PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK Barat
KECAMATAN SEKOTONG
DESA KEDARO
Jn. Lali Ahmad Sanus, Deva Kedaro Kee Sekotong Pos. 3965
JRAT KETERA! AK MAMP.
Nomor : 141.17/ 39 / Kesra/ WIV 2
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedaro Kecamatan Sekotong Kabupaten
Lombok Barat. Menerangkan dengan sebenarnya kepada
Nama AZAMDI
NIK 5201070107830109
Tempat/Tgl. Lahir Rejekan,01-07-1983
Jenis Kelamin Laki-Laki
Agama Islam
Status Kawin
Alamat Dusun Mendawe Selatan Desa Kedaro Kecamatan Sekotong
Jumlah Angota Keluarga : 5 Orang
Nama - | Hub. Dim Keluarga | Ket
Hj. Deni Susilawati | ist
2 | Ulla Sari Andini Saputri Rejekan, 13-05-2006 Anak
3 | Ulpa i Rejekan, 01-07-2006 ‘Anak -
4 Muhammad Arza Yufandi Rejekan,30-03-2013 Anak } |
i Muhammad Zidan Hidayat Rejekan, 14-61-2020 Anak
Bahwa yang namanya tersebut di afas memang benar penduduk kami yang bertempat
tinggal di Dusun Mendawe Selatan Desa Kedaro Kee.Sekotong, sepanjang pengamatan dan
pengetahuan kami memang benar terdiri dari keluarga tidak mampu/miskin dan surat keterangan
ini akan digunakan untuk Admistrasi keperluan Sekolah
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya