GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ENDOMETRIOSIS rar 5.2 ETIOLOGIA: FINALIDAD Estandarizar el diagnéstico y manejo de la Endometriosis. il, OBJETIVO . - ~ Diagnéstico oportuno a las pacientes con Endometriosis. ~ Identificar las pacientes que se beneficiarén con tratamiento médico ~ Identifcar las pacientes que se beneficiaran’con tratamiento quirtirgico. I, AMBITO DE APLICACION Departamento de Ginecologia del INMP. IV, PROCESO 0 PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR 4.1. NOMBRE Y CODIGO: ENDOMETRIOSIS ( CIE 10: N80)" V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION: Presencia de tejido endometrial ectépico con una estructura histolégica y una furcion similar ale de fa mucosa uterina, que causa una reaccién inflamatoria crbnical ; - CLASIFICACION CLINICA: tipos clinicos 2 - ENDOMETRIOSIS SUPERFICIAL: Cortesponde al infitrado endometrial del pariioneo pélvico 8 ENDOMETRIOSIS PROFUNDA: Corresponde al infitrado endometrial que penetra > Smm de profundidad respecto al pertoneo superficial. Suele localizarse en los érganos pélvicos (vejiga, uréter, recto, sigmoides, tabique “reetovaginal, apénice, eto) . ENDOMETRIOMA: Corresponde al inftrado endometrial profundo del ovatio representado por la formacién de quistes. Mas del 90% de endometriomas son pseudoquistes formados por la invaginacién de la corteza ovaricas, CLASIFICACION POR SEVERIDAD (EXTENSION DE LA ENFERMEDAD): Existen varios sistemas de clasificacién de enfermedad que se realizan luego det tratamiento quitirgico, el més utilzado es la clasficacién de la Sociedad ‘Americana de Medicina Reproductiva (ASR) (VER ANEXO N° 4) 143- Teoria de Meick tejido endometrial por fuera de la cavidad uterina a expensas de los conductos de Muller. ~ Teoria de Sampson Menstruacitn retrograda.” -- 2.025 - Teoria de Meyer Metaplasia Celomica, = Teoria de la Induccién, ~ Teoria de las células progenitoras de la medula ésea ~ Teoria de las metéstasisinfaticas 0 hematégenas 78, 53 FISIOPATOLOGIA: Fisiopatlogia dela endometriosis ydolor® No relaciin clara entre a extensién de enfermedad y sintomas. Relacidn entre ocalizacién de implantes y dolor. implantes, Efecto directo e indirecto de sangrado de implantes, {rritacion o Invasion de nervios pélvicos (fondo de saco posterior). Fisfopatologia de la endometriosis e infertilidad ** + Anatomia pélvica distorsionada: Funcién peritoneal alterada Anomalias ovulatorias y endocrinas Transporte tubético anormal: Alteraciones endomettiales _ ‘Ateraci6ir de la implantacién: - 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS: ~ Prevalencia de 5-10% de pacientes en edad reproductiva #15, en e! 2013, se encontré una prevalencia de 6.8% en pacientes con infertlidad *, = DOLOR PELVICO 115; : = ‘© Endometriosis: 70-00% de pacientes tiene dolor pélvico. © Dolor pélvico crénico causado en un 40% por endometriosis. - — INFERTILIDAD “4.15; © 25-50% mujeres con infertlidad tienen endometiosis. © 30-50% mujeres con endometriosis son infériles. © Tasa de fecundidad baja de 15-20% a 2-10%. 5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS ": Edad: 20 - 45 efios. Infertiidad. Produccién de sustancias (citoquinas) producidas por macrofagos de Intensidad del dolor en corretacién con profundidad de invasion (>6mm). . > Enconsultorios extemos del Servicio de Medicina Reproductiva del INMPEndometiosis en familar de ter grado fl : _-_ Exposicin a alesho igetilos veafeina, Beeecht > Exposiciin prolongada aestgenos, Fee Raza caucasica. VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.4. CUADRO CLINICO: *Sintomas Dismenorrea. 79% ~ Dolor péhvico erica. 69% + Dispareunla. 45% - Sintomas intestinales. 36% = Disquezia 29% + infertiidad 26% ies Masa overiea 20% ~ Disuria 10% + Otros sintomas urnarios. 6% * Signos Nédulos palpables en fondo de saco Douglas Dolor fondo de saco posterior ata palpacion Engrosamiento parametial + | Maas ere Retroversiono fjacion uterina, + Lesiones cuténeas, vaginales, umbilical, perineales, 6.2 EXAMENES AUXILIARES: 1) Ca. 125 sérico: Pueden estar elevados. Tiene baja sensibllidad y especfcidad 2 Ultrasonido: Es una hherramianta isl para descartar el diagnostico de endometriomas ovaticos ademas tiene un papel en el diagndstico de la enfermedad que compromete la vejiga o el recto. 2.22 Resonancia magnética: La resonancia magnética es una herramienta diagnéstica atl para el diagnéstico pre operatorio de endometriosis profunda, debe realizarse cuando haya sospecha de la misma, Asimismo sive para evaluar condiciones esociadas como miomatosis y adenomiosis uterina 224 3 4) Laparoscopia, La inspeccién vistial de Ia pelvis por laparoscopia es el “gold standard" para el diagnéstico, clasfcacién y tratamiento, > 5) Histologia: Histologia positive cottfrma el diagnostico de endometriosis, histologla negativa no la descarta, 2 14563 DIAGNOSTICO: =. En el caso de endometriosis se consideran 3 categorias diagnésticas 27: Y ‘SOSPECHA DE ENDOMETRIOSIS: : ‘Se considera sospecha de endomettiosis dando presenta al menos uno de los siguientes sintomas: = Dolor pélvco crénico, + Dismenorrea que afecta calidad de vide, ~ Dispareumia profunda, ~ Sintomas gastrointestinales perodioos. : = Sintomas urinarios periies. + Infertied asociado a 4 sintoma anterior. ENDOMETRIOSIS CONFIRMADA: Cuadro clinico de endometriosis con un diagndstico realizado por laparoscopta o laparoscopla /biopsia, = ENDOMETRIOSIS RECURRENTE: Cuatro clinico de endometriosis que ha recido un tratamiento quirirgico ya sea conservador o radical y que presenta reaparicion de ios sintomas yo hallaagos ecogrSfcos. 6.4 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: 641 MEDIDAS GENERALES: El tratamiento de la endometriosis ¢s individualizado, esta basado en varios pardmetros, entre los més importantes: > Sintomas. + Deseo de fertlidad ~ Edad dela pacienta, + Prioridades de fa paciente, ~ Estadio y grado de enfermedad. Antecedents quitigicos previos. Tratamientos médicos previos. El manejo esta dirigido por la presencia de sintomas y se enfoca en el manejo de 2 sintomas principales: el dolor y la infertllidad, El ‘manejo del dolor se trataré @ continuacién El manejo de la infertilidad asociado a endometriosis se revisa en la Guia de Practica Clinica: Endometriosis e infertiidad (revisar Protocolos de Infertilidad ~ Servicio de Medicina Reproductiva INMP) 27.28, 28, 20, 6.4.2 TERAPEUTICA: MANEJO DEL DOLOR EN ENDOMETRIOSIS El manejo del dolor en la endometriosis es multimodal, involucra tratamiento - uirirgico -y post -operatotio._Ademés -puede-involucrar-tamibiép—————_ -hutricién, tetapia fisica y psicologica,—_—_—"~— Sees 1461) MANEJO MEDICO: El tratamiento médico actualmefite sigue siendo un manejo hormonal. Consiste en la induccién de hipoestrogenismo, condicionando la ecidualizacién y atrofia del tejido endometrial ectépico. Se describiran fos medicamentos mas utlizados y con mas evidencia clinica. A. MEDICAMENTOS DE PRIMERA LINEA: Aines: Los férmacos antinflamatorios no estercideos (AINE) son el tratamiento de primera linea usado més cominmente para la endometriosis. Dosis de analgésicos mas usados + Celecoxib 200mg vo a!t2h. = Ibuprofen 400 mg vo c/&h = Levedol 1 comp c/12h por 3 meses. Esirégenos / Progestagenos combinados: Sori medicamentos que producen decidualizacion y attofia endometrial. Reduce dispareunia, dismenorrea y dolor crénico no menstrual. En caso de no mejorla podria indicarse su uso continuo en vez de ciclico. El tratamiento no debe ser menor de 6 meses, Se han ullizado diversas ‘combinaciones entre las més.utiizadas en los.estudios.randomizados —_ inilestradiol 20un sdesogectral 945mg -s.. .c2° 2 Valerato de estradiol ‘mg + Dienogest 2mg Eflinilestrediol 30ug* levonorgestrel 0.15mg Eilinlestradil 30ug+ Dienogest 2mg Progestégenos: Producen decidualizacién y atrofia endometrial. Pueden indicarse en pacientes que no toleran ACO's o con sospecha de endometriosis profunda, El tratamiento no debe ser menor de 6 meses °..38, Se han utlizado diversas combinaciones entre las més ullizadas en los estudios randomrizedos son: “ ~ Dienogest 2mgidia ~ Depomedroxiprogesterona 150mg / 3m = Etonogestrel 68mg implante & + Desogestrel 75uglt Uno de los progestégenos mas estudlados y utlizados es el Dienogest, que es selectvo a los receptores de progesterona con poco efecto androgénico. Cuenta con evidencia clentifica que demuestra su eficacia por su selectividad, VER ANEXO N° 03. B, MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LINEA: DIU liberador de levonorgestrel: Libera 20 ug/dia de LNG en cavidad uterina, el cual se difunde por via uterina y llega a la circulacin en muy pequefias cantidades. Presenta un perfil aceptable de efectos 147‘adversos, Puede considerarse como un tratamiento a largo plazo 3 a afios.27, Ee ‘Agonistas de GnRH: Produce hipoestrogerismo sévero @ induocitn de amenorrea y atrofa endomettal, Mayor tasa de efectos adversos. 2 Dosis de agonistas de GaRH = Acetato de leuprolide 3.75 mg IM mensual x 3-6 meses. = Acetato de triptorelina 3.75 mg IM mensual x 3-6 meses. 2) MANEJO QUIRURGICO: Indicactones quinirgicas: ~ Norespuesta al tratamiento médica. + Diagnosticado durante lalaparoscopia (ver ytratar). = Contraindicaciones para manejo mético, no tolerancia a manejo médica. = Sospecha de enfermedad invasiva intestinal, vesical,rectovaginal, uterina o en nervos péivicos. - Se besa principalmente en la exéresis del tejido endometriésico ect6pico y la restauracién de la anatomia pélvica “48, Aproximacton-abordaje quinirglco: Durante una cirugla de endometriosis esociado a dolor pélvico se debe seguir una sistematica la cual permita identificary tratar todos los focos endomet todas las pacientes) y una especiica (cuando haya lesiones| specifics). La via puede ser por laparoscopfa (de eleccién) © por taparotomia 468; Estrategia general + Revision sistemiética de cavidad abdominal y pélvica. + Adhesidlisis. + Exposicién (manipulador uteino, suspensién de érganos). + Identficacién de los uréteres: gcudndo?, siempre; zdénde?, en el borde superior de la pelvis, diseccién?, cuando hay ompromiso de os igamentos uterosacros. + Excisién /fulguracién de lesiones superficiales. Estrategia especifica Tratamiento de lesiones especificas: + Cirugia de endometrioma, Cirugia de endometriosis del FSD y lig utero sacros. Cingia de endometriosis de! tabique rectovaginal. Cirugia de endometriosis intestinal Cirugia de endometriosis vesica. posibles, se deh seguir una estrategia general (para "A. ENDOMETRIOSIS SUPERFICIAL — 148La endometiosis superficial se puede tratar mediante ablacion 6 excision de las lesiones peritoneales de tal manera que la sndomoitiaas s Jeleciada er isps:oscopla debe ser tratada quirdrgicamente, No hay mayor diferencia en tratar mediante excision 0 ablacion de las lesiones 5, B, ENDOMETRIOMA: INDICACIONES: = Manejo del dolor: presencia de dolor. Prevenirruptura y torsion en quistes mayores de 8 om. Excluir malignidad en lesiones atiicas, Preverirsintomes. Prevenir crecimiento, formacion. Ovarios inaccesiles para aspiraconfoicuar de ciclos FIV. Existen 3 abordajes quirirgicos para el endometrioma: drenzje simple (80-10% recurrencie), drenaje y coagulacionvablacién pared quiste y la excision (quistectomia).. Se recomienda realizar excision de cépsula de endometrioma para mejorar el dolor y disminulr la recurrenciay la tasa de reoperacién, En endometriomas menores de 4 cm se recomienda el manejo médica, entre 4-7om se recomienda manejo quirirgico si es sintomatico, y en mayores de 7 cm se recomienda cirugia asi sea asintomético por e! _=tiesgo de'torsi yruptura #, (VER FLUXOGRAMA N°03) Sc ENDOMETRIOSIS PROFUNDA: 7 Ef-manejo de'1a endometnosis profiinda asociatlo ‘olor ‘depenide det * sitio de enfermedad. Tratamiento quirtirgico es de eleccién, consiste en la excision de los implantes endometridsicos, sino es posible debe recibir manejo médico. 2720, (VER FLUXOGRAMA N°04) 3) MANEJO POST OPERATORIO: {PREVENCION DE RECURRENCIAS) Ei etamiono post oper ls indcada pra dinar y donor a progreso de la enfermedad y la prevencién de la recurrencia de la enfermedad > 6 meses. Existe evidencia que cuando se brinda un tratamiento post quinirgico disminuye de manera significativa la recidiva de la enfermedad comparado a placebo 8585, Esquemas de manejo post operatoro: = aGnRH + ACO por 24-48 meses. = TALNG por 12-36 meses. EE 20ug +DSG 0.15mg por 24 meses. EE 20ug + DNG 2mg por 12 meses. Desogestrel 0.76rij por 24 meses. Dienogest 2g por 60 meses. El tiempo minimo de-tratamiento debe ser de 12 meses, y el tiempo recomendable de 18-24 meses 2” (VER FLUXOGRAMA N’ 05}. 1496.43 CRITERIOS DE ALTA Mejoriasignticatva del dolor. : Ausencia de recurencia ds la enfoxmiedad. Restauracion de capacidad reproductva (embarazo). 4 6.44 PRONOSTICO: Tasa de recurtencia de hasta 40 % en 6 affos. La probabilidad de embarazo a3 afios es menor comparado con otras patologias ginecoldgicas (Endometiosis eve: 36%). 65 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: No aplica tor are er ey ee wees we geVil. FLUXOGRAMA FLUXOGRAMA N° 01: MANEJO GENERAL DE ENDOMETRIOSIS: * MANEJO GENERAL ENDOMETRIOSIS ENDOMETRIOSIS SOSPECHADA 0 CONFIRMADA 7 TRATAMIENTO ; TRATAMIENTO TRATAMIENTO. MEDICO QUIRURGICO POST OPERATORIO. Pose N | MANEJO WEDICO DE ENDOMETRIOSIS ENDOMETRIOSIS SOSPECHADA r= 1ERA LINEA: AINES, ACOS, PROGESTAGENOS : 2DA LINEA: aGnRH, T-LNG . i TRATAMIENTO sau QUIRURGICO ; 151FLUXOGRAMA N° 03: MANEJO QUIRURGICO DEL ENDOMETRIOMA: ENDOMETRIOMA DE OVARIO FLUXOGRAMA N° 04: MANEJO QUIRURGICO DE ENDOMETRIOSIS: INDIGACION QUIRURGICA OPCIONES DE TRATAMIENTO <=3CM 170M Tecnu TRATAMIENTO TRATAMIENTO ASINTOMATICO SINTOMATICO wunnane ‘EXPECTANTE, ‘OPERATORIO. MEDICO _l ; TRATAMIENTO TRATAMIENTO ‘QUIRURGICO DE REPRODUCCION (encasoeste indicate) ee ENDOMETRIOSIS ENDOMETRIOMA exoomlrnass 85 SUPERFICIAL: ~ EXCISION PROFUNDA: = EXCISION (Quistectomia, stripping) + EXCISION DE LESIONES: ~ FULGURACION Rectovaginal, =] = <= =| =Fedtosig@ioides, vesical, = | 7 Beet ~~ “ureteral eeFLUXOGRAMA N° 05: MANEJO POST OPERATORIO DE ENDOMETRIOSIS: \ ‘OPCIONES DE TRATAMIENTO ‘AnALogos GnRH ‘ANALOGOS: DIENOGEST __ ACO t GnRH 2mgidia._ Minimo: 6 meses DIU-LNG DNG 2g dia x36 meses Minimo: 6 meses | | Uso hasta 18-24. (Uso hasta 3-5 (completa 8.24 i tee tL hanced ata DIULNG meses ' meses) (uso hasta 3-5 : afios) 153Vill: ANEXOS™ PERTONEO ENDONETRIOSIS| tem 1= 3m, ‘Supe Profit ‘ovARIO D Syperca Probe 1 Supra Prokrds 6 COBLITERACION FONDO DE SACO POSTEROR ovaRio /ADHERENGAS 10-26 Compronisa D Tones Dense 1 Teraee TROWPA UTERNA roc ‘CLASIFICACION REVISADA PARA LA ENDOMETRIOSIS DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE. ado imo} 8 Esadoil(Love) 615 Laparetomia.. TB nn Prenio. * 81 el extrema ined dela toroa usr est conpltamertecongromatto, carb a asigraitn de ____ puts 16. FERTILIDAD (AFS) =—-Endometrio Adicional Patologia Ascciada... ANEXO N°.2: ESTUDIOS RANDOMIZADOS CON =... a y ESTROGENOSIPROGESTAGENOS PARA MANEJO MEDICO DEL DOLOR eEnaee eae | cero come era vacatioe | | eEang/osoasing | SPREE | brags | Smtr nob cbr i‘ Varceltin 2005, 0 LEE 19ug/ Cioroterona 3mg NETA 2.5 mgidia J2meses | Simisr mejoria dolor - Razzi 2007 a OSG T5ug EE 20ug /DSG 0.15mg Simeses_| Simier majoria dolor fave 08 |_| Danae 00mg E19 /086015mm | Y2mmes | METS “Anillo vaginal EE 150g 7 ‘Parche EE 20u9 7 7 ert, bail Etonogestre! 120 ug. norgestromina 150ug_ {f2mesea | Sinier mjorte dolor winzon [a7 | ee abg/iteeinto tng | SAPO TMT | vases | Sharma car ee Een (9 | ms | eee me Es a Similar mejoria dolor. : dat ed | arma Roberti 2013 143, (SG Téug - et rol 120 9 ‘f2meses: percent 7 wontons | _@ | vetmDargntang | Num hess | HOEY OG er Morattl 2018 14 DSE 75ug EE tug /DSG0.15mg ‘Smsses_| Similar mejorle dolor. Granese 2015 78 VE 1ing / Dienogest 2mg_ Louprolide 3.75x meses | 9meses | Similar mejoria dolor. 7 ~ANEXC NYS: ESTUDIOS RANDOMIZADOS COW PROGESTAGENGS PARA = 7 Se MANEJO MEDICO DEL DOLOR Gee ENO Ain ee Dienogest2mgicia | Triptorlinaa7Smgin | meses | Simarmejoria dolor LNG IUD _Leuprolide 3.75 mg im Smeses | Similar mejoria dolor NPA ‘BOG |, espe 376mgin” | mines | Siar colr : Wren ; ouPaisinatan | Lemiett2mgian | Smee | MORE Cenoget ingle | Bisneinad0Ongtia | Ener _| Sinlarejra doer ) Tae raf RETA Hep cn 25rd NETA2Smgd | Geass | MERLE Eeopsre\Gire [pupa song/3n_| t2mevee | Sinarmeta der Dienogest 2mgidia Leuprotide 3.75 mg/m Smeses | Simar mejorta dolor. WED Loupe 375 mgim | Emer _| Sintra dor Weg 20 2 WiGivD DNPA Oman | dbmere | Snierrfra gor Bay 2022 | DN Gevertnas6mgin | Eres | Sinlr neji dlr if Car 20d Be Elagolix 150 mg/dia DMPA 104 mg/3m_ Bmeses | Similar mejoria dolor Tae 218 | iit | Dlrogentangt | Govercna t6mgin | _Omaee | Sinlar nega dtr, i Vercslinl 2016 0 Dienogest 2matd NETA25 mgid meses | Simiarmejoria dolor_| 155& 5 2 a & 3 'ANEXO N° 4: ESTUDIOS RANDOMIZADOS EN TRATAMIENTO POST QUIRURGICOS > 6 MESES EN LA PREVENCION DE RECURRENCIA. suo | paoWures | SRUPOWTERVENCION |. “oRurO CONTROL: | rERODOTTO |’ EFECTO“ Weroaliv2003 | 60 | EE 20ug/DSG0.1mg NE tamiases [NS Vercliizo03 | 0 ins WE ‘2meses | Meio soifcatva Seastici 2010 | 188 EE 20ug/DNG 2ng NE someses | Meo sigcatna Wong 2010 wo we WPA teomgtm — | 36meses | Mejia sontfeatva aoe eee ING NE ‘t2meses | Mejia signifeativa Was |e ins BRGTRGTG | axree | Noo os vane | a2 | SRSTRSRT | RECT | tare | Snr ANEXO N° 5: ESTUDIOS RANDOMIZADOS EN TRATAMIENTO POST QUIRURGICO > 6 MESES EN LA PREVENCION DE RECURRENCIA DE ENDOMETRIOMA __ ESTUDIO. | ycfhines | SRUPOINTERVENCION | _ GRUPO CONTROL | ,PERODO.TIO "2 EFECTO. Feats si | xenetsoc ates | aGnRH 40049 meses | 2e48mann | MEH omen a Veccelin 2008 | 234 oe NE Breses | senor recimreticia Tekarura2009 | 73 oo ME ‘4 neses | Menor recurencia TaD En ROS, aoa ‘Sneses __| Hejor en combinedn Seacioi zor | 144 oC cckeo NE 2h meses | Manor recuoncia Wong 2010 w we DMPA aerreses | Neat v0 Moret 2013 2 Lg oc rAmeses | ERE GORLOC Manor recureRG 6 Vishos 2013 282 OCconinuo ‘OC aloo zameses | Meroe Cucienni ors | 6 (OG desogestrel Ob deropest meses | tual efcaca No dferenca| cro 2016 100 GnRH ANG GnRH +06 trmeses | Noein uch 2004 a oc Dienogest serreses | Noieronoa, onan 5 Deng we] ‘omens _| Merc ecurersaIX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: Colette S, Donnez J. Endometriosis. N Engl J Med. 2009;360(1):1911-2. Pinar H, Kodaman. Currente strategies for endometriosis Management. Current Strategies for Endometiosis Management. Obstetrics Gynecology Cin Nam 42 (2015) 87 ~ 101. Brosens |, Puttermans P, Campo R, Gordts S, Kinkel K. 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