GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE SINDROME DE QVARICS PoLtauisti¢cs == ee |. FINALIDAD, La finalidad de esta guia es fcitr la toma de decsiones en el diagnéstico y maneo del Sindrome de Ovario Poliquistico basedo en la mejor evidencia disponible. Il, OBJETIVO. Los objetivos son: 9) Establecer los cfterios para hacer el diagnéstco clinico del Sindrome de Ovario Polqustico, 4) Establecer los criterios de tratamiento médico del Sindrome de Overio Poliqustico. 1). Conover la morbilidad asociada, UI AMBITO DE APLICACION, Aplicacién por el departamento de Ginecologia, IV, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SINDROME DE OVARIOS #)__ POLIQUISTICOS 4.1. NOMBRE Y CODIGO +. SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS. a O° CIE EZ it E V. CONSIDERACIONES GENERALES, 5.1, DEFINICION Trastorno endocrino metabdlico mas frecuente en la mujer en edad Teproductiva caracterizado por oligo y anovulacién, hiperandrogenismo e > inferiidad +23, . 5.2. ETIOLOGIA La exacta etiologia de sindrome de ovario poliquistico es desconocida. ‘Se han identficado aproximadamente 50 genes relacionados a esta condicién ¢ 5.3. FISIOPATOLOGIA En su isiopatologta se encuentran una compleja interelacién de alteraciones tales como: ~ _Disfuncién ovulatoria por una alteracion de la folculogénesis ~ . Hiperandrogenismo producto de una esteroidogenesis alterada, ~ Alteracién neuroendocrina que produce hipersecrecién de LH. - Ateracién metabélica consistente principalmente en insulinorresistencia e hiperinsulinemia, BI5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS Endocrinopatia mas comin 5 2 10% de las mujeres. Se pueden encontrar ovarios, poliqusticos ecogréficamente aproximadamente en 20% de la poblacién femerina y no estar necesariamente asociados con los tipicos sintomas ° 5, . FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS * Obesidad, en > 60% se asocia a sobrepeso ((MC > 25) y obesidad (IMC > 30). + Resistencia ala insula (RI),Se presenta en 60 2 80% de las pacientes siendo més_prevalente en las mujeres obesas 6°, + Diabetes tipo 2. Se presenta en un 7 a 10% de las pacientes 1, + Hiperandrogenismo. Et hirsutismo es el mejor marcador clinico de hiperandrogenismo y pera su graduacién debe utlizarse el score de Ferriman — Gallway (ver fig.1).EI hirsutism se asocia a PCOS en un 40 a 92% y va a depender de factoresraciales, edad y genética. No recomendamos dosar Testosterona libre, pues las tecnicas utilzadas para su medicién han sido cuestionadas "2 *Sindrome Metabbico. Presente en un 30 a 60 % de las pacientes con PCOS. Sugerimos los citrios diagnésticos de la ALAD (ver fig 2). * Lainfolerancia a la glucosa, la obesidad, el sindrome metabblco.y-dislipidemia son factores de riesgo Independientes, que se encuentran con frecuencia en las-mujeres con POMS y elevan et riesgo, de muerte por-ECVay-DM2: OR de: 4st * Céncer. Las mujeres con PCOS tienen un aumento en el riesgo de cancer de endometrio de 2.7 veces (95%, IC: 1.0 a 7.3) En cuanto a cancer de mama y de ovario existe evidencia limitada que fos esocie ©. + Riesgo Obstético: Las mujeres con PCOS tienen mayor riesgo de desarrollar omplicaciones del embarazo tales como: Diabetes gestacional 4, HIE 54 y parto prematuro 2, 2, VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS. 6.1, CUADRO CLINICO * ligomenorrea y amenorrea, © Hiperandrogenismo; incluyen hirsutismo, acné, alopecia, seborea (patrén masculine de Balding). Acantosis Nigricans. Infertiidad: -- 6.2, DIAGNOSTICO ~ 6241. Criterios de Diagnéstico 132‘Segtin el Consenso de Rotterdam (2003) propuso la siguiente: definicién de Sindrome de ovatio poliqustico 23: igomenariéarati + Hiperandrogenismo (bioquimicoo clinic). \oivea}, * + -Citerios evogréticos de ovarios polquisticos (Rotterdam). Presencia de 12.0 més foliculos antrales (miden de 2 a 9 mm) en oro menos un ovario. Volumen ovatico> de 10.CC. Considerar > de 20 foliculos antrales de contar con transductor y TV 8MHz.2, Dos de os tres son suficientes para confimar el dagnéstico. : Exclusion de otras causas de Oligo-anovulacién, 3 6.2.2, Diagnéstico diferencial ‘* Sindrome de hiperplasia suprarrenal. 5 © Tumores secretores de andrégenos. @ Prolactinoma. ‘Sindrome de Cushing Hipotroidismo. Hirsutism iiopatico 6.3. EXAMENES AUXILIARES _ De Patel co Seade shes og Peril Hormonal: Se sola dose horronal el sogunde otarcer cia (el ciclo: ‘© FSH: normal, ‘+ LH: aumentada, Relacién LH/FSH: aumentado > 1.5 veces ‘© Prolactina: normal o aumentada, 2 + TSH,T4. © 17 Ob-progesterona, Aumentada en casos de hiperplasia adrenal. + AMH (Hormona antimulleriana), no se recomienda su dosaje como eriterio diagnostico Perfil bioquimico: * Glucosa post prancial + Herogiobina glcoslada 6.32. De Imagenes Ecografia transvaginal (ver cites ecogréficos de Rotterdam). 133Nay ay BE as! 8.4, MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEvIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA. Debemos diagnosticar resistencia a la insulina en todos los pacientes con PCOS | independientemente de su IMC, ya que representa un factor de riesgo para Diabetes gestacional. El tamizeje de Ri debe realizarse con un test de glucosa ost-prandial 75 gr VO y dosaje de glucosa a las Ohs. (VN'< 100 mg/d y ales 2hs (VN: < 140 maid, No se recomienda el dosaje de insulina basal 2, Otras opciones son la glucosa en ayunas y la Htc. 1, TRATAMIENTO DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA Y SINDROME METABOLICO EN PCOS, Cambios de estio de vida (dieta, ejercicios y habitos de vida saludable) es el mejor tratamiento para controlar la RI, la obesidad y el sindrome metabélico y por consiguiente disminuye el riesgo de desarrollar Diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular *1617,GR: B ‘Se debe usar Sensibilzantes a la insulina en aquellos pacientes que no responden a los cambios de estilo de vida, Metformina es el férmaco recomendado, GR: A. | Las Glitazonas no son recomendadas por exist imitada evidencia para su uso #3, . TRATAMIENTO DF}, HIPERANDROGENISMO; El tratamiento de! exceso de androgenos puede ser alcanzado por: + La supresi6n de la produccion de andrégenos ovéricos. *Aumentar la concentracién de SHBG (globuina fjadora de las hormonas sexuales). | La inibicién de la conversién periérica de le testosterona a su metabolite activo, la dihidrotestosterona. + Laiinhibicin de la acciin de andrégenos an los tejidos. Los anticonceptivas orales combinados se han usado por mucho tiempo para Mejorar las manifestaciones clinices hiperandrogénicas como acné e hirsutismo que en PCOS son generalmente de leve a moderadas, Sin embargo su uso prolongado ha sido cuestionado por sus potenciles | efectos metabdlicos y cardiovasculares. Por este motivo se sugiere reservaros para el tratamiento de hirsutismo y de ‘acnéde formas _moderadas 2 severas "818 Los efectos benéficos de los anticonceptivos en el acné pueden ser | observados alos 2 meses. Los efectos sobre el crecimiento del vello se aprecian a los 6 meses y se ——Sugiere.no_usar por-més.tlempo 18 SeeeEee —En-aigunos estudios la combineciéf-de-Etinil-estdioljunto-al-Acetato-de |. Ciproterona ha mostrado superioridad terapéutica en aquellos casos en los. 1342 >. que las manitestaciones por exceso de andragenos son severas, el cual se ha observado_que funciona meior en casos de leves a maderadgs: aunque *reclentaméftémeta’andlsis no revelan cambios sighfcatvos eh él uso de otros progestégenas, 7 Otras eltemativas de tratamiento para el hiperandrogenisino son la espironalactona y el finasteride, No olvidar que la disminucién de peso y los cambios de esto de vida debertan_ sera terapia de mantenimiento para el hiperandrogenismo. |. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS REPRODUCTIVOS. E! Sindrome de Ovario Polquistico se asocia a anovulacion crénica lo cual se expresa clinicamente con ciclos menstuales iregulares (oligo y amenorrea) e infertlidad. Al igual que para los trastomos endocrinos metabolicos, los cambios de estilo de vida y consiguiente reduccion de peso han demostrado: restaurar la ovulacion, los ciclos regulares y mojorar las fecundidad, Estudios observacionales han notado que la nde apenas 5% del peso corporal inical, mefora la tasa de “'qvulacion 22 y las tasas de emberazo 2 en pacientes con PCOS y obesidad. En cuanto a tratamiento farmacolégico, la terapia de primera finea en induccin de ovulacién son los Inhibidores de Aromatasa (Letrozol), ya que ‘son superiores en aproximadamente 50% mas en tasa de nacidos vivos comparado al Citrato de Clomifeno 58, Ver flujograma, 7 ‘Como terapia de segunda linea en las pacientes que no responden al ./atrozal. 82, debe..usar MG. (sonadatmfina . menopausica, humana), alcanzandose tasas de embarazo de 75 a 90%, cuyas dosis y esquemas terapéuticos deben individualizarse de acuerdo a la respuesta de cada paciente, para evitar los embarazos milliples y el sindrome de hiperestimulacion ovarica. (SHEO)'. Comio terapia de tercera linea se reserva a la Reproduccién Asistida de Alta Complejidad: FIV maduracién in vio de ovocitos *. EL ling ovérico no se recomienda por que se ha observado ser inferior en resultados comparedos a los inhibidores de aromatasa y a les gonadotrofinas. Asimismo no esta exento de los riesgos propios de las cinuglas: adherencias, dlsminucion de la reserva ovarica, etc, Podria estar indicado en aquellas pacientes que no pueden llevar un buen control de su tratamiento, 0 en aquellas que ingresan a una laparoscopia por otra indicacién: factor tubario, quistectomias, etc. Generaimente se realiza con electrocauterio monopolar, con una potencia de 40 Watts, de 4 a 10 otifcios con una profundidad <5 mm en la corteza ovatica', TRATAMIENTO DE PACIENTES SIN DESEO DE FERTILIDAD. Para aquellas pacientes que no buscan gestacién, se hara huso de medidas higiénico dietétcas (alimentaciOn saludable, disminucién de peso, etc) 135 eit,Si estas acciones no funcionaran se iniciara el uso de antconceptivos hormonales combinados, hasta por 6 meses. Si a peSar de ello no responde, se derivaré a eftdocrinoiogia para manejo conjunto deta patologia. 6.5. COMPLICACIONES. ~ Sobrepeso y Obesidad. Enfermedad cardiovascular -H . - Disipidemia ~ Resistencia a la Insulina ~ Diabetes Mellitus tipo 2 = Infertilidad. ‘ ~ Abortos. : - Hiperplasia endometrial; Los ciclos anovulatorios con exposicién constante a E2: Riesgo de CA de Endometi. ~ Sindrome metablico ~ Apnea del suefo #5161820 6.5. CRITERIOS DE REFERENCIAY CONTRARREFERENCIA, Las pacientes que requieran tratamientos de Reproduccion Asistida se referiran al ‘Servicio de Medicina Reproductiva de nuestro Instituto, [ee ee SOD RP er a He eH er ew ee UH6.7. FLUXOGRAMA: 6.7.1; MANEJO DE LA PACIENTE CON DESEO DE FERTILIDAD: SINDROME DE OVARIO POLIQUisTICO IMC> 25 0 con IMC <25y sin Res Insul. Res Insul, Dieta 7 7 Ejercicio ee peer oan Metformina Letrozol de2.5.a7.5 mg] x5 dias. De 3 a6 ciclos. (ccen suausenca) Embarazo Gonadotrofinas (AG). No | Esquema personalizado para evitar SHO y ‘embarazos miltiples, No [Tx deaita Embarazo |Complejidad FIVAICSI. * Drilingovarco en pacientes con indicacin de laparoscopia ciagnéstica 0 qurirgica 0 on squellas cuyo seguimiento al tratamiento no es posible a 1376.7.2; MANEJO DE LA PACIENTE SIN DESEOS DE FERTILIDAD; SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO Dieta Ejercicio CONTRO! Metformina PERIODI Anticoncepcién ENDOCRINOLOGIA 138; VII. ANEXOS, | ‘SCORE DE FERRIMAN-GALLWAY MODIFICADO yw yw & 1 2 3 4 EC Fig. 1. El resultado de la suma de puntos inferior a 8 no se considera patologico. Entre 410 y 20 se considera hirsutismo leve, Un indice > 20 es moderado y uno > de 40 severo y amerita buscer tumores virlizantes, 1 ) 2 3 3 3 D D 2 3 139a ne VIII, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 0 BIBLIOGRAFIA. “4. Circunferencia abdominal: Hombres 2 94 cm y mujeres 2 88 cm (GLESMO) riglicéridos: = 150 mg/dL o récibiendo tratamiento para la hipertrigliccridemia (fibratos y/o dcido nicotinico) ‘By HDL-C: Hombre < 40 mg/dL y mujer < 50 mg/dL. o bajo tratamiento para el HDL-C bajo (Fibratos y/o dcido nicotinico) “4. Presién arterial sistolica: & 135 nimig o presion arterial diastélica 2 85 mm Hg 0 bajo tratamiento antihipertensivo en un paciente con | _____antecedentes de hipertensién Glucemia plasmatica en ayunas: 2 100 mg/dL o en-tratamiento paral glucemia elevada 41. Consensus on infertility treatment related to polyeystic ovary sindrome The Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group" March 2-3, 2007Human Reproduction Vol.23, No.3 pp. 462-477, 2008. 2. European Society of Human Reproduction and Embryology/American Society cf Reproductive Medicine. 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