ims y SaocrenAPaINoeN @ MAPFRE | PER ‘v.28 ceo 873 Mirares Lima, Per, T (S11) 2193883 P0801 11138 wa.mapite.com pe SEGURO MEDICO Solicitud de Reembolso, Crédito Ambulatorio y Hospitalario eee ee eens EMPRESA CONTRATANTE GHC PivAa sac | POUIZA NT mmuar Lois Agennan Mejia Golver _ a Beet oireccion Calle Mosona JYO 2°Pisc Pneuirea Piupa | TEFONO E-MAIL 2. gmail.com | CELULAR paciente Luis Ageanan Meaia Galvez ED St OCUPACION YIO ACTIVIDAD DEL CLIENTE EMPLERDO | NACIONALIDAD PeounnA contwenrat [¥] oreoro [] mreneanc[] scoraanxc[] , soies fz] cores C] ratonnos [¥Z} cuenraconniente [_] cuenranaesTea [_] PARENTEScO LUGAR DE ATENGION “Two DE SINIESTRO ‘TPO DE ATENGION rat Cl Nowere = ___s Sane HOSPITALIZACION ‘creoro x an consurromo pana 2 aweuLsTorio ReEwoo.so = cuinca o EMERGENCIN pwRE cenTmomesen == a como CLAUSULA DE CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES EN SOLICITUDES DE BENEFICIOS Por el presenta documento otorga mi consentimiento lar, previ, infermace, expraso @ inequlvaco para que MAPFRE incuya mis datos personales ‘sensibles 0 no, consignados an el presente documento, en sus sistemas y base de datos y pueda dar tratamiento a mi informacion en ls ejacucisn del Contato. Asimismo, consiento expresamonte la comunicacion da mie daios personales @ las entidades yio personales a las cuales MAPFRE les ‘encargard el eumpimiento de crtas actividades para 0! desarrollo del servicio contratado y exclusivamente para dicho fn, eniendo conacimiento que IMAPFRE asegura la confidenciaidad de mis dates y garantza que no los comparird con personas ajenas, salvo indicado en el presente documenio. FECHA FIRMA SELLO DE LAEMPRESA CONTRATANTE. FIRMA DE ASEGURADO PARAUSO EXCLUSIVO DE LA COUPATIA) Hie copiGos |_GONTINUIDAD CODIGO © REQUERIMIENTO CODIGO © REQUERIMIENTO CODIGO 0 REQUERIMIED FECHA FRNA FECHA FaWayire” FECHA Fare NOTA IMPORTANTE: EN CASO DE REEMBOLSO LOS GASTOS DEBERAN PRESENTARSE DENTRO DE LOS 30 DIAS DE SU FACTURAGION Y ‘SEGUN LO SIGUIENTE TODO COMPROBANTE DE PAGO (RECIBO POR HONORARIOS, FACTURAS, BOLETAS) TIENEN QUE EMITIRSE A NOMBRE DEL ASEGURADO (PACIENTE}.ANTECEDENTES PATOLOGICOS He duls ENFERMEDAD ACTUAL/(Sies accidente os fecha y a. th Dalian EXAMENES AUXILIARES. ~~ ahs = & — ‘TRATAMIENTO MEDICO 0 QUIRURGICO : ® DAisne #200 PRONOSTICO - DE LA HOSPITALIZACION [ESPECIALIDAD FEGHADE ALTA