Republica Bolivariana de Venezuela Consejo Nacional Electoral Comisién de Registro Civil y Electoral Folio N2: 028 Estado: DISTRITO CAPITAL pee e276: : LIBERTADOR pire SAN JUAN Aiio: 2021 Conforme al articulo 155 de la Ley Organica de Registro Civil, certifico que los datos contenidos en el presente documento son exactos a los inscritos en el acta original de NACIMIENTO, que reposa en los archivos de este Registro Civil. REGISTRO DE NACIMIENTO [patos del Registrador(a) Chil: [NOMDRES: DIMAS [APELUDOS: GHIINOS Soot Eivio He ISR TND SOND JBRIRA 0 UNIDAD DE RESTO GIL HOSPAL WATERNTDRD CONCEPCION TRESOLDOION Nee [FECHA 0.007008 [GAGETA MUNICIPAL] ONC] We 50n22FRCHAOT Oa [patos del Presentado o Presentada: INBRES: A BURMA [RINE APELLIDO: PORES REGUNDO APELLIDO: RENO [FECHA DE NACIMIENTO: 15062001 [aor HORA DE NACIMIENTO: 130° [LUGAR DE NACIMIENTO. [VENEZUELA israrro capa [LIBERTADOR SANIUAN [DIRECCION: Datos del Certificado Médico de Nacimiento: |CERTIFICADO N®; 10156940 |FECHA DE EXPE IN: 15: POMBRES ¥ AFELLIDOS DE LAAUTORIDADQUELO — ergo, 125413 ms ONS LSA JEXPIDE: ALEXANDER SECO_ a [NOME DEI. CENTRO DE SATU: HOSPITAL MATERNIDAD CONCEPCION PALACIOS [Hija o Hijo de (Datos dela Madre): INOMBRES: DANA ANDREINA [PRIMER APELLIDO, VERO [SEGUNDO APELLIDO.CALDETON [DOCUMENT De IbENTIDAD Nr VaU12900¢CEDUTA] PRSAPORTEITOTROS 1 [EDaD: 23 [NACIONALIDND:VENEZOLANH PROFESION U OCUPAGIONSCATE [COMUNIDAD O PUEDLO INDIGENA =r fSIDeNeU: URE, a rAcTORN caDSR RTT RDO MTT IDECLARANTE SIN DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: DOGUNENTO PUDLICO|| CONSTANIA DEL CONSEJO COMTNAL | BECLARAGION DE TESTIGOSIT [{itiia o niijo:ae\ Datos del Padre): OMDRES: MIKE ANTHONY [PRIMER APELLIDO: FLORES BECUNDO APELUIDO: NARI [DOGUNENTO De IDENTIDAD N7-V-TUTTHT_EEDULAR] PRSAPORTE[OTWOS [EDAD 32 |NACIONATIDRD,VENEZOLANH [FROFESION U OCUPACION TECNICO EN NFORNATICN [COMUNIDRD O FUENLO INDIGENT === REST Ub, Pz TORE GS 9 TO. FOOL TA VDOC ONCTIOTENTADOW Deca IDecLARANTE SIN DOCUMENTO DE IDENTIRICACION:DOCUMENTO FUBLICO||CONSTANGTA DEL CONGEO COMUNAN DRCTARACTON DE TESTICOI [patos dei ectarante (Sélo en caso de ser distinto a Padre 0 Madre): INOMBRES YAPELLIDOS = TeanacTen cow QUE AGTOR == ous DE TTIDAD = STOTT OST] a [rROFESION U OCUPACION [EoRUNTOAD INDTGENA (G[patos de Testigos: BENE INOMBRES ¥ APELLIDOS: SERGIO NANUEL GOMEZ PAE Zs (CEDULA DEIDENTIDAD Nw VTE [Ean [rrOrESTON TOCA OND IERD IRACIONALIDAD: VENEZOLANA, [COMUNIDAD 0 PUEBLO INDIGENA: prem INOMBRES ¥ APELLIDOS: JUAN MIGUEL VILLERO GOMEZ (CEDULA DE IDENTIDAD Ne v-s0403714 [enn [rroresiox TocuRAcION oR [RESIDENCIA: SECTOR LOS MANGOS,ESCATERA CARAMELO,CASA SIN NUMERO PARROQUIA LA VEGA DISTRITO El eS tee TRERTADOR pone[Eibatos del'Acta‘a Inserta hheTa ne FECHA se IAUTORIDAD QUELO EXPIDE:™ [Einscripcién por Medida de Proteccié [CONSEJO DE PROTECCION: [MEDIDA Ne [ecm INOMDRES ¥ APELLIDOS DE CONSEIERAC)™ [inscripcin por Decision Judicial: [TRIBUNAL 0 JUZGADO:"===== SENTENCIA ree [Koons ¥arELibos DETATUEZn = a= [inscripcién Extemporanea : [DATOS DEL INFORME DEL CONSEJO DE PROTECCION 0 PROVIDENCTA ADMINISTHATIVA NUMERO: [RUTORIDAD QUE Lo EXPIDE: emer ver [rece [Circunstancias Especiales del Acto/Observaciones: [oUSERVACIONES: [Documentos Presentados: [Nota Marginal: imero de Gaceta 304 Namre de Resoluens HOSPITAL MATE! hn do Resolution: 01-08-2008 ‘CONCEPCION PALACIOS. Fecha de cortificaclons 16-062021 7 :IMPRESIONES PODOGRAFICAS DEL NINO(A) PIE IZQUIERDO PIE DERECHO Impresiones Daetilares de la Madre WANO DERECHA WANO ZQUIERDA PULGAR INDICE PULGAR noice FUNOAMENTO LEGAL ‘Concopto de! Corificado do Nacimionto EV:25: sun documento pion midi loga’ de uso estasstico pore Ministorn del Poder Popular para a Salus (MPS) cl nsiuto Nacional de Estadisticas (NE) Yel Consejo Nacional Electoral (CNE}. enol cul se recclecta informacén san ‘ana, socio cemogratics eriieado por el medico 0 pater que slencio el pero ‘donde se domucstra ol hecra do nacmionto y a fRacdn con ol ogi de los alos del ecin nacido, a macte ye padre, ‘Su razén egal ylurcica se esablace en los Aticuls: $6 dela Consitucén de la Repabiea Baiwanana ce Venere y en el Ariculo 92 de In Ley Organza de FRogstro Cini, donde etablece que oso inerumento quero para oectuar la Goelaracion yformaiaar ae Rete de Nacimintos. Esta nfomaven sve de “sume para elsborar los indcadores de Nataldas con lo finslsss a Geseron| palieasy programas de salud DSTRIBUCION DE LAS HOJAS UE COMPONEN UN EJEMPLAR, UNA. {VEZ CAPTURADA LA INFORMACION: ‘Se cistnuan sagin sea ef caso: caso. Exton Unidadet de Registro Cail en Estbiecimonto co TTORIGINAL: Madre o Pade 2 PRIMERA COPIA: se queda en el Establee mento de INSTRUCCIONES GENERALES 1 Dede se leasde con Pala, en lea de imprena, cara y lege, sin botrones "i enmiendas 2, No usar abrewatura 0 sla on ol Crifcado de Nacimionto EV-2. 5 Niobe dejar espacio en lan, a excepcién dea SecionV cue de ‘orlonaca porla Primera Avtordad dl Rogie Ci 4 Cuando ura lalla dal eel del Ceriicado. de Nacimieto EV.25 Sufa dates por enmiendas. mal lenado 0 manchas, debe ser anvlado 9 sustiuica gor ota Cenieado dado ser anviaga aia Dreccien Regions Ge Enidonintota, 5: Enearode estravios hrto de unalvaros cereados, debe levantarse lun Acta de acuerdo i Numeral 10 de las Normas para lonada eo 1 CCenifeados de nacimierto£V-26, 6-Elojemplar del Crieado de Nacimiento EV.25 debe content los datos ‘ea porsona que atone el partoyestor emda por et Mesico Obata 7 Enns cinco (8) pani sedate colocar ese del Establecmiento do urs Publica o Priva, locaton as cinea (5) planilas as impresionasdactlares de los dedes ine dea maare 7 imaresin esos on veczsa que bees en 10 V-25ow Govieme Bolvariana io Verauc z Kueco Poe Afeosuxe Erie Certificado de we V9 Nacimiento EV- 25 Reis indspensabl pra fomatacon dl eta de Racine” Zo \24 Ogs. PO ciale Coaitel "DATOS DE 1OENTIFICACTON DEL RECIEN NAGIOO: PELBGSTOEL HOOT CY i mem Lbetasoe maar fs wet nm dvean ranma ERS aoe EET n Harton De [og] os “loam 26 [Brn | YE sce Faslocitne ee = oon Rivero Calderan Otte BaP ee 7019 208 My Co mz Lo B D.C kL bee iadew Pisa WT cipternonto TRESPONSABIEDE UA CERTERCIOW: CL Sabo leary exenbi= 2 On — SEER) Som are pease oe — == oe 2 mat + Os wean :3= 19 = 3 Tea ‘8 mee om oe aa iO oe 10s 7 Parsona quo alandio of para: TO DepacTon Faia Copra int Posblo > Om SECC. BATOSOELA MADRE AL KACER EL 040) ay ens 10 8 cm Parianece usted Tguna Eva Pune TF Ga Ta es Eo PT +O s Wont ae Roe Cor 3udvd O SHAW “IWNIDTHO VIINLVYS NOIONESISIO 2 Fende {SECGDi il bATOS BEL Phone ALNACERELWNO) 7 Foaha de maar Ze Of 4 Baad on aos cpa acer eae 2k ono. {Lugar nacimont 1 @ envenezvein 2 O enetenterae 7 Shaan conyugal oes: _O4_ 0&6 249 Ean a OE TD PRT TP 3 2 ames