erintah Kabupaten Probolinggo Kecamatan Keaksaan Desa, Kelurahan Bulu UNTUK YANG BERSANGKUTAN \URAT KETERANGAN KEMATIAN No :472.12/ soy mayan Yang bertanda dibawah ini, menerangkan bahwa pada Nama Lengkap —: MARSUKI Jenis Kelamin Laki-laki TH/Umur + Probolinggo, 05-10-1974 : Islam :JURA Kartini 240 RTOS RW 05 Desa Bulu Kec Kraksaan ‘Telah meninggal dunia pada Hari Rabu Tanggal 04-10-2017 Bertempat di Rumah Penyebab kematian : Sakit ‘Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor ‘Nama lengkap :PADMAWATI Nik + 3513146211730001 Tempat Tel Lahir Tabanan, 22-11-1973 Pekerjaan ‘Mengurus rumah tangga Alamat JLRA Kartini 240 RT 05 RW 05 Desa Bulu Kecamtan Kraksaan Hubungan pelapor dengan yang mati : Istri Dipindai dengan CamScanner (Dons dengan CanScareren ee ae | Dipindai dengan CamScannereS eS Pemerintah Provi Dinas Pendi SMAN 1 KRAKSAAN Jalan Imam Bonjol No. 13 Kraksaan Telp. (0335) 841214 Website hsp: man thraksuam sch.id Email: sm im fAraksaania gmaiLeom Probolinggo 67282 SURAT KETERANGAN NOMOR : 427/426/101.6.3.236/2023 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama BAMBANG SUDIARTO, S.Pd..M.M.Pd. NIP 19680418 199102 1 003 Jabatan : Kepala Sekolah NPSN : 20520022 ‘menerangkan dengan sebenamya bahwa: Nama : AMELIA PUTRI RAMADANI ‘Tempat , tel . lahir : Probolinggo, 29 Oktober 2005 No. Induk 10591 No. Induk Siswa Nasional (0057884023 Kelas XILMIPA 5 Nama Orang Tua MARSUKI (ALM) adalah benar - benar siswa kelas XII SMA Negeri 1 Kraksaan dan yang bersangkutan di atas sudah mengikuti Ujian Satuan Pendidikan Berbasis Komputer dan Smartphone (USP-BKS) ‘Tahun Pelajaran 2022/2023. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai kelengkapan persyaratan Ujian Tulis Berbasis Komputer (UTBK) - SNBT Tahun 2023. 31 Maret 2023 lah PROB ‘BANBANG SUDIARTO, S.Pd.,.M.M.Pd dig 199102 1 003, Dipindai dengan CamScannerPemerintah Provinsi Jawa Timur Dinas Pendidikan SMAN 1 Kraksaan Jalan Imam Bonjol No. 13 Kraksaan 2 website : htt://smantkraksaan.schid Email: smanikroksaan@qmail.com Probolinggo 67282 SURAT KETERANGAN LULUS Nomor : 427 / 462 / 101.6.3.236 / 2023 Yang bertandatangan di‘bawah ini : Nama : Bambang Sudiarto, S.Pd, M.M.Pd NIP + 196804181991021003 Jabatan : Kepala SMAN 1 Kraksaan Alamat + JLAmam Bonjol 13 Kraksaan NPSN Sekolah 10520022 Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Siswa : AMELIA PUTRI RAMADANI TempavTanggal lahir : Probolinggo, 29-10-2005 Asal Sekolah SMAN 1 Kraksaan Peminatan + Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam ( MIPA). = No Induk / NISN 10591 / 0057884023 Berdasarkan hasil nilai rata-rata rapor semester I sid VI ,Ujian Satuan Pendidikan Berbasis Komputer Smart Phone (USP- BKS ) serta hasil keputusan rapat pleno Dewan Guru SMAN 1 Kraksaan tanggal 4 Mei 2023 Tahun Pelajaran 2022/2023 maka siswa yang namanya tersebut di atas dinyatakan ” LULUS” Demikian surat keterangan ibuat dengan sebenamya dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya 5 Mei 2023 Na SMAN | Kraksaan Dipindai dengan CamScanner— Py A age err onthe eer mprernennrmercs I KARTU KELUARGA = K 35130186126 No+3513141b10170002 ° ences § paar ese vans ee aS, crs RTRW ‘o0s005 Kabupatenikota = PROSOLINGGO. e nen — Seon eae fre Norma Lenghap. Nik Tempattane | %25998 [agama Pendaan eva Pokaan e £1) 2) 4) (5) {8) 2) mn rm oe ca a ala farm i 3 moa es Se ee SS on aa SE ee SS a ee SSean ep : : bd if : : is + = EC z E ° ao es Paspor No. KITAP : a Z e a e deel an LeMBaR 1 Kapate Ketverge KEPALAKELUARGA MEPALA DINAS’ 1UKAN DAN e uw oRT if Cas a “ DesaiKeluranan e a Tanda Tangan/Cap Jempo! a e e e @ Dipindai dengan CamScanner (© dns sngan Cansearer| PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO KECAMATAN KRAKSAAN KEPALA DESA BULU Jalan Letjen Suprapto NO 12 Kode Pos 67282 PROBOLINGGO SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU NoReg:401/ Joy, /426.414.4/2023 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama DIMAS EKO ROMADONI, SH Jabatan : Kepala Desa Bulu Menerangkan bahwa Nama PADMAWATI ‘Tempat Tg! Lahir/Umur —: Tabanan, 22-11-1973 Jenis Kelamin Perempuan Agama Islam Pekerjaan Mengurus rumah tangga ‘Alamat JLRA Kartini 240 RT 05 RW 0S Bulu Kraksaan Orang tersebat diatas benar — bbenar penduduk Desa Bulu Kecamatan Kraksaaan Kabupaten Probolinggo orang tua dari; Nama : AMELIA PUTRI RAMADANI Tempat Tel Lahir Probolinggo, 29-10-2005, Jenis Kelamin Perempuan Agama = Islam Alamat JLRA Kartini 240 RT 05 RW OS Desa Bulu—Kraksaan {Grane terscbut datas keadaan ckonominya benar — benar tergolong tidak mampu, dan mohon kiranya diberikan keringanan segala biaya Kulliah Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnyam untuk persyaratan kuliah dan ‘tas perhatiannya disampaikan banyak terima kasih Dipindai dengan CamScanner (© pints dengan Cansnrer