GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y ___ TRATAMIENTO DEL DOLOR PELVICO CRONICO. _ 1. FINALIDAD: Estandarizat la defiicion, el diagndstico y manejo del dolor pélvico cténico. q. OBJETIVO: Realizar un diagnéstico y manejo adecuado del dolor pélvico crénico de origen ginecolégico. Identificar y referir oportunamente el dolor pélvico crénico de origen no ginecolégico. I, AMBITO DE APLICACION: Instituto Nacional Matemo perinatal. IV, PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR: DIAGNOSTICO Y ‘TRATAMIENTO DEL DOLOR PELVICO CRONICO, 4.1, NOMBRE Y CODIGO: Dolor pélvico crénico. CIE 10: R10. CONSIDERACIONES GENERALES: 5.1, DEFINICION: -———- eee El Dolor Pélvico Crénico (DPC) es aquel que se localiza a nivel de abdomen _ inferior, la palz2 2 estructuras intapabr jendo. durante, al menos...» sels meses, que se presenta de forma continua o intermitente, no asociada exclusivamente con el ciclo menstrual y que conduce a una reduccién en la calidad de vida "2, 52, ETIOLOGIA: Entre sus principales causas tenemos: a. Orgénicas: ~ Ginecoldgicas: Endometriosis, adherencias pélvicas, EPI, tumores ovaricos, miomatosis uterina, congestién pelviana - No Ginecolbgicas: # Urolégicas: Cisits Interstical, Sindrome uretral crénico. + Gastrointestinales: Sindrome del Colon Initable, Diverticulitis * Osteomusculares. b. No Orgénicas: Psicolégicas: Depresién, trastomo de estrés postraumético, hipocondrla, somatizacién. w 2 7 5.3, FISIOPATOLOGIA: El dolor agudo refieja el dafio del tejido y se resuelve medida que los jlidos-sanan. En él dolor cronico;-entran-en-juego factores-adicional 3 el dolor puede persistir mucho después-de la lesion-det tefido original-o— exist en ausencia de dicha lesién. Se observan cambios importantes en 14 2las vias nerviosas tanto aferentes como eferentes en los sistemas ® : nerviosos central y perférico, Los factores locales, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) y las quimoguinas, pueden cambiar la funcién del nervio periferico y / 0 estimular fibras normalmente quiescentes, lo que produce una sensacion alterada en un atea més amplia que fa originalmente afectada, Una descarga persistente de dolor puede conducir a cambios dentro del sistema nervioso central, que magnifican la sefial original. La informacion descendente del sistema nervioso central, postblemente influenciada por experiencias previas y circunstancias actuales, puede modificar la percepcion del dolor y la funcién visceral. La alteracion en la sensacién y funclon visceral, provocada por una variedad de factores neurol6gicos, se ha denominado "niperalgesia visceral’ Eldafio alos nervos después de una cirugfa, trauma, inflamacion, fibrosis 6 infeccion puede desempetar un papel en este proceso. El dolor como resultado de cambios en el nervio se denortina "dolor neuropétioo" y se caracteriza, aunque no exclusivamente, por ardor yo dolor. 5. ia ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS: No existe estadisticas precisas sobre DPC en nuestro medio. ——— ~ Segtin ACOG, lo presenta entre el 15 a 20 % de mujeres entre los 18 y 45 afios, representa el 10% dé las consultas ginecolbgicas y mas de! 30%. de cirugias asociadas a | ‘ella “4 Existen estudios que.indican.una: prevalencia dei 12 % y tifa incidencid durante ia vida de un 33 % 8" 85, FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: + Edad: 20-45 afos. = Antecedentes quirirgios previos. Enfermedad inflamatoria pélvica. Endometiosis confrmada. Sexualidad insatisfecha, dispareunia. Historia de abortos esponténeos y traumas obstétricos. Historia de abuso fisico 0 sexul. ‘Abuso de alcohol y drogas. Historia de ansiedad, depresién y trastomnos de somatizacion Vi. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS: 6.1, CUADRO CLINICO: . Sintomas = Elinterrogatorio detaiado es basico paral diagnéstico. Se puede utlizar un cuestionario sobre dolor pélvco para obtener informacion:.- = Deben aboriatse los siguientes aspectos de la percepcion del dolor: 2) Ubicacion del dolor usando bocetos del door. sw ke ee wy Er)_Intensidad del dolor por escala visual andloga (EVA). ... 6) Duracién y calidad det dolor. : ~ g) Pieguniar: cyando ouurren tos sintomas, si estén vinculados al-ciclo menstrual. Preguntar cuando Iniciaron los sintomas, si hubo una situacién desencadenante, f) Preguntar qué actividades influyen en los sintomas, si Mejoran o empeoran con estos. 9) Preguntar como afectan la calidad de vida (social, sexual, trabajo). = Asi mismo, el paciente debe ser consultado activamente sobre otros sintomas y deficiencias sométicas, psiquicas y sociales concomitantes, °) a |. Examen Fisico = El objetivo del examen fisico es identiicar el dematoma, los tejidos, los nervios, los masculos y los érganos que reproducen los sintomas de dolor det paciente, en un intento de determinar ta causa subyacente. Los hallazgos rara vez son normales en mujeres con dolor pélvico crbnico, Sin embargo, pueden ser inespectficos y por lo tanto no concluyentes. "Se debe exeminar el abdomen y la pelvis en busca de puntos desencadenentes, cicatices quirirgicas,fujo vaginal, prolapso de drganos pelviods, agrandantiento uterino o masas pélvicas. = Los genitales externas deben examinarse para detectarsignos de. integbion, afecciois-tetmutoléyicas ‘inflamatotlas, malignidad vulvar y etologias neurogénicas, El examen de la musculatura del piso pélvioo puede revelar hipertonicidad, sensibllidad 0 puntos gatillo, = Lasensibilded a la palpacién en la parte inferior de la espalda, las articulaciones sacroilacas o la sinfisis del pubis puede indicar un ‘tigen musculoesquelético del dolor. 6.2, DIAGNOSTICO: 7 Para obtener un adecuado diagnéstico que permita un tratamiento | adecuado, requiere un enfoque mullscipinario, basado en la historia clinica y exploracinfisica completa," 6. EXAMENES AUXILIARES: Hemoglobina, herrograma, VSG - Examen de heces completo. ~ Examen de ofa, cultvo. ~ Glucosa, urea, creatinina. ~ Ecografia pélvca, abdominal. ~ TC oResonancia magnética y otros (gin citerio médica y especialidad. SS ee beparosvopi. "6:4. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEDADY CAFRESOLUTIVA: angle pri « Wdentfcar y disminur exposicdn @ sustacias 0 stvaciones que exacerben el dolor. + Apoyo familiar y psieologico + Adherencia al tratamiento. 6.4.2 Terapéutica: El tratamiento serd diigo a tas enfermedades que causan DPC. Pero ‘como muchas veces la elfologla del dolor no es clara, el tratamiento debe de ser entonces dirigido a aliviar los sintomas. 2, Opciones terapéutcas que soportan evidencias cienticas, constants (Recomendacién A), son orientadas a tratar la causa del dolor: = AINES. inhibidores COX.2, para dolor moderado, = ACO, en dismenorrea primaria, = Agoristas de GnRH.: en tratamiento de endometriosis y $4. de colon initable = Progesterona: Dolor asoclado a endometriosis y a Sd.de” congestion pélvica. = Leparoscopia: itl en lesiones endometridsicas yliberacion de adherencias, b. Otras Opciones terapéuticas * Recomendacion 8 Suplementos Vit icos (Bt) en-dismenorrea : fsnscutanica d Ae ee preganglionares) = Antidepresivos. - _ Histerectomia, (considerada cuando falian los otros fratamientos y no existen deseos de fertlidad) asociada a salpingooforectomia sagin criterio mécico. 6.43, Efectos advorsos o colaterales con el tratamiento, ‘Asociados al uso créiico de medicementos como AINES, ansialtcas y antidepresivos. ‘© Asociado a procedimientos quitrgicas dfcultosos, como en endometriosis severa, sindromes adherenciales y pacientes rmulioperados 6.44, Criterios de alta: Con el diagnéstico definitivo y/o resolucion de! dolor, 6.5, COMPLICACIONES: ‘© Farmacodependencia. © Reduccion de la calidad de la vida.ci. ¢ Alteracién en la relacién familiar, social y laboral. u76.6, CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA: 3 Si existe la fuerte sospecha que la causa del dolor es de origen no > ginecoldgis, tz paciente debe- ser derivada-a-un hospitat generat que cuenta con las especialidades respectivas (urologia, gastroenterologla, psiquiatria, neurologl, isioterapia, terapla del dolor). ww ww wy “al Ne yP 1186.7, FLUXOGRAMA: DOLOR PELVICO CRONICO = Historia clinica ™ Examenes auxiliares JAlensoi: No a Evaluacion bs Psicolégica si ' x Tratamiento Iniciat i aN Nov mor So a Mejia “Sy si —— Si Control seguimiento ambulatorio peas * om ‘ginecotégico Laperoscopia I Tratamiento: # Especifico segin protocolo © M&dico pallativo S + Quirtirgico Evaluacién Psiquiat Urologia r teers Terapia del dolor M9Vil. REFERENCIAS BIBLIGRAFICAS 1. ACOG Issues New Guidelines for Chronic Pelvic Pain CME, Barclay L, Vega Ch. 2004, 2. Management of chronic pelvic pain, Iyer, L., Reginald, P. W., Iyer, L CURRENT OBSTETRICS & GYNAECOLOGY. , 10(4):208-213 1999. 3. Interventions for treating chronic pelvic pain in women (Cochrane Review) R_W Siones, J Mountfield, COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS (CDSR) ° (4):CD000387 2000. 4, American College of Obstetricians and Gynecologists: Chronic Pelvic Pain. Practice Bulletin No. 51, March 2004. 5, Steege JF, Stout AL: Resolution of chronic pelvic pain after laparoscopic lysis of adhesions. Am J Obstet Gynecol 165:278, 1999, 6. Stones RW, Mountfield J. Intervenciones para el tratamiento del dolor péivico crénico en mujeres (Revision Cochrane ‘raducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nlimero 4, 2007. Oxford, Update Software Ld, 7. 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