Jnformante Nombres y Apellidos, Tipo de Sey Antecedentes (SAMPLE) Motivo de Consulta aR FICHA DE REGULACION a _ DATOS DE Qs~-02~23 Hora de Recepcidr 9 | Hora de Inicio : Hora de Termino de Sed p01 1:03 | Reguacin 1/9: O 28~08* 2: Av Qs ares Su l= |=[-]=lz]>]2) orwrofos Cuud Saumonu. Ala} eleforo DATOS DEL PACIENTE Ne peruse ES ESSALUD. SOAT | SE DESCONOCE Warts ex coloe ko Wage Nimero de Ficha | _) uy Distrito isqs0g7) om 171 68y SIN SEGURO | OTROS Firma y Sello de Médico Supervisor Firma y Sello de Médico AuditorFICHA DE DESPACHO E FICHA SAMU TMA [(0UT. NUMERO DE FICH. P > 2 ‘i epav | 3/ SEXO FACINTE [WELgow Spler=aO 2 é FECHA DENACIMIENTO. e-06= G1 DN [YIP P yoo unicacton [Dineccion [tanh OF Wier 2 } | REFERENCIA Punto Salud hum Lx | DISTRITO Datos peta | UNIDAD MEDICO(A) Fm ans UNIDAD |_DESPACHADA — 26.5 _| ENFERMERO(A) | faze. BASE i PILOTO(A) Lhon (lanai SERVICIO ESPECIAL 2 TEMERGENCIA MEDICA g trope EERGENCTA ATENDIDA EN BASE INCENDIO PSIICTO. (EMERGING DISPACHADA % “ACCIDENTE DE TRANSITO EMERGENCIA DE GRANDES TIPO DE PROPORCIONES EMERGENCIA | matpeL DESASTRE DERRUMBE VIOLENCIA FAMILIAR NORMAL T TEMPALME POUCA SERENAZGO TIPO DE FRUSTRA = ‘BOMBEROS SALIDA CONARMADA | | ELFACIENTEUE ron SUS PROMOS MEDIOS VEHICULO PARTICULAR ‘OTRA UNIDAD SAMU ‘OTRA AMBULANCIA NO PRECISA NO SE CONFIRMA TANCELADA t TIPO DE 35 BEAD aT = 1 SEGURO _|SANIDADYFUERZAS ARMADAS ‘SEDESCONOCE, ‘AFOCAT ‘oTRos—] VIVO. CONDICION DEL EeoTEAnD PACENTE FALLECIDO ANTE TENOR sup Sanco MEDICO TRATANTE, DIAGNOSTICO DEROCO [1 DE Slice cE Ge7> I 98 frers Peneote ar PRIORIDAD AE = fe Ea! eat. = 1g NEUROLOGO CARDIOVASCULAR RESPIRATORIO. TRAUMA ‘GINECO-OSTETRICO FSICO-EMOTIVO. ‘TIPO DE PATOLOGIA DIGESTIVO ‘METABOLICO. (GENITOURINARIO! ‘OTRO Si__|_ TEMPO DERETENGION CAMILLA RETENIDA NO UNIDAD] HORADE, | a HORAP ase | ogo’ | NGeroco "| pisrontous_| “sseettatan DESPACHADA | _DESPACH OS Ta Te 124 OY ane i TLEGADA | _HORADE | mnbicoQueRscerciona | FOFADERETIEO ‘TRASLADO EESS DE DESTINO. ‘ABESS | _RECEPCION zines DEL my pee TAT GC SC6_ [RomerearevecurcabaT fT Km_RecoRRIDOS] 7 KILOMETRAJE DESAI ‘OBSERVACIONES FIRMA DEL PERSONAL DE DESPACHO SUPERV!2371 SAM ES bee See eee a es = Se feveel DoT ee oad Ta ee ees ee ee [ers el | et SSS SS ee el: pews | A TBe = ‘aroma a FLNOOTERAPIA ae = Se ‘cs + SEEEEEE LC Towa | [mw | ev | a | wo | ow eens a a = ame pore OK ACETAL Poco aie necae HELES jo ur [ak RR = aaaGERENCIA REGIONAL DE SALUD LALIBERTAD "106 | PROCEDIMIENTO. FORMATO DE CONSENTIMIENTO DE RESPONSABILIDAD | MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Tay FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (Ley General de Salud - Ley 26842: Articulos 4, 27, 40) sve ..identificado con te saudeclaro que habiendo sido .y de la necesidad de ser POLL LAN EOE. .prefiero por libre y espontdnea yoluntad que: MELE? food CLO Yo... Pee .widentificado con DNI/Carnet de Extranjeria / Pasaporte N’ declaro que habiendo sido informado sot = (Sr/Sra/srta)... r ' identificado con DNI/Carnet de Extranjeria/Pasaporte N° se por el Dr. y de if necesidad de que sea trasladado y/o tratado para presentar las siguiente patologia, prefiero por libre y esponténea voluntad. aceptar que: Declaro que se me ha explicado la importancia, riesgos y beneficios del traslado y/o tratamiento y que me han sido respondidas todas mis preguntas al respecto, las cuales he comprendido. 22. sd| 20,.20 MEDICO Eee foroi. > van tercado aaa ue Tete Firma y Sello 2450350 £5 DNIICE/PAS yop 46360 | desyi Paviter 329 Rosa veran(o Cadron Dguite ‘ule | hon PACIENTE/RESPOT BLE LEGAL YO! 88 oO DNI/CE/PAS fue Dlcen? (Ech NombreMomibres y Apellidos: [01500 cate idad anni ihren Diagnéstico médico: Uerithun. dn Lastadnbitp dll GSM ONE: 2.5128.H.0.Q...u SEXO: — Herile.0..Perpida.CaLdhs.. Nac: 3k Lid. Fecha y Hora: 15. /.AL 25d teat) TPOUSUARO | “TOE PRIORIDAD ESPECIAUDAD ‘OBSERVACIONES me - a an To | MENGON ENFOcO By 5 w 7 G__ [owen Ol resstavo meoico ONTAFOGT Fy 7 o PeDIATAIA o ESTO Aj 7 Cf enecoieta EP) Trasapo esreciat. SROs a NOAPICR Ey TRAUMATOLOGA EF] | crag : Sota Weaorts tA wR al] Wana Dosa PROCEDIMIENTOS YO MEDICAMENTOS SoiaibnPolsesroerxTH| | Wasa taser Aaaio| | ADMINIGTRACION OE Sufi de Pits Tx 80g || Wass Wabi Podltes MEDICAMENTOS Se Tenesincs Toone Silat de Mgrs AGM |~[ car 2 Reson Aau | —| Adm Sublingual ‘5 Deel iy Sa aad ome Miser 02 Rasy. ed. || Ad Va Or ‘am 08g Taal Ong al Mecara G2 Verturt Ast || Aico de Bercionas ina Suto rang Ta ‘Mcar 02 Venue. | | Co Vie ents srw ie Vesuroni ag czars Langer? | ~ | less ae SN Bop 250 aazrilaDescarabs WS | ~|Colcaeon de Sonds Foy senanina maT Saha Dscaale Gorin de Heres ; ode Soci 097 Sond Aine = ror de Sodio u8 10 Sends Nesogistce | —[ hija BY ‘anetsonsFosato4mai mi Sond Fiy 7 roe on wren wes | cee | Hee rose IT Temeinns hate Trafic Lived GSES ‘Seep 0 mo? mi Feroinars Pein cr a ‘otenaco 76 mac ‘Aa Oxigerada 10x TW || Tab Endotmaueal wt || Wobtsncion ienbirai 8 mg Aan Dosatab ube de aye | | Crgeotepi Intra Ge erie Sg aa Desearab — onde Eten nx 8y@_| | no 1 }opanina Cori 0g Aodiniréfo x Bg Venda Estes inx5yd | | Toma ogame —} 3b 2m Ao edna Txt. 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