w {30-2008 cit oe RESOLUCION DIRECTORAL time. 23 ob Hayy he 2018 visto: Et Beedinte N* 102922018, ue conten ol nfs N* 10-201 OMEIHCH, de ache 1 abot £2018; dol Departamento ce Meena ‘consioeraNoo: {edit ners N*010:2018.DMEHGH, de och 18. ab de 2017, ee dl Depatamento ¢ Medina rere i propuata de GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICN TRATAMIENTO DEL CANCER DE PANCREAS, euborada orel Soni Ge Herstoglay Onesoats iia, a eual tan por objeto estancarsaretorce de Sagnosieeytatenions seeseaco Sis ormatinaobajoos itorar doa presente gus (ue, mesante ome Técrico N* 036.060-2018-HCH, de fh 02 de mayo de 2017, la Ofna de ‘Gesicn gels Calida, sea pronuncado teverablomente sere a propveria Se Guth Ge PRAGTICN SGLINICA Pare EL DIAGNGSTICO Y TRATAMIENTO DEL CANCER BE PANOREAS, caboose pret Sento de Heraoal y Oncslogia Ciicey presen por lle del Deparsmert Se Mode (tel Ve Tuo Pinna dela Loy N* 28842, Ley Goer de Sal pubic contac 29° ~ eho do 1997, etsiece que os respons dl Eada prerover ns consccns ue uarices he edecoda ciberturs de prestaclones de salud al pobiace, en tarminos soccer scspatos so Seouniad,opotidag yeaa (uo Aric "Heras by) el Reglamenta de Organiza y Futons el os Cayetano Heredia, eprobaco por Resohien Minit! N:216-2007NSA era con feta 9 do aa oe 2007, exablocoenelasuncones ganerles el Hostal Cysts Hood, detente avn peace Insel de a persona dene su oneoplon hata su moe rata gris povodey src os nesgesy canoe ia ead (ue, tele Literal) do tadorelamont,eetablac as aibuions yrestonsbidades del Director Geers, enreiaseunes se ancuert, a promgstva de exo ts rogues torrie (que sean de sv compete Que asiniamo el rico 23, eral ), mismo cuerpo legal esblece ete ls cones det Departamento de Mecca: preparer evar petozaioeyprocedoantoscebonco1 mda iagrly ‘spacalzad,orertados« roprcionarun ative eit efcas (Gur, a Reseucsn Droctral W127 2008-SAHOHIDG, de fecha 120 mayo de 2008sprebsle Det Seniaia N* OOT-HCHOGY-V0}“Drecva Sartara Sora ls Estomac de Guat Plocedmorts Asltencales", que tae come fnadadestandaar i elaoracon de ss puss ccoutes & ‘sinteniles de scuero sos crores nlemacionamentaaoptades qe espande’ oes pointes jee santas nacinalsy toate, buscanc laura benafoa yrs hecpe alos ususrosyoluse | ZEEE 3 roel et esis oet pt Cowra nec x ‘Que. conRexcuiin Mince 302.2015. AISA gprs Noma TercaN* 117. aSADGSP- G&L” War Sioa Teena do Sa para la Einboracony Us) Ge Gass o Posies Cnc J aeieeoe Sato ene come tai eos inclaady tro en oncans ost esses Guin de Price Cita, basta on evdencescurean orecarda el mtumotomafcloy caine Fasao pores Usaros dels pestacnas on sau, elcome n opens ecuraescn elena esa genet te tsa emt nen noe eager ate me ere es EER SR Sade enema ee (ue, mediante Reson Miniter N” 850201 6NINSA pcs ene lao Ot 1 Paruane” 28 ects Ge 2018, se pre las"Normasparala Estevan de Docurartos Noratvos el Mineo 2 Saud cay objeto ganaral es eolslecer lay cpostsonesrlssoradas cn los pens de fermuscin sprobactn, modfescliny divs aloe Doumentostiornatwosqucowside cl inens atc, ‘ve, con a pronto ge contouerconeldesarlo dela acted y rocesos tice adinstatios itl neural, al come alearaar os ajevosy meta es Hotpal Cayetano Hered, rsa rman lender ia propuottaprecrtads pol Jta del Dopataenlo de Keseina, prosan a ‘opuosta de GUIA De PRACTICA CLINCA PARA EL DAGNOSTICO ¥ TRATAMIENTOUEL CANCER DDE PANCREAS olaorade po ot Seri de Hemtalogay Oncaogla Cine ‘ue, covfome a a concusn arbads por a On de AseaciaJurdice mediate ner N35 42O18-OAJHIGM,resula procaceta la probacion do la GUIA DE PRACTICA CLINIGA PARA EL SinGNOSTICO ¥ TRATAMIENTO OEL CANCER OE PANCREAS. slaborada pore Servo 62 Hematology Oncologia ica y pepuesa por l Departments de Medina de Hosptial Cayetano on Is visatones del Jefe del Departamento de Madina, I Jfn del Service do Henatsioglay Stet inc. nis oa ota de enn Goan a J do Ofc Se eras De conforma con ls nomas contanids en a Darto Legsativo N* 116, Let de Organzacsn y Finconge dl sti do Sal, el Ragman do Organza y Puncones dal nitro de Sle srabado con DecretoSupromo N-DI7-2016- SA, aLay N24, ey do Procenona Aantal General yet Regiamerio de Onanzacién y Furceeos dot Hosp! Cayetano Hote, apcbado por Resoiaida MnteralNe 216 2007TINS, dP seresuerve: ‘ticul *-Aorbarla UIA DE PRACTICA GLINICA PARA ELOIAGNOSTICO Y TRATAMENTODEL CANCER DE PANCREAS, del Sovco do Hortagia y Onclegla Cnca da Departamania de Nici del Hostal Caytane Hore ora coredradanas expe ue sexo spate om pao ol preonte Resa, 4} TBR 2 ptcuto 2 encargar a Sevico de Heomatlogi y Oncologia Ginica de! Ooparzmento do Mexia [poceda aa sn, rpemarta, supers ysegumsono cee GUA DE FRACTICA CLNICA PRRAEL DIAGNOSTICN ¥ TRATAWENTO DEL CANCER DE PANCREAS. apotnca on lance? ssL7 Geta presents Rossin, ‘cule 3° Disponar la Pubeacis doa elerida GUIA, en Poa el Tranapzenca Etindar dt Hospital Cayetane Here,GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL CANCER DE PANCREAS Actualizacién 2018Indice sLosienvo aL aMrTO De APLCACION PROCESO 0 PROCEDIMITO A ESTANDARZAR DIAGNOSTICO TRATAMIENTO DE CANCER DE COLON YRECTO 52 Elgin 55. Flags 5A. Aapcts epidemic importantes 552 tatoe svi, 5:5. Factores herecaras (Consejo Gendt) VL CONSIDERACONES ESFECICAS x-cunoro.cutaco 62,01NGNOTICO (6.21. reves de Diagn 5. SaMENes aununaes 31 De patois 32. De gees 163.3 De samenesEpecilzades complementarioe {64 MANE SEGON NIVEL DE COMPLESIDAD YCAPACIOAD RESOLUTVA 642 Teputen 643 eto Aden ocaltelesconeltntaiato 4 Sgnorde lama (645. crtovor deat EA Pronantco 65. COMPLEACIONES {67 FLuxooRaNe /ALGORTMO i, ANE I REFERENCA IBUOGRAFICArmuo: GGUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DAL CANCER DE PANCREAS LL FINAUDAD, Alcamzar Ia presente Guia como un documento para el tratamiento adeqado y ‘stematizado de los pacientes con Céncer de Pancreas. N.oBienvo: Estandarizarcrterios de diagnéstico y tratamiento adecuado bajo la normativa 0 baj los riterios de aprobacion dela presente Guia la cual serérevsada cada 3 as {ML AMBITO DE APUCACION: Es de aplicacion a todos los pacientes que son derivados a nuestra institucién con diagnéstico de Adenocarcinoma de Péncreas, pertenecientes al émbito geogréfico que _abarca la jurisdicién de Hospital Cayetano Heredia Nive i-. |M, PROCESO © PROCEDIMIETO A ESTANDARIZAR, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CANCER DE PANCREAS. 4.1, NOMBRE Y CODIGO NOMBRE ‘CANCER DE PANCREAS copico ce-10 (25 TUMOR MALIGNO DE PANCREAS V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION El céncer de péncreas es un tumor maligno del pancreas, €lcéncer usvalmente surge en la cabeza del péncreas, cerca de fa via bla. Afecta, en alrededor del 95% de los «2505, ala llamada parte exocrinade la glandula que produce y segrega las enzimas digests. Esto se conoce como adenocarcinoma ductales de pancreas exocrine, Mucho mas raro es el cincer de cflulas productoras de hormonas del pncreas {llamado carcinoma endocrino pancrestico). 52. ETIOLOGIA, Alrededor del 10% de casos presentan un componente genético hereditario.— Cancer de Pancreas Familiat: © ‘+ Teansmitido por herenca autosémica dominante. + ‘+ 17-19% presentan mutaciones de BRCA2 — ‘Como parte de-unsindrome hereditario familar ®‘+ SINDROME DE PEUTZ JEGHERS © ‘+ CANCER DE COLON HEREDITARIO NO POLPOSICO + ‘+ SINDROME DE CANCER FAMILIAR MAMA-OVARIO + ‘+ POUPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR 5.3. FISIOPATOLOGIA adenocarcinoma ancrstico prevoca una desnutricién progresiva del paciente, en parte éebido al déficit de secrecién de enzimas pancresticas, pero tambien debida alos vvomitos y la inapetenda que puede produce el tratamiento con quimioterapia y radioterapia y, también, al afecto consuntivo de la progresién del prep tumor. La ‘aparicin de insufclencia pancretica eocrina en el curso de un céncer de pancreas es un hecho frecuente y puede explicarse por diversas causas.fsta puede deberse a un Imecanismo de obstruccion del conducto pancrestico, que puede empeorar por el desarrollo de una pancreatitis crénica distal por esa obstruccién, como consecuencia de la ictericlaobstructiva causada por el tumor o por efecto de la cruia de resecién en a handula pancrestca. 5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS IMPORTANTES. La prevalencia anual global para el céncer de pancreas es de unas 8/100000 personas. las tasas de incidenca fluctéan entre los distintos pases, con diferencis de varlcio- ‘nes de aproximadamente cinco a siete veces entre los paises con la ncidencia mas baja vyla més ata Las tasas reportadas en los pases afrcanos son inferioresdebido aa es- ‘caser de datos. Se han hecho tisquedas para determinar los Factores ambientales que ppodrian explicar esta variacion. Ademés de las diferencias especficas de cada pats, cexisten diferencias geogréfcasy regionaes sutles. Los pases stuados en o cerca de 1a linea gcuatorial tienen las tasas més bas. En el aio 2000 Ia incidencia a nivel mundial fue de 217 000 nuevos casos, con una ‘mortalidad de 213 000 En 2008, se hizo una estimacin de 279 000 nuevos dagnést- 0s de céncer de pancreas en todo el mundo, lo que representa el 2,2% de todos los nuevos casos de cincer En 2010, alrededor de 43 000 personas fueron dagnostcadas, de cincer de pancreas en los Estados Unidos. adenocarcinoma de pancreas (ADP) es el segundo tumor maligno gastrointestinal mis frecuente. Representa la cuarta causa de muerte por céncer en adstos, con una Incidencia que aumenta a partir de los 45 afos. Es mas frecuente en los hombres que en las mujeres (proporcién de 3,31). En cuanto a razas, su prevalenca 2 superior en’ las personas de raza negra. Se trata de uno de los canceres humanos mas letaes y uno. eos mas difiles de tratar! ‘5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. 5.5.1. MEDIO AMBIENTE,La mayoria de los tipos de céncer de pincreas (aprosimadamente el 90%) se consideran esporédicos, es decir, en muchos casos el paciente ha desarollado la enfermedad sin estar 0 haber estado expuesto a ningun factor de riesgo , por lo ‘qe aun se requiere mis investigacién que estudle en profundided el erigen de este tumor. 5.52. ESTILOS DE VIDA. DIETA Y OBESIDAD: £1 consumo habitual de alimentos con alto contenida de grasas es Un factor de riesgo del cdncer de péncreas. Las investigaciones han demostrado que las personas ‘besa, incluso con sobrepeso, corren més rlesgo de morr a causa del cincer de pancreas El consumo freeuente y exénico de alcohol también puede aumentarelresgo del cincer de increas, ms probablemente si causa pancreatitis recurrent, ‘TaBaco 125 % de los pacientes con céncer de péncreas son, o han sido, fumadores de gariles durante mucho tempo. Los fumadores son de 2 2 3 veces més propensos a desarrllar céncer de péncreas que los no fumadores. ean: + Elriesgo de dlagnéstco de céncer de péncreas aumenta con la eda; esta afecién se diagnostica en su mayor parte entre los 60 y los 80 afios de edad 5.53. FACTORES HEREDITARIOS (CONSEJO GENETICO) + Se sabe que algunas mutaciones genéticas se relacionan con el cincer de pan- ‘eas, La mayoria de los cinceres de pénereas presentan mutaciones en los genes RAS (80%), 53 (50%) y p16, que se asocian con el control del crecimiento turo- ‘al. Otros genes que muestran ateraciones o mutaciones asociadas al cincer de ;ncreas son COKN2 (80%) and DPC4/Smadl4 (50%). BRCA, otro gen cuya muta ‘dn provoca sindromes de cancer de mama y ovario hereditaros, ha demostrado también su implicacin en algunos cinceres de pancreas. los sindromes hereditaros raros como la pancreatitis hereditarla, el sindrome de Peutz-Jeghers, el sindrome de melanoma y lunares miltiplesatipics famiares, el sn: drome de cincer de mama y ovaro hereditario, y el cincer colorectal hereditaro no poliposo(sindrome de Lynch) se asocian a un aumento del riesgo de sure cdncer de pers.término hereditario se rfiere alos rasgos genéticos pasados de generacién en {generacién en una familia. Tener familiares de primer grado (padres o hermanos) © de segundo grado (ios 0 primos) afecads por cancer de pancreas aumenta el, Fiesgo de desarroliarlo también. Se estima que entre el Sy e! 10% de los cénceres ‘tienen un componente familar. \Vi. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1. CUADRO CLINICO. 6.1.1. Signosy intomas. Es muy inespectica, por lo que la mayorta de los pacientes son dlagnostcados en lestadios avanzados. Los sitomas mas frecuentes son dolor abdominal cerca y pérdida de peso, a pesar de que slo el 43% de los pacientes con estos sintomas presentan cincer de pancreas. ‘+ El dolor abdominal aparece en el 80-85% de los pacientes con enfermedad localmente avanzada. Suele ser un dolor sordo que se localiza en el abdomen superior y se irradia a la espalda. Puede empeorar con Ia ingest y mejorar en posicén feta ‘+ Laleteriia es répidamente progresiva y se asoca a coluria,acolay prurito. La Ictercaindolora es mas frecuente en los pacientes con enfermedad resecable ‘mientras que cuando se asocia a dolor, es més probable que la enfermedad este mas avanzada, ‘+ La pérdida de peso puede llegar a ser severa, Puede asocaise a anorexia, saciedad precor, darreao esteatorre. ‘= Cuando el tumor produce invasién duodenal pueden asocierse vémitos y hhemocragia cigestiva alta, ‘+ En algunos casos, la presentacién se produce en forma de diabetes melitus atpica,tromboftebits 0 pancreatitis aguda. 1 60-75% de los adenocarcinomas ductales se localizan en la cabeza, el 20- 25% en cuerpo y cola y del 3-20% engloban toda la gléndula La frecuencia de los intomas es diferente seqin la locaizacion del tum [sintomas ysignos Pe de pacientes Pércida peso loa lcrerica lez lootor lr norexa ea tuna ea IHeces bandas ez Inauseas bsmitos fs [Debiidad bs rurto| ba Pérdida peso fico lbotor ler loebiidaa las Inauseas 2 [cuenPo v coun, mitos 7 fanorea 3 lestreniento 7 [ntolerancia aimentaria_[7 [ntolerandia aimentaria [7 6.1.2. Interaccin Cronolégica No Aplica 6.1.3. Gréficos Diagramas,fotogratias, No Aplca 6.2. D1AGNosTICO. 6.2.1. Crterios de Diagnéstico. Tumores epiteliles = Berignos Cistoadenoma de células acinares Cstoadenoma seroso + Lesiones prematignas La analtca general puede mostrar elevaion de bilirubina yfosfatsaalcalina y ‘anemia lee. Se recomienda realizar hemograma,bioquimica basi, ‘oagulacion, Se recomienda un anlisis basal de Cal9.9 y CEA. a dasificacin de la OMS para ls tumores de increas incluye lossiguientes tipes histoglcos: ‘Neoplasia intraepitelial pancrestica tipo 3 (PantN-3) "Neoplasia mucinosa papilar intraductal con displasia grado balo 0 Intermed "Neoplasia mucinosapapllar intraductal con dlspasiaato grado.+ Neoplasia tubulopaplar intraductal + Neoplasia quistica mucinosa con displasia de grado bajo 0 Imermedio. + Neoplasia quistica mucinasa con dsplasia de alto grado + Malignos + Adenocarcinoma ductal + Carcinoma adenoescamoso + Carcinoma colide (carcinoma mucinoso no quistco). + Carcinoma hepatoide. + Carcinoma medular. + Carcinoma de clulas en anita deseo, + Carcinoma indiferenciado, + Carcinoma indiferenciado con céulas glantes osteoclsto-ike, + Carcinoma de célula acinares. + Gistoadenocarcinoma de elulas acinares, + Neoplasia mucinasa pailar intraductal con carcinoma invasivo asociado, + Carcinoma mixo acina-ductal + Carcinoma miso acinr-neuroendoctino, + Carcinoma mixto acinar-neuroendocrine ductal, + Carcinoma mixto ducta-neuroendoctno, ‘+ Neoplasia quistica mucinosa con carcinoma invasivo asocado, + Pancreatoblastoma. + Gistoadenocarcinoma seroso. + Neoplasia pseudopapiar sida. + Neoplasias neuroendocrinas + Micro adenoma neuroendocrino pancrestico. + Tumor neuroendocrino (NET) + NET no funcionante pancrestico, G1, G2 + NETGt + NeTG2 + Carcinoma neuroendocrino (NEC) + NEC de célula grande + NEC de cluia pequetia + NET productor de serotonina carcinoide) F + Gastrinoma bose + Gtucagonoma ¥ + nsulinoma:+ Somatostatinoma + viPoma + Teratoma maduro + Tumores mesenquimates + Uinfomas + Metéstasis, los tumores de pancreas més frecuentes son de estirpe epitelal, siendo el ‘adenocarcinoma e!subtipo de neoplasia maligna més frecuente, Esimportante recalcar que los hallzgoshistolégicos de po reactive asociadas ala pancreatitis pueden simular tumoresy que por es0, tanto las pancreatitis como los tumores pancresticos son entidades difcles de diagnosticar deste el punto de Vista anatomo patoldgico. También es habitual que ls tumores presenten cambios e tipo reactivo ¢ inlamatorio en el tejido pancrestico cicundante, y que por tanto, aparezcan juntas en la misma muestra, Para un corecto estudio Fistopatolégico y molecular es necesaro que la muestra obtenida tenga suficiente representacién de la lesén. En casos en los que existe alta sospecha dlinico racioldgica de tumor pancrestico y Ia muestra remitida (blopsa/citologia) es Insuficiente, es recomendable reptiria toma siempre que sea pose | actual dasificacionhistopatoldgca de los tumores de pancreas se basa en tres pilares fundamentales: 1) la linea de diferenciacién celular; 2) la naturaleza macroscépica del tumor (quistic, Intraductal, sido); 3) el grado de displasia celular (bao grado, moderado o alto grado), tumors eptelales dependiendo de a eula de cxgen del tumor: ductal, acinar 0 neuroendocrina a mayoria (280%) de las neoplasias pancrestics son de tipo ducal y la mayoria son neoplasia infiltrates (adenocarcinomas) De hecho, ef trmino “ince de pancreas" habltualmente se utliza emo sinénimo de adenocarcinoma de pancreas. Se trata de una neoplasia epitllInfitrante con diferencia {andulr, normalmente con producién de mucins luminary intracellr sn aque haya un componente predominante de caluier oto tipo Mistlégeo. Es tipcala presencia de una eacién desmoplisca importante. No hay marcadores INQ. ue diferencen deforma inequivoca el adenocarcinoma ductal dl pancreas de sinduls reactvas 0 adenocarcinomas extapancrestces. Sin embargo, alunos marcadres MO pueden se des £1 ADC ductal de péncreasexpresaCK7, 8,18 y 19 mientras que le CK20 no sue mostrar expresién ni tampoco la vimentna. También exresa CA, C3125, Ca18, e 1) Baséndonos en el tipo de diferenciacién celular exsten varios subtipor de 10872.3, MUCI y DUPAN2 a diferenciacién endocrina se determina mediante la produccién ce hormonas y habitualmente es posible demostrario con estudio inmunohstoquimico (I). Los smarcadores HQ mas expresados son cromogranina y sinaptofsina, aunque también pueden expresar marcaj frente 2 CDS7, enolase neuronal especiia y css. Los tumoresepitlales de diferencacién acinar son menos frecuentes que los dos ‘grupos anteriores y suelen producir grénulos de zimégeno (PAS+ dlastasa Fesistente) y también grinulos fibiares iregulares; ademas enistn anticuerpos frente a tripsina, uimiotispsina ylipasa que permiten el estudio INQ de alsin, el tumor: Lesionestipkamente sidas | Lesionestipleamente quistieas Adenocarcinoma ductal (y variate] Tumor seroso qustico [Tumor neuroendocrines [Tumor mucinoso |carcinoma de células aciares [Neoplasia mucinosa__papl Pancreatoblastoma intraductal Quistetnfoepitetiat, 3) prado de diferencacién del adenocarcinoma ducal se basa en a evaluacién ‘combinada de ls caractrisicashistoldgcasy la actividad mitética: [Grado [Diferenciacién glandular [Produccion [Mitosis coroctersticas Jmucina __|{por 40 campos} ndcteo [Grado1 [Bien diterenciado intense Is Poco polimorfis potariad fGrado2 estructuras ductales irregular [6-10 Moderado elandulas ‘tubul| potimocismo mederadamente iterenciadas Jérado3|iéndulas _pobremente|Escasa 510 [Grande y con marc diterenciadas y estructy polimertsmo pleomérficas6.2.2. Diagnéstico Diferencial. El diagnéstico andtomo patoligico de una neoplasia pancredtica esimprescndible ¥ obligado para decidir el tratamiento si hay enfermedad metasisica, evidencia de Iresecablidad, el paciente es Inoperable o se va a planteae tratamiento ecadyuvante. Sin embargo, es controvertda la necesidad de una biopsia Aiagndstca en pacientes operabes con enfermedad resecable ya que mientras un resultado positive puede confirmar et dlagnéstco de sospechs, un resultado egativo no excluye la presencia de una neoplasia maligna (VPN: 60.70%) El material para Anatomia Patologia (biopsa o ctologia) se puede obtener por vie percutines (guiada por ecogratia 0 TAC) 0 por Ecoendascopia. Abas vas tienen ‘alta sensibildad (80-50% y 75-90%) y especicidad (98-10% y 100%). Lo fundamental es obtener muestra sufciente para estudio anstomo patogjco y en _eneal la biopsia suele proveer mayor informacién diagnéstica quelacitologa, ya ‘que permite estudiar tanto las caracteristicas epiteliales como estromales y permite realizar un estudio inmuno histoquimica més amplio que lacitologla. 6.3. EXAMENES AUXIUARES 6.3.2. De Patologia Clinica Se recomienda un andisis basal de hemograma completo con conteo plaquetari, perf de coaguladén,bioquimica hepatica y renal, CEA, CA 19- 9. £1 mareador mas tl en cancer de pancreas es Ca19.9, con una sensibiidad del 80% y una especiicidad del 90% para céncer de pncrecs. Estos valores {estén intimamente relacionados con el volumen tumoral yno sirven para ldentifcar a pacientes con tumores pequelios que se puedan resecar. ‘Asimismo, el Ca19.9_ puede estar elevado en vafas patologias pancreaticoilares benignas. Fl grido de elevacén de C199, tanto en la presentacién nial como tas la crugia se asocia con el pronéstico a largo plazo. Ademis, puede predecie la presencia de metistasis radiolégcamente ocultas. Sin emaargo, mientras {qe los niveles altos de Ca19.9 pueden serir de ayuda para selecconar 2 los pacientes que se beneficien de una reseccién quirrgica, la Gula ASCO ‘no lo recomienda como critero de inoperabilidad. La mayor utlidad de este marcador es en el seguimiento e los pacientes ‘operados yen la valoracién de la respuesta alos tratamientes. CEA también puede estar elevado y en ese caso puede ser tl en e manejo de estos pacientes. 63.2. De Imigenes. , los objetivs de la evaluacién mediante ténicas de imagen son el lagnéstico del tumor, el estudio de su extension y la identficacion de los Rpacientes susceptible dereseccién quiriglca. {a TC es el método de eleccién para el diagnéstico y estaificacion en el ‘ncer de péncreas. Estd muy bien complementado con la Ecoendoscopia ‘que es més sensible para las lesiones tempranas y puede servi para obtener el diagndstico histoligco. La RNM y la PET pueden aportar Informacién en creunstancas especiales. 2. Ecoarafio obdominal: Se utiza como primera prueba de evaluacién radiolégca arte la sospecha Clinica. La presencia de una masa en el pdncreas o de una va biliaediatada sugiere la presencia de un tumor pancretic, os resultados dependen de Ia experiencia del radidlog, del equipo utiizado, de la presencia de dilatacion de via blir y de Ia extensén del tumor. En general, la sensibilidad aumenta hasta el 95% en tumores ‘mayores de 3cm, pero en menores de tem es del SOX. La especficidad es del 90-99%, Tiene poca utlidad para el esadiale por su bala sensibllidad (8- 57%) en la detection de ls adenopatias. Tiene alta capacidad de documentar lrresecabilidad (VPP 94%). No jobstante el VPP para documentar resecabllidad es del SS%, por lo que son necesarias otras pruebas complementaris. la ecografia doppler-color permite evalua la Invasion vascule de las venas| porta y mesentérice superior con una sensbildad de! 50%-94%, especifcidad 80-100% y exactitud del 81%-95%. a ecograia con contraste mejora la evaluacién de la vasculriaacién de las lesiones pancreticas, permitiendo realizar diagndstico diferencal entre ‘adenocarcinoma y otras patologias con una sensbléad del 90%, especificidad del 100% y exactitud del 93% ‘ TEMCt-2-p TAC mulicortel Debe realizarse un protocolo donde se vsualce el parénquima pancretico, {os vasos cicundantes, el higado y las posibles metéstass en otros érganos. £5 necesarlo realizar un estudio bitésico (fases arteriales y portal) La fase arterial (adquisicién de las. imagenes 20-40 segundos después de ‘administraciin de CV) permite el méximo contraste entre el tumor hhipovascular y Ia glindula normal, asf como una correcta evaluaciin de arterlas peris pancrestcas. En la fase portal (adqulsicion de las imagenes 50-70 segundos después del Cv) se evaluarén las metistaishepiticas y venas peri pancredtica a mayoria de los adenocarcinomas pancreéticos son hipodensos porque son hipovasculares. Un 10% son Isadensos y difcltan su dagnéstico por TC. Se sospechan por signosindirects como dilatacién del conduct bar B‘o pancretico efecto masa, contomo abombbado 0 infitracin vascular. Los tumores hipervasculares suelen ser de estrpe neuroendoctina, Un 8% presentan necrosis degeneracién quistca. Som haliazgos comunes el "signa del doble conducto” en tunores de cabera de pancreas que amputan [a via biliary conducta pancredtko, la dlatacién el conducto pancrestico distal a masa en cuerpo y la atrofa glandular proximal l tumor sila obstruccén ha sido de larga evolucién. La sensibildad ene! dlagnéstico es muy alta para las lesiones grandes pero desciende para lesiones entre 1,5 ~ 2 cm; as para lesiones mayores de 15 ‘ma sensibilidad es del 10% y para las menores de 1,5 cmes del 67%. La extensin local y la ivasién vascular por el tumor deben ser defnidas para valorar su resecablidad. Para el estadio T4 la especifcidad es del 100%. Exsten diversos signos de infitracién vascular: pérdida de plano 17250 (sensbilidad del 84% y especifiidad del 98% si presenta una superficie de contacto de ms del 50%), deformidad, tromboss,érculacién coateral, “signo dea igrima”(afectacién de VMS). La deteccién de ganglios est limitada. Su postvidad se basa en crteros ‘morfolégicos de tamafo forma: un diémetrotransverso mayor de em. se considera sospechoso de inftracién ganglonar. Usando cartes de 10 mm ‘en os gangios, la especicidad es del 85% ya sensibilided Jel 14%. Las micro metéstass ganglionares soo se detectan con el andlss histol6gco. as metistasis a distancia mas frecuentes ocurren en higado y peitoneo, las que son menores de 1m son de dif deteccén, Un subgrupo radioligicamente especial los constituyen las neoplasias ‘uisicas, las cuales suelen ser asintométicas y se diagnastican de forma ‘accidental. Exsten divers tipos (seroso, NIDPM, mucinose, pseudoquistes Yy pros) con pecularidades radilégicas y pronosticas y no hay que olvidar ‘que algunas de ellas tienen potencial maligno. lecoendoscopio Es una técnica operador dependiente y requlere curva de aprendizaje. A pesar de los avances en la TC, la EUS presenta mayor sensibiidad en deteccién de lesiones pequefias (98% EUS, TC 86%). Permite, ademas, la ‘obtendién de material para estudio histolégco. En cuanto al estadaje, varios estudio concluyen que la TC es mejor. {4M abdominal i En la mayoria de las instituciones, la RM se realiza c.ando las otras ‘técnicas de imagen no son conduyentes. Aunque hasta ahora muchos 1“estudios habian demostrado la superoridad dela RM respecto al TC en la “deteccidn yestaificacion dl adenocarcinoma de pancreas (00% fente al 949), estudios més recientes han demostrado que la RM can gadolinio y ‘TCMD tienen la misma sensbldad y especfcidad (83-85% frente al #35 y 6396 frente al 63%75%) aunque con mayor concordandia iterobservador para deteccién de metistasis a distancia con RM que con CT, sobre todo en caso de lesiones pequeias. £1 adenocarcinoma presenta baja intensidad en secuencias onderadas en Ty 72, yrealza menos que el pancreas normal, aunque muchas veces se evidencia un realce perfério. La exactitud de RMN para deteccién y ‘estadiaje del adenocarcinoma es del 90%-100%. €.PET-SCAN En el andlisis de 6 estudios se ha determinado que tiene une exactitud del 85-93%, sensibildad de 85-100% y especicidad de 84.93% en deteccion {el adenocarcinoma. Su principal ventaja respecto al TC y RM es en la deteccién de metéstais pequefas. Segin un estudio puede detectar el 97% de las metéstasis hepsticas mayores de tem y 43% de las metistasis inferiores a tm con una especfcidad del 95%. Sus limitacones son las siguientes: Flsos negatives; en tumores pequefos, tumores préximos a ‘reas con captacién fisil6gica de FDG (periampulares),tumores mucinosos {hipocelulares), necrticos, metéstasis peritoneales menores de tem y pacientes con hipergucemia. Falsos positives: telido Inflamatorio; pancreatitis, RT reciente, Incislon/biopsia recente, STENT blr Enum estudio recente la PET cambié el manejo clini del paciente en 16% de los casos, que hablan sido considerados resecables con las otras ‘écnicas, evtando asi una crugiainnecesaria por metéstasis« dstanca, No ‘obstante, no est indicado de rutina fLoparoscopia de estodale En tumores aparentemente resecables, Ia laparoscopia ruede ser de ublidad en presencia de las siguientes caracteristicas, que hacen mas probable que exsta enfermedad dseminads: tumores> 3am. tumores de auerpo-cola hallazgos equivocos en el, ca19.9> 100 U/ml. 6:33. De Eximenes Especialzados Complementaries. . Sospecha de tumor neuroendosting En aquellos casos en los que se sospeche orgen neuroendocrino de una neoplasia pancreitica se recomiendaarealzacién de una garmagrafa con coctredidey el andlss basal de marcadores de tumoresnevroendocinos Is(cromogranina A, insulina,glucagén, somatostatina, VIP, gastrina, S-HIA, serotonina). 6.4. MANEIO SEGUIN NIVEL DE COMPLEJIDAD ¥ CAPACIDAD RESOLUTIVA. 6.4, Medidas Generales y preventvas. No.Aplica 6.42. Terapéutica Se recomienda utilizar el estadiaje de la AICC Cancer Staging (stptima edicén), elcual_ferencia os siguientes grupas pronéstices. “tumor primario: ‘De no puede asegurarse. ‘To: no evidencia de tumor primario, is: carcinomain situ Ti: tumor imitado al pancreas, de 2 cm 4 menos. T2: tumor limitado al pancreas, mayor de 2 cm. "73: tumor extendido més alls del pancreas pero sin afectacién de Tonco eeliaco 0 ‘Arteria Mesentérica Superior. “Ts tumorafecta a TC 0 AMS (irresecable}. Ns ganglios regionals: "Nx: desconocido. NO: no gangliosafectos. Ni: ganglos afectos. Mz metistasisadlstanla: MO: no hay metistasis a dstanca, MA: metdstass a distancia. se ha diseminado a otras partes del cuerpo, incluidos los anglos linféticas distantes. El céncer de pncreas se disemina con mayor frecuencia al higado, el revesimiento dela cavidad abdominal lamado peritoneo y tos pulmones. exadioo ie no Mo Esato ra No Mo Esai fa No mo Esadowa [3 No mo (age esasious {rire na Mo ado fa [cuaiguiern [ao = Estadio IV |Cualquier T [cualquier N Ma 16‘CRITERIOS DE RESECABILIDAD Y OPERABILIDAD A) Principlos de tratamiento quiirgico a crugia requerida para tratar el céncer de pancreas es agresiva. Para optimizar us resultados, es necesario seguir una serie de pautas de forma esta: {1+ La selecién apropiada de los pacientes en cuanto a operabilidad (ver 6.3) y en ‘vanto a resecabilidad basada en una TC de alta calidad. La revisién de todos los ‘casos de forma multiciscplinar es lave para evitar la intervencion de pacientes en estado T4(afectacién de tronco celiaco o AMS) © Ma. 2 Atencln extrema en la intervencién yen el estudio histol6gico de los margenes 4e reseccién. Los aspectos téenicos de la diseccién de AMS son crucial para predecr una eventual recurrencia local. El estadio final de los mérgenes esti ‘determinado por el tamafio del tumor la canducta de la operacién en si misma (es ‘necesario extirpar todo el tejdo blando ala derecha de la AMS) y la efectvidad del ‘tratamiento necadyuvante en caso de haberlo recibido. 3. Son fundamentals los avances en la técnica quirirgica, la experiencia del 1802 desu crcunferencia. + Tumores de cola-cuerpo con menos de 1808 de afectacién de la dreunferencié ™ 6e tronco celiaco © AMS, : En algunas situacones, puede ser itl emplear ta Clasificacién de Katz, que Incuimos a continuacin y distingue los siguientes grupos de tumares borderline 18resecables: Tipo 2) Tumor que contacta< 1808 con AMS 0 TC. 1b) Tumor que contacta@ engloba > 1808 un segmenta corta de AH (usualmente en el orgen en la gastroduodenal). 1 Segmento corto de oclusién de VMS, VP 0 la confluencia de VP-VMS con posibllidad de recanstrucién. Too8: + Pacientes con hallazgos en TC sospechosos, pero no corduyentes de enfermedad Metastisico, como afectacin de gangloslocoregionales. En estos pacientes el tumor primario debe ser ténicamente resecable o borderline, También se incluyen en esta categoria los pacientes con cifas de C2199 superiores a 100 (con bilirubina norma) Tao: Pacientes con enfermedad borderline resecable pero presentan comorbiidades severas que requieren una valoracién preoperatoria, ‘TRATAMIENTO: El nico tratamiento curativo para el céncer de péncreas es la crugia pero sélo el 15- 20% de los tumores son resecables al dlagnéstco. Tas a cru, la supervivencia a 5 alos es de 25-30% para ganglis negatives y 10% para ganglios posithos. Més de la rmitad de las recurrencias son locoregionales sin metastasis a distancia por lo que el ‘tratamiento adyuvante estudiadoincuye radioterapla y/o quimloterapa. Tumor! A.crugo a duodenopancreatectomia celica (OPC) es la técnica més ampllamente utllzada, Obtiene cifras de supervivenda a 5 aflos del 10-25%. El factor pronéstico mis importante es fa afectacién ganglionar que modific la supervivencia de un 25-30% (NO) 2 un 105 (N2). La supervivencia mediana es de 17-23 meses. Otros factores que Influyen en la supervivenda son: tumor <3 cm; mérgenes negaivos ben diferenciado;, localzacién en cabeza; pérdidas hemsticas intraoperatorias < 750 ml. La técnica quirgica se debe realizar de manera protocolzada sigulendo los pasos ‘enumerados a continuacién: 2) valorar la cavidad abdominal, 2) enviar biopsa intra ‘operatoria de las adenopatias interaérticocavas (si ésta es postive, el tuner. se ‘considera iresecable), 3) valorar la resecabilidad venosay arterial, 4) completa la OPC: 5) enviar biopsia de! horde del conducto bil, el cuerpo pancredticay el proceso ‘uncinado, 6) completar fa reconstruccién con montaje en “Y" de Roux. Segdn la lcalizacién del tumor, la crugla puede ser ciferente+ Carcinoma de fa cabeza de pancreas a DPC es la técnica de eleccén, pero Ia lnfadenectomia se clasifca en estindar, radical y radical extensa + DPC estindar:incluye los ganglos dela derecha del igamento hepatoduadenal, ppancreatcoduodenales posteriores, a la derecha de la arteia mesentérica ‘superior, pancreaticoduadenale inferioes,arteriahepitica, = PCrradical:ncuye los ganlios dela estandar y tronco celiac, acrta [OPC ratical extensa: es como la radial pero los ganglios para aérticos se ‘ediencen hasta el ifén inquierdo, hiato esofigcoy bifurcacién iliac. + Carcinoma de cuerpo y cola de pancre a reseccién incuye la seccién del péncreas (a la derecha del eje esplenoportal, seccin de artriaesplénica en ol origen,y de venas mesentérica inferio”y esplénica en su origen en ia desembocadura de la porta. El teido conectvo del trnco celiaco es resecado. = Pancreatectomia izulerda esténdar:reseccién gangionar del rorco ciao, bilo cesplénico,arteria espénica,borde inferior cuerpo pancreas = Pancreatectomia izuierda radical: ls dela estandar y ademas arteria hepatica, arteria mesentérica superior, para aérticos. Afectacién de érganos adyacentes: No hay estudlos grandes, sslo uno de 19, pacientes que tiene una tasa de complicaciones del 60% y un 16% de fistulas Ppancredtlcas. Puede realizarse sin aumento de la morblidad. = Uinfadenectomia retroperitoneal: Pedrazzol es el nico autor que mejora fa _supervivenca si hace linfadenectomia retroperitoneal el resto de los autores no pueden demostrar lo mismo en sus studios. Reconstruecién vascular: En una revsin sstemitica (52 estudlos) la morbiiéad postoperatoria fue de 9-78% (42% de media); la mortalidad del 5.9% y la ass. supervivencia mediana de 13 meses. La supervivencia a 1 afo es del $0%, @ 3 aflos del 16% 5 aos del 7%. Pancreatoyeyunostomia frente 2 Ia pancreatogastrostomia: Con un nivel 1 de evidencia ambas tienen similar efecvidad con tasa de fistula paa la PG de 12- 6% paral PY del 13-20%, Uso de drenaje on tas anastomosis: E uso de drenale ductal reduce la tasa de fistula £1 uso de drenaje interna no muestra diferencias Ducto-mucosa frente ala invaginacién: Depende de la textura dela gléndule la tasa de fistula, Sellar u ocur el ducto no reduce la tasa de fistulas. Drenajebiliar preoperatorio: 6 ensayos han evaluado su utilzacién y s6lo uno. ‘muestra beneficios. Su empleo puede disminuir las complicaciones pero. ho ‘modifica la mortaided peri operatoria.Drenajes intraoperatorias: No existen lferencias signifcativas en la tasa de complicaciones, Si aumento de abscesos en el grupo de drenaje. ise coloca el Arenaje dsminuye la tasa de actuacién dela Radiologa Intervenciorsta ‘Reconstruccién alimentaria: El retraso del vaciamiento gistic> es del 30% ‘cuando es retrocclia y del 5% cuando es antecdlica = _Allmentaci6n postoperatora: La alimentacin enteral es superior ala parenteral reduced la tasa de complicaciones infeccosasy estancia hospital Pancreatectomia distal: La tsa de reconversén de laparoscépica a abierta es del 7% En un estudio prospective, los resultados son iguales para la abiertay la laparoscépica en lesiones pre malgnas, pero en la laparoscéplea se reduce la estancia hospitalaria, Sin embargo, es menos efectva en a limpleza ganglion. studio AP de la lea uiizaca El estudio andtomo patolglo de os tumore pancreas inciye: 1. studio miroscnic dela pera ~ too de pleza remitda (nciyendo todas las partes anatémas que sean recess: aber, cuerpo 0 ola pancrestico, duodeno,estimago, dito bar comin, estimago, vesicular, baz, grandes vaso adyacente (vena porta, ‘vena mesentéic superar, otros), no puede determinase = procedimiento: dvodenopanceatecomia total, duodenopancreatecomia parca, Pancestetomia parcial corporal, Pancreatectomia parcial caudal oro, ‘no puede determinarse. Jocazaion:cabeca/cverpo/ola parece, proceso uncnado, tos, no puede determinarse Esmuy Gly a veces Indapensable, qu a pera remit et referencia y que Flas partes refereciadas estn recopdas en el vlante de la blopsa El formol CeseZ/ aera el aspecto hablual del teidoy de las referencias anatémics (sobre odo fen pleras de péncreas y ductor bilares, por el tamafo reducdo de ls festructuas). Cuando no haya sido posible identiicar corecamente as cestructuras de la pleza remitida, es recomendable hablar cen el crujano responsable y entre ambos, legar aun consenso de orentacén dela pez. + _tamafio tumoral: dimensiones maxima en centimetros. 28 Estudio microsebnico El estudio microscoplen debe reoger ls caracteristicashistopatoligas sguentes subtipo histolélco, grado de slferencacén, presencia de lesién tumoral en mrgenesy te}do crcundantey si hubler, presencia de Invasion Infovasclr 6 perineural, presencia de infltracién ganglonar 0 metéstass a diana y ottos halle elevates (especticar, Subtpo histolégico (ve lstado OMS) aGrado de diferenciacin histoldgico (solamente aplicable 2 los carcnomas ductal ‘No apicable {Gx no puede determinarse Gi: bien diferencado (62; moderadamentediferenciado G3: pobrementediferenciado GA: naiferenciade ‘Exensién tumoral miroscdpica(induyendo todas las que sean necesaras): No levidencia de tumor primario, carcinoma in stu, tumor limitado al péncreas, tumor que invade ampolia de Viter 0 esfinter de Oddi, tumor que invade pared duodenal, twmor que invade partes blandas peri pancedticas (grasa retroperitoneal, grasa mesentérica, mesocolon, otros teidos blandos peri ppancredticos), tumor que invade ducto bilar comin extra pancretico, tumor ‘que invade otros érganos 0 estructuras adyacentes (especifcar cudles), no puede determinarse tumor ‘Margenes quirigicos induyendo todas las que sean necesarias) imargenes libres de carcinoma inftrante (determinar distancia entre tumor y ‘margen més préximo en milimetros; especiiar el margen cuando es posible) y ‘margen libre de carcinoma in situ ‘margen afectado por carcinom in situ: carcinoma in stu en margen de ducto iar comin o carcinoma in stu en parénquima pancretic. ‘margen afecto por carcinoma inflrante: proceso uncinado (retro pertonea), ‘margen pancredtico distal, ducto billar comin, margen pancrestico proximal, otros. ‘Ls margenes de reseccén tienen mucha importanca en el pronéstico, FO: reseccion completa macro y microscépica. It: Feseccién completa macroscépica con margen afecto microscdpleo. R2: persistencia macroscépica de enfermedad. ‘ecto del tratamiento pre quinirico neoadyuvante (incluyend> todas las que sean necesarias): no evidencia de efecto de tratamiento pre quirirgic, presencia de efecto terapéutico (no evidencia de lesion residual con respuesta completa y variables grados de respuesta al tratamiento con evidenca de lesién tumoral residual), no evidencia de efecto de tratamiento pre qultrgico con lesién tumoral sin signos de regresién, no se sabe/no se especifica. Para \eterminar la existencia de efecto del tratamiento neoadyuvante es importante ‘que el volante de a plezarecoja esta informacion, ya que tiene implicacones ei» l aspecto tumoral, extension, inclusion total omuestreo de alesén, et. Presencia de invasinlnfovascular no identificado, presente o indeterminad, ” Presencia de inasién perineural: no identificado, presente 0 Indeterminado, 2\nfitracién ganglonar: determinar el nimero de gael intticas disecedos (st 10 5 posible, especiiar causa) y determinar el nimero de gangloslnfticos Infltrados (sno es posible, especfcar causa) ‘También pueden refiejarse los siguientes hllazgos, aunque no son obligatoros: neoplasia pancrestica intraepiteliat (PanIN}, pancreatis aguda 0 cr6rica, resultado de estudios adiconales si se hubieran realizado (por ejemplo 1HO, histoquimica estudio molecular y cometarios especiales. 38, Estudio de bioosiaintraoperatorias estudio de la biopsiaintraoperatorias tiene como finalidad dlagnosticar la presencia de tumor durante Ia intervencién yes fundamental para la decsén del Crujano. Puede resuitar fc ya que el material congelado suele atefactarse y la calidad de los corte ytinciones es menor que el obtenido en bloques de parafna. -Ademés, es posible que la muestra remitida desde quirfano esté artefactada por lectrocauterio, © que simplemente sea Insufciente para dagnéstco. La Informacién emitida por el patélogo debe ser clara y concsa, Para ella, es necesario que el volante remitido desde quirfano esté rellenado correctamente y ‘que se establezca una buena comunicacién entre elcrvjanoy el patilogo, Tratamiento adywvonte QUMOTER primer tratamiento adyuvante que demosté beneficio en términos de superivencia fs la quimioterapia con S-fuorouracilo (425 mg/m2) y leucovorin (20 mg/m2) _adminstrados en bolus dariamente durante 5 dias cada 28 das en un total de 6 clos segin el esquema de la Clinica Mayo. Los resultados en términos de supervivenciay fen relacién a los enfermos que no recben quimioterapia son los siguientes (estudio spac} ass Supervivencia mediana: 20.1 meses versus 15.5 meses (p+0.008). + Supervivencia a2 aflos: 40% versus 30% (p=0.008). + Supervvencia a5 aflos: 21% versus 8% (p=0,008). Posterlocmente, se han publicado datos de tratamiento adyuvante can Gemcitabina en ‘cer de pancreas (estudio CONKO y ESPAC3). I tratamiento con Gemtitaina (1000 ‘mg/m2 dias 1, 8y 15 cada 28 das) aumenta la SLE en relacién ano hacer tratamiento (23.4 frente a 6.9 meses), tanto en pacientes con ganglios afectados y 10 afectdos y en mérgenes positvos y negativos. También mejora discretamente ta supervvencia lobal (22.8 frente 220.2 meses y SG a Safos: 21% frente a 9%). En comparacién con el tratamiento con S-FU segtin el esquema de la Clinica Maye {estudio ESPAC3), ambos muestran supervivencias globales similares (23.6% vs 23%). Sin embargo, el tratamiento con S-FU provoca més toxcdad (mucositis, area y hosptalizaciones) Gasado en todo ello, nuestra recomendacién consiste en ofrecer quimioterapl 2B‘complementaria con Gemcitabina 1.000 mg/m? dlas 1, €y 18 cada 28clas (6 clelos) 3 los pacientes intervenidos de adenocarcinoma de pancreas con reseceén macro y Imiroscépicamente completa con un indice de Karnofsky mayor o igua al 70% yen los ‘que no haya contraindicacién para la quimioterapia El tratamiento deberiaincarse en las 8 semanas posteriores ala crt. Se recomienda reevaluar [a ausencia de diseminacién tumoral antes del inicio del tratamiento adyuvante, particularmente en los pacientes que han tenido un postoperatorio prolongado a causa de diversas complicaclones. Con este fin, ‘aconsejamos realizar un TAC abdominopelvic y un andlsis de Ca 19.9 antes de inicar el tratamiento adyuvante, $1 estos estudios indican enfermedad diseminada 0 persistente el paclente obtendr’ mayor benefclo de un enfoque palativo de su tratamiento. C2 RADIOTERAPIA La radioteraia es con frecuencia un arma terapéutica para adyuvancia tn los pacientes con céncer pancreatico, [as indicaiones de radioterapia en pacientes con céncer de pancreas son las siguientes: En concurrencia con quimioterapla en pacientes catalogados como iresecables 0 ‘enfermedad inoperable. ‘como quimio-radioterapia neoadywvante con fines de Down-staged en pacientes potencalmente resecables obordeline. como adyuvancia en pacientes post operados con bordes _quirurgicos comprometidosT3-T4,Presencia de metastasis ganglionar (N21) Pacientes con intencion paliativa en tratamiento de sangrado , dolor oncologico en ausencia de carcinomatosis. Pacientes con metéstasis cerebral, ose, hepética (Oligometastasicas) 1 esquema Sptimo de tratamiento con Radioterapia debe ser administrindose una osis de 45-46 Gys (1,8 -2 Gyr, en lecho, anastomosis y reas gangllonares a resgo, administrindose en una segunda fase, una sobreimpresién de 5 ~9 Gye sobre el lecho Y anastomosis hasta aleanzar una dosis final de 50,4 ~ 54 Gy: siguiendo un ‘umplimiento esricto de las doss de tolerancia de los érganos sanos adyacentes. La defiicién de os volimenes deben seguir las recomendaciones ICRU 62 Dosis de tolerancia tedos sanos 24[iin [ewer Comme Sawai 1 (a [atnon tne lor toon nse fine congas psn ab id | KER) |sScpronyom hen nc ctor tn [6% obey eae Nye WT pig | |tetereevaumeate neem: bbs hanyecausbnete Notrekbey I Inston tn et ke 86) aha | Irs cowtvetie2oy [Soa a ao 85cm wand wna ues iy sec wpm an ac | fet, tnt Stone, ceatonaeunecntanne eC | ro be = || eS | [Ger et craw | Fieateod te aneioaine cian come |amsow oop etsy "No hay datos concluyentes sobre el beneficio del seguimiento de los pacientes con cincer de pancreas Intervenido. Nuestra recomendacién, basada en el consenso Fecogido en la Guia NCCN versién 1.2012 es realizar control dlincn,exporacién fica y CCa19.9 cada 3 meses y TAC abdomino-pélvico cada 6 meses durante ls 2 primeros aos. Posterormente, recomendamos realizar control clinico y Ca18.9 cada 6 meses y ‘TAC anual hasta completa 5 afs. Se podtiaplantear un seguimiento alterna entre los servicios de Crugia General y Oncologia Médica. ‘Tumor localizado potenctalmenteresecable (Borderline) £ En los dltimos afos se ha definido este grupo de pacientes con entidad propia, Es un ltupo pequetio en nimeros absolutos pero puede alcanzar supervivensaslaras, de hasta 40 meses segin la serie més numerosa, si reciben ur tratamiento ‘mutilslpina. Es muy importante identiicar este grupo antes de plantear el tratariento, o cual puede hacerse con angloTAC y puede ser preciso realizar reconstrucciones 3D para una valoracién més completa dela afectacién vascular. A Trotomiento neoodyuvonte 1 uso del tratamiento necadyuvante en enfermedad con resecablidad borderline ppermanece en debate. Aunque no tenemos un alto grado de evidenda, a mayoria de os contros adscritos a fa NCCN lo incluyen dentro de sus protocolos debido a los resultados favorables presentados por numerosos ensayos clinicos Fase i 0 retrospectvos en los que la resecablidad RO se consigue entre un 15 ~ 35%, £1 tratamiento que se recomienda en nuestro centro es: 18. Tratamiento sistémico con Gemcitabina + exliplatino durante 2 meses. 2s28, Sino hay progresén, RT(S040cGy/28 sesiones mas fuopridinas 38, Sino hay progresién, rug las 6 semanas. 48. Gemetabina durante 2 meses. .Giva ‘demas dela DPC descritaen los tumoresresecables la gran diferencis en estos casos 5 la reseccién venosa ya que nuestro grupo no considera resecable la afectacién arterial. [RESECCION DE VENA PORTA: Histicamente la afeccién de VMS y VP era una ‘ontraindicacion relatva para la DPC. a reseccién de la VP se realia en el mismo tiempo de ta DPC para mejorar la supervvencia. La enfermedad en estadlo Il tiene tuna supervivencia media de 1012 meses y mas tarda de 2 ais. ‘Tumor localmente avanzado eresecable La mayoria de los pacientes con céncer de pncreaspresentan enfermedad localmente avanzada ieresecable (CPLA) 0 metastsica (CPM) en el momento del dagnéstico, La median de supervivencia es de 8 a 12 meses en el CPLA yde 3a 6 meses en el CPM. El ‘objetivo del tratamiento no es curative, sino sintomstico palativo, 1 40% de los pacientes en el momento del dlagnéstico presentan enfermedad localmente avanzada con crtelos de Iresecabilidad (gralm. 14 por afectacién del ‘ronco celiaco 0 de fa AMS). tratamiento en estos pacientes es controvertido, porque a mayoria de los ensayos estén realizados en poblaciones heterogéneas. El esquema de inicio mas apropiado, el papel de la RT en este grupo de pacientes y la crugia en ‘pacientes con buena respuesta siguen siendo temas de debate. En los centros de mayor experiencia se recomienda Iniciar el tratamiento con QT asada en Gemcitabina durante 2:3 meses, seguida de QT-AT con 5-FU en ic Japecitabina en aquellos cuya enfermedad no progresa, y posteiormente seguir ‘ratamiento.con quimioterapa basada en Gemcitabina, La crugia so est indicada en «3505 muy seleccionados. En enfermedad localmente avanzada Iresecable o borderline, la dass a administrar de Radioterapia es similar a los tratamientos adywantes, siendo dl volumen de tratamiento en la primera fase el pincreasy reas gangonares a riesgo yo afectas la sobreimpresién sobre el volumen patolégico pancestico y/o gangliona, Enfermedad metastésia (o pacientes es tratamiento con quimioterapia sstémica y agentes bioldlcos se ha mostradoeficaz fen el control de los sintomas y en la mejoria de la supervivencia ente al mejor tratamiento de soporte. Otras técnicas para el manejo de los sintomas, como los stents la analgesia Para la valoracion dela respuesta, ademés de a valoracién del contral de sintomas, se templean la TAC, que valora mejor ls lesiones metastisicas que e tum primar, ylos 6niveles de Ca19.9. Sin embargo, la elevacién del Ca19.9 por s sola no indica progresén {de la enfermedad, sino que habria que confiemarleracieldgicamente, -Esquemas de quimioterpla (ver onexo = Gemeitabina en monoterapia + Gemeitabina asociado a Nab Pacitanel ‘Gematabina asoclado a capectabina ‘Gemeitabina asciado a oxaliplatino las asocatones de quimloterapia no han demostrado un beneicio daro en supervvenci libre de progresén ni en supervivenda global, po lo que nia cn uno 1 otro esquema depende de la extensin de la enfermedad y de le stuacén de pacente Sila enfermedad progresa tras uno dels esquemas y el paciente mantene un estado ‘eneral aceptable, se puede proponer una segunda linea de quimioterapia con otto esquera distin. En na recente pubicacé, el esquema FOLFIRINOX (rinoteci,exalipatno YSU en Infusin) se ha mostrado més efieat en la tasa de respuestas, la mejoria de la supervvenca libre de progresion y la supervvencia global frente gemeitabina en ‘monoterapla, pero es més tGnico. En los pacientes con buen PS es un tratamiento 9 considera. Asimismo, fos resultados de un ensayo fase Il con nab-paditaxl atocado Gemtabina en pacientes con cincer de pancreas Metastislco mostS una mejria estadstcamentesigniativa en la supervenca global yreduesén en cost po ato de vide ganado que justia su uso habitual. En el Estudlo Mpact Fase ise most 865 Pacientes gon Cncer de Péncreas Metastisico en primera linea tino un Objetvo primario: Sobre vida lob en dos grupos: Nab Pacitaxel 125 mg/m? + 1000 me/m? gemeitabina por 3 semanas seguida do 1 de descanso = Gemetabina 1000 myn? semanalmente x 7 semanas seuida 3 semana de descanso FS de 55 vs. 3.7 months (HR 0.6%, P0000024, ORR de 23% comparado al 7% ‘emétabina monoterapa y una mejor de Sobre vida 62 gemctabina monoterapia contra 8.5 meses en el brazo de gemctabna-Nab Pacitxe. ‘Alafo de tratamiento el 35% dels pacientes que fueron tratados con Rab Pcltael + Gemcitabine comtnuaban vvos: solo un 22% de las que fueron tatados slo con ‘Gemitabina (59% de aumento de sobrevdaal ao con gemeltabina-Nab Pact ‘los 2 dos afos desde el nici del ensayo, los porcentajes de pacientes que segulan vivos era del 9% en el grupo tratado con Nab Paclitaxel + Gemeitabinacomparado al 49% en ol grupo trata sola con Gemctabina, por lo que se muestra el doble de la Sobrevda 2 aflos con Nab Paclitaxel + Gemetabina ”6.43. Efectos Adversos 0 coaterales con el tratamiento. Dependlendo de cada Férmaco. 6.44 Signos de Alarm. ‘+ leterca y sintomas relacionados Dolor abdominal ode espalda Pérdida de peso y falta de apetito sin raxén. ‘+ Nauseas y vémitos ‘+ Agrandamiento de ia vesicula bila o del higado ‘+ Coagulos sanguineos ‘+ Distension estomacal 6.45. Crterios de ata, Pacientes hemodinamicamente estabes, sin signos de sepsis, buena tolerancia Coral, cuentas hematolégicas y bioqulmicas dentro de parsmetros normale, funciones vitals normales. 6.46. Pronéstico. Tasas de supervivencia para el cincer de péincreasexocrino ‘+ Ua tasa de supervivendia a 5 afos para las personas con cincer de pincreas en etapa IA es aproximadamente 14%, Para el cincer en etapa IB, la"asa de superv- ‘vencia a5 afios s aproximadamente 1234, J+ Para el cancer de pancreas en etapa IA, a tasa de supervvenca a afios es apro- ximadamente 7%, Para el cincer en etapa i, la tasa de supervivencia aS aflos es ‘proximadamente 5%, + La tasa de supervivenca a afios para los cénceres de péncreas en etapa Il es aproximadamente 3% ‘+ Elcincer de pancreas en etapa IV presenta una tasa de supervvencia a5 afios de ‘aproximadamente 1%. Aun as, 2 menudo hay opciones de tratamiento para li personas con esta etapa del céncer. ‘Tasas de supervivencia para los tumores neuroendocrinos pancreétics (tratados coh ‘etapa slo estan disponibles para pacientes tratados con crugia. Estas cifras provenen de la Base de Datos Nacional sobre el Céncer (Notional Cancer Data Bose’ y se basan en pacientes que fueron diagnosticados entre los aos 1985 y 2004. 2%‘+ La tasa de supervivenca a Safos para las personas con tumores neuroendocrinos pancrdticos en etapa | es apreximadamente 61% + Para tumores neuroendocrinos pancreiticos en etapa I, la tasa de supervvencia a 5 afios es aproximadamente 52%. + [2 tasa relative de superivendia a 5 aos para tumores neuroendocrinos pancrétices en etapa Iles aproximadamente 41%, ‘+ Los tumores neuroendocrinos pancreticos en etapa IV presentan una tasa de supervivencia a5 afi de aproximadamente 16%. Aun ai, a menudo hay opciones de tratamiento para las personas cn estos cénceres. En esta base de datos la tasa de supervivenca a 5 afos para las personas aquienes no se les pudo extraer los tumores mediante cruga fue de 16%. 6.5. COMPUICACIONES. ‘© Compresin bar ‘+ Obstruccion del slide géstrica + Dolor, RITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA. La referencia y conta- referencia deben seguir lo establecdo en la norma técica N* O1B-MINSA / DGSP.VOI: “Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contra- referencia de los Establecimlentos de Salud” REFERENCIA os paclentes con presuncién dlagnéstica deben ser referidos para tratamiento a un centro especializado que cuente con un equipo médico multidiscipinario entrenado cen el tratamiento de la patologia referda ‘CONTRA REFERENCIA. EH seguimiento cercano debe ser considerado al nuevo esténdar en los pacientes con Cancer de pancreas, se ha demostrado hay mejoras en la sobrevida con la deteccién ‘de temprana de las recaldas, sobre todos las que son locoregionales. 6.1. FLUXOGRAMA/ALGORITMO ESQUEMAS DE TRATAMIENTO SISTEMICO EN CANCER DE PANCREAS “TRATAMIENTOS EN MONOTERAPIAEsquema de Burts: GGemeitabina 3.000 mg/n semanal durante 7 semanas (dis 1,8, 15,22, 29, 6,43) ‘Acontinuacién, se descansa 1 semana y se continta el tratamiente con Gemetabina dias 1,8 y 15 cada 28 dias. squema de Burrs madificado: ‘Gemtabina 1.000 mg/m dis 2,8 y 15 cada 28 dis. Esquema de la Clinica Mayo: 5-FU bolus 425 mp/m? dias 1-5 cada 28 dias. Copectabina: 1.250 mg/m cada 12 horas dias 1-14 cada 21 dias. ‘TRATAMIENTOS COMBINADOS FOLFIRINOX: El esquema se administra cada 2 semanas. Onliplatine 85 mg/m? dia ten 2 horas {Leucovorin 400 may dia 3.en2 horas. = rinotecin 180 mg/m* da 1 en 90 minutos junto con el Leucovorin. = 5-FU 400 mg/m" bolus, seguido de 2.400 mg/m2 en ic. de 46 horas. ‘Combinaciones con Gemeltabina GGemeitabina 1000 mg/m” dis 1,8 y 15 cada 28 das + Nab Pacitaxel 125mg/m? dias 1,815 cada 28 dias ‘Gemetabina 1000 mg/m: dias 1, 8y 35 cada 28 dias + Capecitabina 830 mg/m? cada {2 horas dias 1-24 cada 28 das ‘Gemtabina 1.000 mgy/in? + Oxaliplatino 100 men dias 2 y 15 cada 28 cas, GGemeitabina 3.000 m/s das 1,8 y 15 cada 28 das + Erlatnib 200 mg/ 24. Gemeitabina 1.000 mg/m’ dias 1,8 y 15 cada 28 dias + nab-Pacltael 125 me/m* dias 1, 8y 15 cada 28 das. AED. Ovascombinacones on Gemctabna : K = FOLFOXE: El esquema se administra cada 2 semanas. 0 Oxalipltino 85 ma/m? ° ia ten 2horas. a Leucovorin 400 mg/m? dia ten 2horas. 0 5-FU ~~ 00 mg/m bolus, seguido de 2400 mg/m2 en Le. de 46 horas. Oxaipiatino 85-130 mg/m? dial + Capectabina 1,000 mel cada 22 horas ds 1-14 cada 21 das, 30[ANEXO Il: ALGORITMO DE: _- [5 aosnooaoniona pe rivereas ~~] @-teemes -@)- ees) =] _ | =— Yee : oO © | i : = | oe oo { od 2 fog a\ a Peo eredVII REFERENCIA BIBLOGRAFICA: 1. Vlad V. Simiann; Nicholas J. Zyromsk; Attila Nakeeb; Keith 0 Ullemoe. “Pancreatic cancer: progress made”. Acta Oncologica, 2010; 49: 407 817, 2 Fernéndex del Castilo. “Clinical, diagnosis and surgcal staging’. Uptodate, September 2010. 3. Fernéndea del Castillo. “Surgery and pronogsis". Uptodate, eptemser 2010. 4. Ryan DP. * Management of locally advanced and borderline resectable exocrine pancreatic cancer". Uptodate, September 2010, 5, Casanova, D.; Fesméndex ~ Cruz, L; Pardo, F. Gulas dincas de la asociacién ‘espafiola de crujanos:n® 12: Cirugia biipancretica Lera Tinea, Pardo, F." Cancer de pancreas". Capitulo 11: 219-239, ‘6. 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