejo de esta paciente anémica requiere un diagnéstico y tratamiento completo y ‘oportuno debiendo seguirse los principios generales de reanimacién.? Luego de estabilzar a la paciente, el tratamiento médico és el de primera linea, reservandose fa cirugia para los casos que no puedan ser manejados médicamente ? El esquem recomendado con estrbgeno oral (ACO) proporcionado en altas, dosis es la forma mas simple de tratamiento, y a menudo incluye alrededor ~~ de 100 meg de etinlestradil. Se puede utilizar dos tabletas de AOC de estrogeno de 35 mog por dia durante 6 dias, luego se reducira a una vez al dia? También se puede iniciar &cido tranextmico a dosis de 1000 mgEV cada 6 horas . Una alternativa es usar acetato de medroxiprogesterona 10 a 20 mg dos veces al dia.2 TRATAMIENTO QUIRURGICO {Las indice.fones para la ciugia para mujeras.con HUA inoluyen: <= ~~ + Falta de respuesta a la terapia médica, + Incapacidad de utilizar terapias médicas (es deci, efectos secundarios, contraindleaciones), + Anemia importante, + Impacto en la calidad de vida, y + Patologia uterina concomitante (miomas uterinos grandes, hiperplasia endometrial) La mejora en la calidad de vida es el objetivo final del tratamiento y puede ‘curt a través del logro de eumenorrea o amenorea.2 Las opciones quirirgicas para el manejo de HUA, dependen de varios factores, que incluyen las expectativas del pacientey la patologia uterina. Las opciones quirirgicas inluyen: * Dilatacion legrado uterino, + Polpectomia histeroscépica, + Ablacién endometrial, * Miomectornia + Histerectomia "64.3" Efectos adversos OColatéralas Concattratamilehto— == ~~ Cilando Se décida et Use” dé"AINES se ‘Considefard'I6s potenciales efectos secundarios como malestares gastaintestinales: gasiriis y enfermedad ulcero péptica ademas de hipersensibilidad a AINES. 2 12En cuanto al écido tranexdmico, sus efectos secundarios incluyen cofalea, : nduseas, voritos v diarea.? : 2 Los efecios adversos de os ACOs incluyen: trastomos gastrointestinales (nduseas, epigastralgia), aumento de peso, tensién mamaria, infecciones Vaginales, vértigos, vision borrosa y cloasma; ademas reacciones adversas mas graves © mayores como son las trombosis venosas y el dolor precordial. Para el uso de progestina sola, entre los efectos secundarios se observa sangrado intercurrente irregular o manchado, sensilidad mamaria, nduseas, aumento de peso, alteracién del estado de énimo y una pequetia reduccion en fa densidad mineral Osea que es reversible al suspender fa medicacién 2 Respecto al uso del sistema liberadar de levonorgestrel, los efectos secundarios més comunes inclyyen sangrado iregular (spotting), sensibiided ‘mamaria, calambres, cambios de humor y acné. El riesgo de expulsion y perforacién depende en parte de la habilidad de proveedor que inserta el Aispositvo, su colocacién debe realizarse previo consentimiento informado, Con revisién al mes de la insercién y control posterior cada seis meses 2 El uso de andlagos de la GnRH no esté recomendado en forma continua por més de 6 meses, debiéndose informar a la paciente’ de sus efectos ‘secundarios: Arttmias’cerdiacas o palpitaciones anafilacticas, dolor osteo- muscular 0 articular, sincopes, cambios en la personalidad o en el cardcter, angina o inferto miocérdico, embotia pulmonar, trombofiebitis, dolor corporal, : A. LUNA rash cuténeo, sangrado uterino y descarga vaginal continua : 6.44 Signos de alarma: dependiente do la Patologia tess 6.45 Criterios de Alta: dependiente de la Patologia oe | 6.46 Pronéstico: dependiente de la patologia : 65 CONPLICACIONES: dependiente de Patologia : ' 5 6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ; Las pacientes seran referidas de un establecimiento de salud de menor cepacidad resolutiva y contrareferdas al controlase la patologia de fondo.‘ewwowe epiaroay 0 vows ‘uppainp ap ‘ojjeniuy seubenrsuau op ppeuqune 2 © eu Jod uozyeper as sojax! sesew Sos Sx ap ave fale] arb ea) ejdaped tend oxma!fOaKl LoReNNG BT ‘EERE meena eusibouy ‘Opeoipul BIS|AN|SS |S SELENPAIEY sejedoinBeoo wed seqanid eujieyn ugpenyeng, ‘SeLEYPOIOY many Pepneg sejedoinbeoo wed fezjurey, (uopeinnoueobyo Key 15) epedouuoopue ep ugioen|ena PIA ep ose 9p sel0}98} ‘sojaUIeDIpaw euoVeINAo Uug|UN | j'Sopeuojoeja sooipsus sowoysesy, Bjaidwico eoRPUISY BNaUIOI| ‘seauppeans seuoreBysonuy Bois upioBIOdxy A TeIOIU USIDeBRSAAU, coraeparcu ‘eousncey "uouunjon ‘ensa0xe UpjeIp op SeseU SH Op SEN? Jeuuoue ouve;n opeiBues se oN 0210949 peuoUR ou4a;n OpesBueS i 1 viNveDOXNTs 9sl ck ‘pepjubyew © jeyjewopus ewserLedty ap ofseu ap saiope} oqo ap 0 ‘auarede coupD oyoRIMO oWOREK Ln

5mm.6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS |. Williams Gynecology, The McGraw-Hill Interamericana editores. México, 2014 7 The Society of Obstetricians and gynaecologist of Canada. SOGC. Abnormal uterine bleeding in pre menopausal women, 2013;35(5 eSuppl):S1-S28 3. Yael Levy-Zauberman, Anne-Gaelle Pourcelot, Pertine Capmas, Herv'e Fernandez. Update on the management of abnormal uterine bleeding (2017), http:/idx.doi.org/10.1016/, jogoh.2017.07.005. 4. Gula de Practica Clinica: Diagnéstico y tratamiento del ‘sangrado uterine anorfnal de corigen no anatomico, México. Secretaria de salud, 2015, He 5. Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive-Aged women, ACOG Practice Bulletin Vol. 120, No, 1, July 2012 . Hallberg L, Hogdahl A-M, Nisson L, Rybo G. Menstrual blood loss—a population study, Acta Obstet Gynecol Scand 1966;45:320-51. Munro MR. FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classcation system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of Teproductive age. Int Gynaecol Obstet 2011;113:3-13. ACOG Committee Opinion Transvaginal Utrasonography No 400 - August 20089. } De Kroom CD. Sale contrast hysterosonography in abnormal uterine bleeding: @ systematic review and metanalysis. Br J Obstet Gynecol. 2003; 110:938.47, . Ciarck TJ . Accuracy ofthe hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer end hyperplasia. A systematic review. JAMA, 2002; 282'1610-21 - Dusholm’M etal. Magnetic resonance imaging and transvaginal ulrasonography for the diagnosis of adenomyosis, Fertl Steril 2001; 76: 588e503. a f Heavy menstrual bleediny. Unied Kingdom, National Institute for Health dha Clinical Excellence; 2007. 418, Gabriela Baiocchi, MD Malignancy in endometrial polyps: a 12-year experience Am J Obstet Gynecol 2009:201:462.e1-4. 414. Kurman Ru, Kaminski PF. The behaviour of endometrial hyperplasiaza long-term study of "untreated" hyperplasia in 170 patients Cancer 1985; 56: 403e12. 18, Gallos 1D.0rel progestogens vs levonorgestreleleasing intrauterine system for endometrial hyperplasiaa systematic review and meleanalysis.Am J Obstet Gynecel 2010;208:547-e1-10 3 16, Gallos 1D. .LNG-IUS (Mirenaw) versus oral progestogen treatment for endometrial hyperplasia: a long-term comparative cohort study Hum. Reprod. Advance Access published August 23, 2013, 17. Speroff L, Fritz MA, Dysfunctional uterine bleeding. in: Speroff L, Fritz MA, editors. Clinical Gynecologic Endocrinology & Infertility, 7th edPhilzdelphia: Lippincott Wiliams & Wiking; 2005, pp 847-570. } 18, DeVore GR. Use of intravenous Premarin in the treatment of dysfunctional uterine bieeding—a double-bind randomized control study. Obstet Gynecol VolS9:pag 285- 9.1982. 18. Munro MG, Mainor N, Basu R, Bringer M, Barreda L. Oral medroxyprogesterone +s aeetate and combination oral contraceptives for acute uterine bleeding: a randomized __ controlled tral. Obstet Gynecol 2006;108:924-9, “5°20, Management of Acute Abnormal Ute ing-in- Nonpregnait Reproductive ‘Aged Women, Commitice on Gynecologic Practice. Obst & Gyn VOL. 121, No. 4, Apri 2013. 1821. Lethaby A, Farquhar C, Cooke | Antifbrinolyties for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. 2004. Chichester, UK: ohn Wiley & Sons, Ltd. 22, Lukes et al Oral Tranexemic Acid for Heavy Menstrual Bleeding. Obstetrcs® Gynecology, Vol. 116, NO. 4, October 2010. 23, Lethaby ANonsteroidal antiinflammatory drugs for heavy menstrual bleeding Cochrane Database Syst Rev.2013;1:CDQ00400, 24, Fuente:OE| INMP 2018