WW) _ ZL ‘Allengre: QUE SIGNIFIE «APPROCHE PSYCHOLOGIQUE DE LALLERGIE»? La personnalité allergique décrite en psychologie, qu’elle s’applique & une allergie respiratoire, cutanée, diges- tive, correspond 4 un mode de fonctionnement psycholo- gique particulier. Avant de l’aborder en détail, nous ferons le portrait de Sylvette. Originaire du Nord, mariée, deux enfants, Sylvette S'apprétait a féter la quarantaine, lorsque je ’ai connue. Elle était venue prendre un rendez-vous a Ph6pital de jour, accompagnée d’une amie qui connaissait déja Vhépital depuis longtemps et qui avait enfin décidé Sylvette a venir consulter a Paris pour sa rhinite allergique. Alors que je suis occupée au téléphone, elles s’installent sans hésiter dans la piéce, se cherchant chacune une chaise et 4 55LASTHME EN QUESTIONS se parlent en riant de temps en temps d'une fagon assez exci- tée: elles avaient pris le train le matin de bonne heure, alors il fallait se dépécher, car elles auraient aimé profiter de cette journée a Paris pour faire un peu les magasins, avant de repar- tir le soir méme, parce qu’avec les embouteillages, les gréves, etc. Ce qui frappait, c’était cette facilité de s’installer dans un environnement étranger, de se fondre immédiatement dans T'ambiance, encore que, sur un mode un peu excessif, répon- dant du tac au tac au discours volontairement détendu de Pinfirmiére dans le but de la mettre a aise... ce qui n’€tait vraiment pas la peine! Cette étonnante familiarité de Sylvette lors de ce premier contact devait se confirmer lors de notre premier entretien, lorsqu’elle me raconta sa fagon d’étre avec son entourage. D’abord, ses rhinites avaient vraiment pris de l’ampleur depuis son mariage. Ne semblant pas accorder d’importance ala séparation d’avec sa famille, dont elle est cependant trés proche, Sylvette évoque plutét, pour expliquer l’aggravation de sa rhinite, de son allergie aux produits de traitement, le fait que, son mari, parce qu’il était cultivateur, avait contrainte 4 déménager d’Amiens-ville a sa proche banlieue, cest-a-dire en pleine campagne. D’ailleurs, il suffit qu’elle sorte dans le jardin, ne serait-ce que cing minutes, pour désherber ou ‘cueillir des fraises, elle devient aussit6t toute rouge, se couvre de boutons et son nez coule. Cest pareil avecles gens: «Je n’aime pas les disputes», dit- elle (entendez le moindre affrontement). «Il y a deux ans, le jour du 1* de l’An, toute la famille était réunie et j’ai eu des mots avec mon frére. D’un seul coup, j’ai senti que j’avais chaud, je suis devenue toute rouge parait-il, mon coeur battait tres fort et je me suis évanouie». Il faudrait qu’il n’y ait jamais de conflit! Lorsque je lui demande si, a l’occasion de ces grandes fétes de famille, elle se sent proche de tous de la méme fagon, 56Ne LASTHME EN QUESTIONS d qu’avec ses belles-sceurs elle est peut-étre te. Sije lui demande si c’est 4 cause affini- é épond que non, elle ne s de caractdres, par exemple, elle répon' ne sat pas. Elle ressent le monde autour d’elle de fagon plutét indifférenciée, au niveau de la sensation. Réaction de défense excessive de Torganisme contre quel- que chose qui n’est pas au plus haut point inquiétant pour lui, Pallergie est une anomalie caractéristique du syst¢me immu- nitaire se produisant dans un contexte relationnel dont le prototype est Ia relation précoce mére- enfant. Lenfance se fondant dans un environnement gustatif, olfactif, tactile et respiratoire, notre mémoire nous restituerait, en effet, une description de ce paysage tel qu’il est vécu par le corps, Iui- méme délimité par un dedans et un dehors. Lallergie peut apparaitre ou bien comme une réponse ponctuelle a une situation de stress ou bien comme un mode de relation avec autrui, faisant continuellement face 4 des sensations excessives. Cet aspect excessif provient de l'environnement extérieur, tel que le restituent nos sens les plus enracinés dans le corps. Existe ainsi une interdépendance extréme entre la personne allergique et son environnement oii tout ce qui advient en lui, advient dans son corps. Elle vit dans une sorte de corps & corps avec l’environnement, sans pouvoir s’en distancer, sans pouvoir mettre une limite entre elle et lui. Cette continuité du corps avec l’environnement rend compte de cette hyperréac- tivité instantanée du corps face a un élément de Penvironne- ment avec lequel il forme un bloc, et de sa susceptibilité face A ces éléments vécus comme des agresseurs potentiels, parce que trop proches. La problématique de la personne allergique est alors bien de savoir ce qui est soi et ce qui n’est l’est pas. Dans cette fusion avec ce qui l’entoure, se posent les questions de ses Sylvette me répon un plus plus distan . Propres limites identificatoires. D’oi vient ce mode particulier de la relation aux autres? Sy]LASTHME EN QUESTIONS Ce qui déterminerait la construction de cette identité toute subjective, de la conscience de ses limites, c’est l’angoisse infantile bien connue du huititme mois. Celle-ci ne serait pas Tangoisse pour l’enfant d’étre séparé de son entourage fami- lier et notamment de sa mére, mais l’angoisse issue de la perception de Ia différence entre le visage de la mére et son propre visage. Fin de la coincidence entre soi-méme et soi-méme par Vintermédiaire du visage de la mére. Langoisse de ’étranger induit une crise d’identité en obligeant la mise en place et la structuration de ses propres limites identificatoires, en faisant les différences entre ce qui est soi et ce qui est au-dehors. Or, les enfants allergiques ne connaitraient pas cette angoisse de l’étranger, de la différence, de la séparation d’avec un environnement familier en prenant justement possession de lui, par-dela I’espace méme, non limité. Leurs relations avec l'environnement se structurent alors en vue d’empécher que la différence émerge. Il existe en effet une intense élaboration psychique qui s’évertue 4 gommer les différences, 4 réduire tous les visages 4 un visage unique de référence par un mode de relation aux autres exclusivement identificatoire. Cest ce qui fait ressortir chez Sylvette une familiarité d’emblée au contact, signe d’un manque de médiation, de distanciation par rapport a l’environnement. C’est ce qui explique également sa fagon de voir son entou- rage. Les personnes ne sont pas distinguées et appréciées pour leurs qualités personnelles, mais appréhendées dans un tout indifférencié. Dans la méme optique, pour éviter d’étre confronté a la différence, il faut bien sir éviter tout affrontement, tout conflit, toutes contrariétés, et parfois des séparations réelles venant mettre en échec les mécanismes de défense utilisés. 58——e LASTHME EN QUESTIONS Car la notion méme de conflit sous-entend Ia mise en présence de deux personnes différentes et la dimension @altérité, Or, elle doit étre banalisée. Tant que tout coule de source, qu'il n’y a pas de divergences opinions, l'autre peut continuer a étre pergu comme iden- tique a soi. Mais dés que survient un obstacle, une rupture, une différence, l’allergie apparait, sorte de prise de contact avec ce qui n’est pas soi. Souvenons-nous que Sylvette tombe instantanément évanouie a partir du moment oi «elle a des mots» avec son frére. De méme, les patients qui disent «Je suis allergique 4 tout», ajoutent en plaisantant que la solution serait de s’enfermer dans une bulle. C’est une autre fagon d’éviter tout confit, tout affrontement avec l'environnement en retournant 4 un état de fusion avec lui. La perception de la différence chez les personnes aller- giques intervient ainsi comme une situation d’impasse quand, sur un fond de relations exclusivement duelles ot chaque territoire n’est, en réalité, pas différencié l'un de Pautre, vient & apparaitre l’identique et le non-identique par Vintermé- diaire d'une troisitme personne qui va servir finalement de médiation et va perturber ce fonctionnement. I est vrai que l’on observe trés fréquemment chez les enfants souffrant d’un asthme allergique, une structure fami- liale ob apparait «Ja bulle» mére-enfant de laquelle le pére, le troisieme terme, est exclu ou, du moins, réduit 4 un réle secondaire. Or, sans son intervention, le renoncement a ce mode de communication trés primitif, trés proche et trop charnel entre lenfant et son entourage, ne peut se réaliser. Non médiatisée par des mots, cette forme archaique de communication oii seul le corps et ses réactions physiolo- giques font office de potentialité relationnelle, conduit a Tétouffement des propres limites identificatoires de la personne allergique. 9LASTHME EN QUESTIONS Ainsi, Vallergie est-elle une: fagon de vivre l’espace: «Espace qui rapproche et éloigne, restreint et libére, clot et ouvre, scandé comme une respiration». Un travail psychothérapique peut offrir des débouchés non négligeables a la personne présentant ce type de personna- lité: utilisant un mode relationnel basé exclusivement sur la verbalisation d’émotions, de conflits, d’un vécu corporel, il permettra d’élaborer ce mode de communication archaique, d’y mettre un terme, et permettre, de cette fagon, de consoli- der des limites identificatoires et corporelles restées floues.QUELS ALLERGENES? i allergénes sont constitués pour la plupart de mosaiques d’antigénes. Chaque composant antigénique est susceptible d’induire des réactions allergiques dans une population de sujets prédisposés. Selon leur mode de péné- tration de l’organisme, on distingue les pneumallergénes véhiculés par |’air et induisant des réactions allergiques aprés inhalation, Jes trophallergénes ingérés par voie orale et responsables d’allergie alimentaire. II existe bien d’autres types d’allergenes comme les venins d’hyménoptéres (abeille, guépe, frelon), certains médicaments, certaines sub- stances d'origine professionnelle. La poussiére de maison contient les principaux allergénes responsables d’un grand nombre de manifestions allergiques, 61LASTHME EN QUESTIONS qu’il s’agisse de rhinite ou d’asthme. Elle est composée d'un grand nombre de substances d'origine animale et végétale, poils de chat et de chien, squame humaine, moisissure, débris végétaux, mais surtout acariens. Les acariens de la poussiére de la maison contiennent les principales substances antigé- niques. Ils se nourrissent de débris de peau humaine et se teproduisent dans des conditions optimales d’humidité 4 80 % et de température de 20 a 30° C. Ils sont particuligrement abondants dans la literie, surtout dans les matelas, les oreil- lers, les moquettes, oi ils retrouvent leur nourriture et une ambiance idéale pour proliférer. En fonction des variations climatiques, d’humidité et de température, on comprend qu'il puisse exister des pics saisonniers. Le climat froid et sec n’est pas propice a leur développement c’est pourquoi on ne retrouve que peu d’acariens au-dessous de 1500m d’altitude. Il existe plusieurs centaines d’espéces d’acariens mais une espéce domine en Europe (Dermatophagoides Pteronyssi- nus) alors que D. Farinae prédomine en Amérique du Nord. En dehors de la poussiére de la maison oi I’on peut en dénombrer 2 4 4000 par gramme de poussiére, on peut en re- trouver dans la poussiére de grain et dans les fromages. Les acariens vivent a |’état adulte de 6 @ 14 semaines. Ce sont essentiellement leurs crottes qui sont antigéniques: ceci explique la persistance de l’'antigénicité des débris de pous- siére, méme aprés la mort de l’acarien lui-méme. Plus de deux tiers des rhinites et des asthmes allergiques, surtout chez Jes adolescents et les jeunes adultes, sont dus aux acariens, et ce, dans la plupart des continents de la planéte. Vallergie aux acariens représente donc un véritable fléau mondial justifiant de nombreux travaux de recherche sur Y’étude des déterminants antigéniques afin de mettre au point de nouvelles techniques diagnostiques et thérapeutiques. Nous pourrons ainsi mieux appréhender le seuil a partir duquel la concentration en acariens peut induire une hyper- réactivité bronchique ou des symptémes asthmatiques. Des antigénes purifiés d’acariens permettront de faciliter les tech- QLASTHME EN QUESTIONS niques de désensibilisation. Enfin, de nombreuses substances chimiques, non toxiques pour l’homme, sont étudiées pour limiter la prolifération des acariens: on appelle ces substances «acaricides». Les plumes présentes dans les oreillers et édredons sont parfois incriminées dans certaines manifestations allergiques. En fait, un individu n’est pas véritablement allergique aux plumes, il est allergique aux acariens présents en abondance dans ce milieu de culture douillet, chaud et humide, au Contact du corps humain plusieurs heures par jour. Les animaux domestiques sont fréquemment en cause dans la sensibilisation des asthmatiques, mais on ne sait pas encore de facon précise quels sont les composants allergé- niques. Pour le chat, les allergénes les plus nocifs sont conte- nus dans les phanéres et la salive qui peut d’ailleurs étre répandue surles poils lorsque I'animalse léche. Outre le chat, de nombreux animaux a poils peuvent étre allergisants: le hamster, le cobail, 1a souris, le rat, le cheval, ainsi que le chien qui aurait une allergénicité variable selon la race. La propor- tion d’allergies professionnelles chez les sujets faisant de la recherche expérimentale est proche de 20 %, et ceci se concoit sil’on considére la multiplicité des allergénes retrou- vés chez ces animaux de laboratoire, contenus dans la peau, le sérum, mais aussi dans la salive du rat, les urines de la souris, etc. Les pollens sont fréquemment incriminés dans les allergies Tespiratoires. Certains sont transportés par le vent, pouvant étre véhiculés 4 grande distance, et par conséquent intéresser des individus trés éloignés de la source pollinique. D’autres sont véhiculés par les insectes. La pénétration des pollens dans l’appareil respiratoire dépend de leur taille. Les plus gros grains se déposent préférentiellement dans le nez, et entrainent une rhinite allergique, alors que les grains plus petits pénétrent l’arbre respiratoire et sont tesponsables de trachéite ou d’asthme bronchique. Le pouvoir allergisant des 68LASTHME EN QUESTIONS pollens, trés variable, est lié 4 leur teneur en certaines protéines, comme les ferments ou enzymes. L’allergie polli- nique est le prototype de l’allergie saisonniére, puisque les pollens d’une espéce donnée pollinisent 4 une période préfé- renticlle. Depuis plusieurs années, les calendriers polliniques permettent d’évaluer les pics saisonniers autorisant ainsi de véritables actions de prévention par des traitements protec- teurs, avant que les manifestations cliniques ne se déclarent. Le calendrier pollinique s’étale essentiellement de février A juillet selon les pollens considérés. En février — mars, on craint plutot les allergies au mimosa, aux peupliers; en avril, les platanes, les pins, puis les bouleaux, les chénes; en mai — juin, les oliviers, les tilleuls, les trotnes en été, puis les chatai- gniers. Dans certaines régions, il existe des pics polliniques méme pendant |’automne, comme les pollens de cédres ou de composés (armoise) pendant le mois de septembre. Il existe bien d’autres allergénes responsables d’allergies diverses: Les spores des moisissures et des levures présentes dans Patmosphére de facon inapparente sont souvent produites par des champignons microscopiques. Leur importance aller- génique est difficile 4 déterminer. Par contre, les aliments et les boissons peuvent étre respon- sables d’asthme par le biais de sensibilisation allergique, mais aussi par des r€actions toxiques, ou par libération histamine entrainant des manifestations visibles comme Lurticaire. Les principaux allergenes alimentaires sont le lait de vache, Poeuf, le poisson, les crustacés, mais il en existe bien d’autres qui font parfois partic intégrante de la nourriture courante de tous les jours tels le café, le chocolat, la moutarde, les pommes de terre, le céleri, etc. Les additifs alimentaires comme les colorants et les conservateurs ont leur part de responsabilité dans lallergie, qu’il s’agisse de colorants de synthése dont certains ont une sensibilité croisée avec Taspi- nine, ou de colorants naturels volontiers moins agressifs. Mais 4YE -Sltltttt | LASTHME EN QUESTIONS ! tout ce qui est naturel n’est pas inoffensif; les conservateurs comme les nitrites de la charcuterie peuvent tre en cause alors que les gélifiants et aromatiseurs sont peu impliqués. Ces produits, comme d’ailleurs les sulfites, sont bien souvent suspectés et incriminés dans divers types de manifestation @intolérance ou d’hypersensibilité, mais leur responsabilité pourrait progressivement diminuer du fait d’une législation plus stricte et plus contraignante. Un inventaire des aller- génes ne peut s’envisager sans parler des allergenes médica- menteux et professionnels. Tous les médicaments peuvent étre responsables d’acci- dents immunologiques ou non, mais certains sont particulié- rement impliqués comme la pénicilline, les sulfamines, les anesthésiques locaux et généraux, les produits de contraste radiographique. II n’est pas inutile pour un patient, comme pour un médecin, de connaitre l’ensemble des médicaments | contenant de l’aspirine ou des produits doués d’une allergéni- cité croisée comme les anti-inflammatoires non stéroidiens Jargement prescrits en pathologie inflammatoire, notamment pour certains rhumatismes. Lesallergénes professionnels sont de plus en plus étudiés et reconnus par la législation ; les plus couramment cités sont les Isocyanates. Lasthme du boulanger est di aux farines, pollens, moisissures, acariens et artropodes. Bon nombre de ces asthmes professionnels sont invalidants, posent des problémes sociaux et économiques parfois pénibles du fait des difficultés de reclassement professionnel. Méme aprés soustraction al’environnement nocif, la disparition des symp- tomes est parfois longue. Chacun connait par ailleurs l’influence du climat et des variations météorologiques sur la maladie asthmatique: les yents violents sont défavorables aux allergiques, ne serait-ce que par les pollens qu’ils transportent, alors que la pluie plaque ceux-ci au sol. Uhumidité est souvent incriminée dans les poussées €volutives d’un asthme, il est difficile de faire la 654 LASTHME EN QUESTIONS part entre la responsabilité des particules d’eau en suspension et celle de la prolifération des acariens qui apprécient parti- culiérement les micro- climats chauds et humides. Les varia- tions de température semblent néfastes aux asthmatiques, de méme que la respiration d’un air froid et sec qui peut induire des troubles de la vascularisation bronchique et du réchauffe- ment des voies aériennes. Un test a d’ailleurs été reproduit au laboratoire pour étudier ’hyperréactivité bronchique au cours d’une respiration d’air frais. On sait par ailleurs que la chaleur est responsable de la pollinisation de certaines varié- tés de plantes et d’arbres. altitude semble bénéfique 4 un bon nombre d’asthmatiques et de rhinitiques; les raisons en sent probablement complexes, mais I’hypothése d’une raré- faction de la population des acariens en altitude est souvent retenue, soit du fait de la fraicheur, de la sécheresse, soit de la faible teneur en oxygéne de air ambiant. Hest difficile sur ces notions de donner des recommandations rigides sur le micro- environnement idéal pour un allergique. Probablement, les asthmatiques tolérent plus volontiers les climats d’altitude auxquels on peut recourir de fagon définitive ou en cure tran- sitoire, ainsi que les climats tempérés avec un degré d’hygro- métrie moyen, en restant le plus possible a l’abri des vents vifs. La pollution atmosphérique joue un réle plus ou moins évident dans la genése et l'entretien des maladies respira- toires, allergiques ou non. Encore faut-il distinguer la pollu- tion de l’atmosphére de certaines villes ou campagnes, de la pollution individuelle, des micro-climats domestiques et professionnels dont|’exemple privilégié est fourni parle taba- gisme, véritable pollution individuelle expérimentale. Le «smog» est souvent considéré comme le type méme de pollution atmosphérique. Ses divers composants ont été incriminés a des degrés variables dans le déclenchement et Pentretien d’un asthme ou simplement d’une hyperréactivité bronchique de base. oxyde de souffre (SO,) ou les oxydes d’azote induisent une broncho-constriction et une diminution 6LASTHME EN QUESTIONS de Vactivité des cils bronchiques qui participent a l’épuration des bronches en balayant le mucus vers la gorge. D/autres polluants sont susceptibles d’entrainer des symp- tomes bronchiques, qu'il s’agisse de crise, d’étouffement ou de toux intermittente. Citons l’ozone, les polluants domes- tiques comme les fréons, les insecticides, etc. Le tabac reste néanmoins l'aérocontaminant le plus important puisque plus dun tiers des frangais fument encore ; ce chiffre est A confron- ter aux 10 % d’allergiques, aux 7 % de patients souffrant de thinite et aux 5 % d’asthmatiques recensés dans la population générale. S'il est vrai que les asthmatiques eux-mémes fument peu, ils sont cependant volontiers soumis au taba- gisme passif, imposé par les fumeurs de leur entourage, parfois méme dans leur propre famille. Or, cette simple expo- sition passive a la fumée de tabac des autres majore le risque d’asthme chez un jeune enfant prédisposé, aggrave les symp- témes d’un asthmatique reconnu, et peut contribuer a la genése d'une véritable bronchite chronique mixte, asthma- tique et tabagique. On ne saurait donc trop insister sur ’impé- Tieuse nécessité de lutter contre ce tabagisme dans les familles Wallergique, ces recommandations étant tout aussi fonda- mentales que I’éradication des acariens, des animaux domes- tiques, que la prévention-désinfection et les recommanda- tions vis-a-vis des risques professionnels. Au terme de cette approche complexe et variée énumérant les différents composantes de notre environnement aéro-écologique impli- quées dans la genése de I’asthme, il ne faut pas oublier que de nombreux facteurs favorisants acquis ne s’exprimeront que Sil existe une prédisposition génétique. Lasthme procéde essentiellement de la conjonction de facteurs innés et de facteurs acquis, de facteurs Prédisposants et favorisants du terrain et de l'environnement, d’une nature et d'une culture.