DECLARACION DE ACCIDENTABILIDAD AL SERNAGEOMIN | Este formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, entregando un por cada |instelacion que poses ls Teens. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA CONTRATISTA ‘Mesa cual se reir ln infrmecin: Dunio de 2018 RUT | 79.657.310 | 4 | Nombre del duefo o razén social TRANSPORTES MOLTEDO LTDA. Gategora de Empress ° Nombre de fontasia de Empresa TRANSPORTES MOLTEDO LTDA. recalsn | P2rque Indusrial Gulmue ote 15, concon | qunta [Valparaiso [via del Nar | 32219654 | eee | Cale YN ~Regi6a_|~provines | omar | —lefone [fae emai | epresertante legal | Javier Feline MoRedo Neuwellr [ur | 1s7u9355-6— |_| Telfone Representante egal |___—_—962360116 [email Representante Laue] _smokeds@tansporesmotedad | (2. DENTIFICACION DE LA EMPRESA MANDANTE EN QUE PRESTA SERVICIOS EL CONTRATISTA | RUT dela Empresa Nandorte 310 _[ 3 | Nombre Gl dusho 6 razén social FOSFOQUIMS.A. “Regiéa Nombre de fertasia de Empresa FOSFOQUIM 5. 3, IDENTIFICACION_DE LA FAENA DE LA EMPRESA MANDANTE a Nombre dele feera [Minera Maricun — a |ENTIFICACION DE LAS INSTALACTONES A DECLARAR (os date solictados se refieren 9 is indialacn dentro Geis Yaar, Gastro dela cual se presta Services) 1 (Nore dea nstatsain- [Area Trews see stage dela Intalsesn —[actva | i Terers conan "rere Amaia Feena zi Regia Provsea—|_——Camuna = “Tide Tne a a - 2510 wes 70s [ eum Gia ms] Coreen nae Ceara t T || Hombres Contratisias = Mujeres Contravstas, Be eet Bakaeen | —— ee cee _[—Bokoen ve) | [nieve de Empresas Sub Coan (copia sn ao gue a enpresnconrabca posta b-anraon) a |. tomes @ 0 Miers | 3 a Secon, Baacion We] HH Sub-Convatetas _|—~petaaan ey rw |S DESCRIPCION DE ACCIDENTES (Si exsten accientes completar lo siguiente, por cede accidentad Gurente el mes) Datos Accidentado 1 Rut [—Wombre Complete ‘Género, [Teed (aos) Experiencia en el cargo (Meses) [era] “__Experincia en la Winer ( Meses) ca Hague Gn We MURIAT aT lla Empresa etd herd chs [Muuai cre igus IECESERSESE OEE [Aa deegade | | [Detalle Accidente 1 asec io Seen | Ds Parse | AGCIDENTE. denise objeto marcando con una" usando abededor de Gal exile conan pelaroae ‘Aparatos de transmisién de energi Excavaciones, zanjas y tuneles | Aoertos ection erosive cide de abies : Heremienas ge nano | Cae de roca Haines [besiarvenc deca, Bar, nv. [Trees y compuesto aumis [cube de lvense Tecpenies a resin ii scalas ia ‘Transportadores TIPO DE ACCIDENTE. _Identiica el objeto marcango con una "x", Identical evento que crectamente co como resultado la lesién. ‘Apretada en, bajo y entre, cea Contacto con radiaciones, sustanclas toricas y Venenosas. T (Caida de personas de ciferente ive. ‘Goipeedo por o conta. a (aia de personas en et mismo nivel ‘Proyecciin de partiulas z {Contacto con coriente eléctrica Sooreestuerzo. (Contacto con extremo de temperatura ‘ACTOS INSEGUROS. — Identiica ef objeia marcando con una "%, Idenbcar le vBGGn de un procecimlente seguro geveralmente aceplads, cbs Grectemente permtié le ocurrenci dl tipo de eccldente_ anes eptado, a [Actuar sin orden 0 desobedecer a éstas TNeutaizar la operaciin de Gispostives de seguridad 5,9 ae ‘Tho esegurer i advert peligro z CCoiecar, mezciar 0 combinar ete en forma ineegura I Wo-usar equipo de proteccién disponible | ~Toperar o trabajar a velociades inseguras Th User equipo seguro [Error en le conduceién Greet Usarvestuario personal inseguro [Fase stenclén «superior de apoyo 6 aeaodores Use nadecuado de equso — | Umper,aceltar,ajustar o reparar equipo en movimiento [CONDICION PELIGROSA.Tceifca sh objeto arcade Gon uno “Wy SIs Gann Que PUGD NRDETE CORETOGD pare GGT Sens in ericente ‘Agentes bioidgicos a Lumpiezs y orden deficiente By | ‘unésfera contaminants INétedos 0 procedimientos peligrosoe c | Defecto de equipo ace Reciecién 1 Defecto ce las herramientas Riesgos de colocacién 7 efecto de materiales 7 Rlesgos por la vestimenta | Falta de resguardo 0 defensa inadecuads Ruidos molestos ae Fake 0 fortificacién nadecuade Sustancias toxieas Fake oinsufcencie de entrenanienta Tenpersture exten Sanca| = |PARTE DEL CUERPO LESIONADO, {denifca la parte del cuerpo marcando con una "x Co 5 | T= ee ‘experience en fa manera ( Meses) argue cn 5a Mata aa Eras eth ache L ae [Beta aceidente 2 Fecha Accidente [AGENTE DEL ACCIDENTE, _Idetsicsecteto marcando con une x susan 0 aededor Gl cal exatin onabn pera ‘paratoe de wonamisiin de ene ans | scavacnes, ans y nies Aparatos electrics leave noes Nerarnenie de mano uinas jz cba, reve, et ‘Productos y compuestos eumicos | euubpo celevane ‘Reapertes a resin cals i z Trnsporasores “TIPO DE ACCIDENTE. denice el bjto marcando con una" lenin evento que decamente do como resultado les, [norma en, Baby eb T Contacto con radncone, stoi toes y Verenasa, Cold ce pesonas de erence nivel ‘Goipeste por o contra ‘aida de pesanae ono mimo nivel ‘Contacto con corte etc, ‘Contacto con exe de temperatura ‘ACTOS INSEGUROS. {SSirencia del tpa ge acsierte entice objeto marcando cn une, ‘tea a Wien Ge Un Groene wepuTe penerabnenieBcepagD, que aietonerRe PTR Te ‘Acta’ sn orden eerebedeer a Eas Brome, gare (Cotcar, mendar«combmar et en frm insegre |e asegurer ri advert pla No uar equipo de protec dsporitie [| [neutatzar ia operain de dapoatives de tepid Cobcase en poon 0 peer peigrone Opera wabalar a veossoes segues “erin acecudo ce as manos 0d a partes del uerpo Usa ein insure ‘ror ena conduct ‘sor vestinnio personal nse [Fata de atncin a supers de apoyo 0 aededoree mpi, eet, star ornare equipo en movimento CONDICION PELIGROSA, Identica eobeto marcando con una "X, Esa conic a 3 1s ocurenda del acide, ‘Aaentes balbgicos, umd eontainate eioaos 0 rocedimertos peresae Deteco ceeaupo RERSTIEET Radin | Date dels heromantos isgos de coecacén a as [ eect de materies isos po vestments Z [Fate de resovardo 0 deena aden T Rois molstor 1 [Tate erent nade. t Sustancas teas aa Fate insutclenca de etenamienta [Huminacon decent "PARTE DEL CUERPO LesiOWADO, Tec pred cmp mara con uno® ico ons ores me [exey aoe —— eee ares nlp Tron [eres [ cs a Perna Z 6 ROMINESTRAR ARRASTAES. (cv wade Ge mses ttre) ra eee m=] = Tut aeSieiaies | ta Taba Ries Gewe | ~ caved | ois reo [Snr | Pere Tec ete ewe | wavea | oie prac 27. EXDERTO SEGURIDAD MINERA CONTRATISTA RUN ‘Registre swam | vQ/T-139 Nombre | GRSTIAN DANO CABRERA GONZALEZ Feena | 2/06/2018 Tolfono [322819686 femal | CCABRERA@TRANSPORTESMOLTEDO.CL Genogia y “minere “"genortrads [pani Sermagnomn. fm ‘merauasmert ir informacones eetadicos Formutoros esabecos pore Seri puto 4, debe ser lenado_para cada une de as Insttacones en que a Emoresa antratita peste serio © reaice bajo, en cas de que evistese un arte et ithe natal te debe corpltar por ends teSaertae dl punts 5 sto documents Gabe sar ena al sistema computacenal ¢ol service Naconal de racin Raginal el Senile que te covesponday Infrmonde del echo documento debe ser completo con feta cara y sin enmiendas u erores. En conforma con el Arete 35 dl Relamen de Sequrdad Mier, los productores Imineroy cmpeators Ge mite, y Se pronucar benfcadoe sebehn coteserse Sota Spuente URL ‘brosuccén, compres seca ef 15