Trastorno de angustia (panice) y agorafobia Michelle Craske y David Barlow Barlow, D. (ed.) (1993) Clinical Handbook of Psychological Disorders, pp. 2: Guilford, New York, Traduccin de Romina Kosovsky y Eduardo Keegan Si bien es muy dificil hacer una definicién de la ansiedad que cubra la totalidad de sus aspectos (de hecho se han escrito muchos libros sobre el tema), todos conocemos la emocion que llamamos ansiedad, No hay persona que no haya experimentado algiin yrado de ansiedad, ya sea la que sentimos al entrar a un aula antes de dar un examen o aquella emocién que experimentamos cuando nos despertamos en mitad de la noche seguros de haber escuchado un ruido extrafio Lo que menos gente sabe, sin embargo, es que son también parte de la ansiedad sensaciones tales como los mareos extremos, el vértigo, la vision nebulosa 0 con manchas, el entumecimiento y el estremecimiento, una rigidez.que casi paraliza los misculos y una sensacién de falta de aire que se puede extender hasta sentir ahogo, sofocacién 0 asfixia. Cuando Ia persona no entiende por qué ocurren estas sensaciones, los niveles de ansiedad se incrementan hasta llegar al panico, dado que la persona imagina que debe tener alguna enfermedad. La ansiedad_es la respuesta.a.un_ peligro 0 una amenaza. En términos cientificos, la ansiedad inmediata 0 a corto plazo es llamada respuesta de Iucha-huida. Esta respuesta es denominada asi porque todos sus efectos apuntan a combatir 0 a huir del peligro. De esta manera, el primer objetivo dela ansiedad es proteger al organismo. Cuando nuestros ancestros vivian en cavernas, era vital que al confrontarse con algun peligro hubiera una respuesta automatica que se impusiera, provocando una accién inmediata (ataque o huida). ‘Aan hoy, en este ajetreado mundo actual, sigue siendo un mecanismo necesario. Slo imagine que esti cruzando la calle y repentinamente ve a un auto que a mucha velocidad se dirige hacia usted tocando fuertemente la bocina. Si usted no experimentara ningiin tipo de ansiedad, el auto probablemente lo mataria. Sin embargo, es mAs probable que su respuesta de lucha-huida se imponga y lo haga correr hacia un lugar seguro. La moraleja de esta historia es simple: el propésito de la ansiedad es el de proteger al organismo, no dafiarlo Seria totalmente ridiculo suponer que la Naturaleza podria desarrollar un mecanismo con el ‘objetivo de proteger al organismo y que éste terminase dafiandolo o perjudicandolo La mejor manera-de entender los sintomas de la respuesta de lucha-huida (ansiedad) _es recordar que todos apuntan a preparar al organismo para la accién_ inmediata_y el objetivo de esto es proteger al organismo. Cuando aigin tipo de peligro es percibido o anticipado, el cerebro manda mensajes a un sector de nuestros nérvios, llamado sistema nervioso auténomo. El sistema nervioso autonomo tiene dos subsistemas, llamados sistema nervioso simpatico y sistema nervioso parasimpatico. Estas dos ramas del sistema nervioso estan involucradas directamente en el control de los niveles de energia de! cuerpo y la Preparacion para la accién. De modo esquemitico, el sistema nervioso simpatico es el Sistema de lucha-huida que libera energia y consigue que el cuerpo se prepare para. la accién, mientras que el sistema parasimpatico es el que restablece el equilibrio y pone al cuerpo nuevamente en su estado normal. Un punto importante es que el sistema nervioso simpatico tiende a ser en gran parte un sistema todo 0 nada. Esto significa que cuando es activado, » eal En otras palabras, 0 se experimentan todos los sintomas 0 no se experimenta ninguno..es.....muy poco frecuente que esto ocurra en s6lo una parte del cuerpo. Todo esto explica por qué la mayoria de los ataques de panico involucran gran cantidad de sintomas y no slo uno 0 dos Uno de {os principales objetivos del sistema nervioso simpitico es liberar dos Sustancias quimicas llamadas adrenalina y noradrenalina desde \a3__glindulas Suprarrenales, Estas sustancias quimicas, a su vez, son utilizadas como mensajeros por el Sistema nervioso simpatico para continuar la actividad, de modo que cuando se activa el sistema nervioso simpatico, esta activacién a menudo continaa y se incrementa por un tiempo. Sin embargo, es muy importante sefialar que la actividad en ef sistema nervioso simpitico se detiene de dos maneras, En primer lugar, las sustancias quimicas mensajeras ~ Ja adrenalina y la noradrenalina- son destruidas eventualmente por otras sustancias quimicas que genera el cuerpo. En segundo lugar, el sistema nervioso parastmpatico (que posee en general los objetivos opuestos al sistema nervioso simpatico) comienza a activarse y restablece las sensaciones de relajacidn. Es muy importante comprender que a su debido tiempo el cuerpo considerara que ha habido suficiente respuesta de lucha-huida, y entonces activard el sistema nervioso parasimpatico para restablecer la sensaciOn de tranquilidad. En otras palabras, Ia ansiedad no puede continuar para siempre o ir incrementindose en forma de espiral egando a niveles dafinos, El sistema nervioso parasimpatico es una proteccién que “viene de fabrica”, destinada a impedir que el sistema nervioso simpitico se descarrile Otro punto importante es que se necesita cierto tiempo para destruir los mensajeros quimicos adrenalina y noradrenalina. Asi, aunque el peligro haya pasado y nuestro sistema nervioso simpatico haya detenido sus respuestas, nos sentiremos nerviosos 0 aprensivos por un tiempo porque lay sustancias quimicas todavia no han sido metabolizadas. Debe recordar que esto es perfectamente natural ¢ inocuo. En realidad, esta es una funcién adaptativa: en el ambiente natural los predadores pueden volver y es Gtil para el organismo estar preparado para activar rapidamente la respuesta de lucha-huida La actividad en el sistema nervioso simpatico produce un incremento del ritmo. y fuerza cardiacas y de los latidos del corazon. Esto es vital para la preparacion para la actividad dado que ayuda a acelerar la circulacién sanguinea, aumentando asi la liberacion de oxigeno en los tejidos y eliminando tos productos residuales de los mismos. Esto explica por qué las palpitaciones y la taquicardia (ritmo cardiaco acelerado) son un aspecto tipico de los periodos de altos niveles de ansiedad 0 pinico. Ademés de incrementarse la actividad del coraz6n, hay tambi un cambio en la circulacion sanguinea. Basicamente, la sangre es redistribuida desde los lugares donde no €s necesaria (por movimiento de compresion de los vasos sanguineos) hacia los sitios donde se fa necesita (por movimiento de expansion de los vasos sanguineos), Por ejemplo, la sangre es retirada de la piel, los dedos de las manos y los dedos del pie. Esto es Gul porque si el organismno es atacado y sufre una herida, es menos probable que se desangre. Por lo tanto, durante los periodos de ansiedad la piel luce pilida, se siente frio, y los dedos de las manos y de los pies se ponen frios hasta leyar en algunos casos al entumecimiento 0 al estremecimiento. A esto se suma que la sangre se mueve hacia los yrandes misculos, como los muslos y los biceps, ayudando al cuerpo a prepararse para la accién La respuesta de lucha-huida se asocia a un aumento en la rapidez e intensidad del ritmo respiratorio. Esto tiene gran importancia para la defense del organismo, ya que los tejidos necesitan obtener mas oxigeno para prepararse para \riitroPenes re] producen por el aumento de la respiracion, sin embargo, pueacn incluir la sensaciay.de, alia,de aire, ahogo, sofocacién o sensaciones de asfixia, y llegar a generar dolores o sensaciones de opresién en el pecho. Es importante destacar que un efecto secundario del aumento de la respiracion, en especial si no se est4 desarrollando actividad alguna, es que disminuye la sangre suministrada al cerebro. Si.bien. esta disminucién es pequefia y no entrafia ningin peligro, produce una serie de sintomas desagradables (pero inocuos) que incluyen mareos, visiéa borrosa, sensaciones de confusion, irealidad y oleadas de calor. La_activacién de la respuesta de_lucha-huida también produce un aumento en la sudoracion. Esto posee una importante funcion adaptativa, ya que hace que la piel se ponga resbaladiza, y asi sea mas dificil para los predadores poder agarramos. La sudoracién también impide el recalentamiento del cuerpo. :, La activacién del sistema nervioso simpatico produce otros efectos, ninguno de los cuales es perjudicial. Las pupilas, por ejemplo, se dilatan para lograr mayor luminosidad, lo cual genera visién borrosa o nublada, o bien manchas en la vision. Hay una disminucion de la salivacién, lo que puede causar sequedad bucal. Hay también una disminucién de la actividad digestiva, lo cual a menudo produce nauseas, la sensacién de pesadez en el estomago_y hasta constipacién. Finalmente, varios grupos musculares se tensionan preparandose para la lucha-huida, lo que da como resultado sensaciones subjetivas de tension, que a veces llevan a dolores o temblores y agitacién. Por sobre todo, la respuesta de lucha-huida genera una activacion de todo el metabolismo corporal. Asi, a menudo podemos sentir calor y sonrojarnos. Dado que este _proceso demanda una gran cantidad de energia, luego generalmente nos sentimos cansados, _Sesgastados y agotados. teriormente, la respuesta de lucha-huida prepara al cuerpo para la sta de ataque o huida. Asi que no es sorprendente que este impulso arrollador esté asociado con las respuestas de agresién 0 de fuga. Cuando esto no es posible (Por limitaciones sociales), el impulso_a menudo se expresa a través de conductas.como golpeteos de pies, cami inquietud o “saltar como leche hervida”. Por sobre toda, las emociones que esta respuesta produce son las de sentirse atrapado y en_necesidad de escapar. El principal efecto de la respuesta de.lucha-huida, es alertar al organismo sobre la le existencia de un peligro. De esta manera, se da un cambio inmediato y automatico lo_a otear los alrededores en busca de una amenaza potencial. Por ende, es muy concentrarse en las tareas cotidianas cuando uno esti ansioso. La gente que esti ansiosa a menudo se queja de que se distrae ficilmente en los quehaceres diarios, dice que no se puede concentrar y tiene problemas de memoria. A.veces no se puede encontrar una amenaza obvia, Lamentablemente, la mayoria de la gente no puede aceptar que algo no tenga explicacion. Por eso, en muchos casos, cuando la gente no puede encontrar explicaciones para sus sensaciones, desvian sus registros hacia ellos mismos. En otras palabras, “si no hay nada afuera que me haga sentir ansioso, debe haber algo malo en mi". En este caso, ja mente inventa una explicacién: “me debo. estar _muriendo, deb rdiendo ¢ 0 volviéndome loco”. Como hemos visto hasta ahora, nada estaria mas alejado de la verdad si entendemos que el propésito de la respuesta de lucha-huida es proteger al organismo y no dafarlo. Sin embargo, estos pensamientos son comprensibles Hasta ahora hemos visto las caracteristicas y los componentes generaleg dle la ansiedad o de la respuesta de lucha-huida. De todos modos, usted se i FURBEMEES E@ fessionalqué medida esto es aplicable a los ataques de panico. Después de todo, {por qué deberia activarse la respuesia de lucha-huida durante un ataque de pinico si aparentemente no hay nada que temer? Luego de realizar una extensa investigacién sobre el punto, pareceria evidente que la gente que sufre ataqués de panico se asusta de las sensaciones fisicas de la respuesta de lucha-huida. Esta seria la causa del pinico. Asi, los ataques de pinico pueden ser vistos como-un grupo de sintomas fisicos inesperados y una respuesta de miedo intenso frente a los sintomas. La segunda parte del modelo es facil de comprender. Como se ha mencionado anteriormente, la respuesta de lucha-huida (de la cual forman parte los sintomas fisicos) lleva al cerebro a buscar el peligro. Cuando el cerebro no puede encontrar ningiin peligro obvio, desvia su busqueda al interior e inventa peligros del tipo “me estoy muriendo”, “estoy perdiendo el control”, etc. Dado que tales interpretaciones de los sintomas fisicos son muy alarmantes, es légico que su resultado sea generar temor y panico. El pénico y el miedo producen a su vez mas sintomas fisicos, y alli se da un circulo vicioso de sintomas, miedo, sintomas, miedo, y asi en forma ciclica. La primera parte del modelo es mas dificil de entender. {Por qué experimentamos los sintomas fisicos de la ee de lucha huida si en principio no hay nada por lo cual asustarse?. Existen varies maneras de que estos sintomas se produzcan, no sélo a través del temor. Por ejemplo, es posible que usted se encuentre generalmente estresado, y que este estrés genere un aumento en la produccién de adrenalina y otras sustancias quimicas que, de cuando en cuando, producen sintomas. Este aumento de la adrenalina podria presumiblemente mantenerse quimicamente en el cuerpo mucho tiempo después de que el estresor haya desaparecido. Otra posibilidad es que tendamos a respirar un poco demasiado rapido (hiperventilacién sutil} como habito aprendido, y esto también puede producir sintomas. Dado que la respiracién excesiva no es muy marcada, usted probablemente se acostumbra a estos niveles de respiracién, sin darse cuenta de que se esta produciendo una hiperventilacién. Una tercera posibilidad es que se experimenten cambios normaies en el cuerpo (que la mayoria de la gente tiene, sélo que ellos no les prestan atencién) y en virtud del constante monitoreo, control y chequeo del cuerpo, usted advierta estas sensaciones mucho més que el resto de la gente Sumado a estas dos razones que hemos enuneiado como explicacién para sentir los sintomas fisicos (estrés y respiracién excesiva), también puede ocutrir_que usted se vuelva conciente de estos sintomas fisicos a través de un proceso que llamamos-Gondicionamiento interoceptiva. Dado que los sintomas fisicos han sido asociados con el trauma de la situaci6n de panico, se convierten para usted en sefiales significativas de amenaza o peligro (esto es, se han convertido en estimulos condicionados). En consecuencia, es muy probable que usted sea muy sensible a estos sintomas y reaccione con miedo simplemente por las experiencias pasadas de panico con las que han quedado asociados. Como consecuencia de este tipo de asociacién condicionada, es posible que los sintomas producidos por actividades normales puedan conducirlo a sentirse presa del panico. Por ejemplo, la sensacién de transpirar y de estar falto de aliento que pueden generar el ejercicio fisico, la sensacién de tensién producida por tomar café, o el calor que se siente en los negocios repletos de gente, podrian Ilevario a sentir panico Aun si no estamos seguros de por qué uno experimenta los sintomas iniciales, tenga la seguridad de que estos son parte de la respuesta de lucha-huida y por lo tanto son inocuos. n nitro" o's ono)Obviamente, una vez que creemos verdaderamente (100%) que las sensaciones fisicas no son peligrosas, el miedo y el panico ya no ocurriran y usted ya no tendra ataques de panico. Por supuesto, una vez que una persona ha tenido varios ataques de panico y ha experimentado los sintomas en varias oportunidades, estas interpretaciones erroneas se vuelven autométicas y se hace dificil convencerse a uno mismo durante un ataque de panico de que los sintomas son inocuos. En sintesis, la ansiedad es conocida cientificamente como una respuesta de lucha- huida cuyo principal propésito es proteger al organismo de aigin dafio 0 perjuicio. Hay una serie de cambios fisicos, comportamentales y mentales asociados a esta respuesta. Lo importante es que,’una vez desaparecido el peligro, varios de estos cambios (especialmente os fisicos) continéan, casi por cuenta propia, debido a lo aprendido y a cambios perdurables en el cuerpo. Cuando los sintomas fisicos ocurren en ausencia de una verdadera explicacién, la gente a menudo interpreta erréneamente los sintomas de lucha-huida normal como indicadores de serios problemas fisicos 0 meatales. En estos casos, las sensaciones pueden a menudo convertirse en amenazantes por si mismas y, asi, pueden disparar nuevamente las respuestas de lucha-huida. Muchas personas creen que “se estin volviendo locas” cuando experimentan los sintomas fisicos de la respuesta de lucha-huida. Probablemente lo que tienen en mente es lo que conocemos como esquizofrenia. Veamos algo acerca de la esquizofrenia, para evaluar qué tan probable es esto. La esquizofrenia es un trastomo mayor caracterizado por severos sintomas, tales como pensamientos y lenguaje inconexos -que 2 veces toma la forma de balbuceos, delirios © creencias extrafias (por ejempio, la persona cree que recibe mensajes enviados desde el espacio)- y también alucinaciones (por ejempio, escuchar voces dentro de su cabeza). Mas aim, ia esquizofrenia parece ser centraimente un trastomo con una fuerte base genética, con marcada prevalencia en ciertas familias. La esquizofrenia generalmente comienza gradualmente y no de repente (como si ocurre en el ataque de panico). Asimismo, dado que s6lo se da en ciertas familias, solo cierta proporcién de gente puede convertirse en esquizofrénicos y en otra gente no hay monto de estrés que pueda Hlegar a causar ef trastomo. Un tercer punto importante es que la gente que contrae esquizofrenia a menudo muestra algunos sintomas leves durante toda su vida (por ejemplo, pensamientos inusuales y lenguaje floride). De modo que si no ha notado esto en usted todavia, no hay riesgo de volverse esquizofrénico. Esto es ain mas verdadero si su edad es superior a los 25 afics, ya que la esquizofrenia en general aparece entre los iiltimos afios de la adolescencia y los 25 afios. Finalmente, si ha pasado por entrevistas psiquidtricas 0 psicolégicas puede estar seguro de que los profesionales que lo han atendido notarian si usted tuviese posibilidad de contraes esquizofrenia. Alguna gente piensa que va a “perder el control” cuando entran en panico. Presumiblemente lo que quieren decir es que quedaran totalmente paralizados, sin posibilidad de moverse 0 no sabran qué estan haciendo, o que podrian llegar a correr salvajemente matando gente 0 gritando obscenidades, poniéndose en ridiculo. En otros casos, no saben qué pueden esperar, pero si experimentan un sentimiento abrumador de “fatalidad inminente” Como dijimos al comienzo de esta discusién, sabemos ahora de donde provienen esas emociones. Durante los episodios de ansiedad todo el cuerpo se prepara para la accién y hay un abrumador deseo de escapar. Por otro lado, la respuesta de lucha-huida no apunta a hacer dafio a otra gente (a menos que nos estén amenazando) y no producira paralisis in nitro”® pyofessionelMis bien, la respuesta simplemente apunta a que el organismo se pueda proteger. Mas aiin, jamais se ha registrado un caso de panico en el que la persona se haya descontrolado ‘alocadamente. Y aunque la respuesta de lucha-huida lo haga sentir un poco confuso, irreal y “aturdido, usted ain es capaz de pensar y funcionar normalmente. Piense simplemente en ‘cuanta gente se da siquiera cuenta de que usted est teniendo un ataque de pAntCOrau- ~” Mucha gente teme acerca de qué les puede llegar a suceder como resultado de sus sintomas, tal vez porque creen que sus nervios pueden agotarse y pueden llegar a un colapso. Como discutimos anteriormente, la respuesta de’ lucha-huida es producida principalmente a través de Ia actividad del sistema nervioso simpitico, el cual es contrarrestado por el sistema nervioso parasimpatico. El sistema parasimpatico es, en cierto sentido, una salvaguardia que impide que el sistema simpatico se agote ‘Pero los nervios no son como cables de electricidad y la ansiedad no puede agotarlos, dafiarlos ni gastarlos. Lo peor que podria suceder durante un ataque de pénico ¢ que la persona se desmaye, lo cual detendra la actividad del sistema nervioso simpatico. La persona recobraré la conciencia en unos pocos segundos. Por lo tanto, desmayarse es un resultado muy poco frecuente de la respuesta de lucha-huida, pero aim si esto ocurriera, ¢s una forma adaptativa de impedir el descontrol del sistema nervioso ‘simpatico. ‘Muchas personas interpretan inadecuadamente los sintomas de la respuesta de lucha-huida y creen que estin muriéndose de un ataque cardiaco. Esto puede deberse a que mucha gente no tiene mucha idea de como son los ataques cardiacos. Veamos en los hechos las enfermedades del corazon y sus diferencias con los ataques de panico. Los principales sintomas de la enfermedad cardiaca son Ia falta de aire y los dolores de pecho como asi también las palpitaciones, los mareos y desmayos. Estos sintomas de la enfermedad cardiaca estén en relacion directamente proporcional con los esfuerzos realizados. Esto es, cuanto mas duro es el ejercicio fisico que se realiza, peores son los sintomas; cuanto menos ejercicio, menores seran ios sintomas. Los sintomas generalmente cierto que los sintomas de pénico pueden ocurrir durante el ejercicio y hasta se pueden empeorar durante estos momentos, pero difieren de los sintomas del ataque cardiaco en que los del panico pueden ocurrir cuando la persona esta en calma, sm realizar actividad. Ademds, lo mds importante es que las enfermedades cardiacas casi siempre producen cambios eléctricos en el corazin, los cuales son observables a tavés de un electrocardiograma. En el panico, el nico cambio que se puedé observar a través de un electrocardiograma es un escaso incremento en el ritmo cardiaco. Por lo tanto, si se ha hecho un electrocardiogsama y el médico le ha dicho que e normal, puede estar seguro de que no tiene una enfermedad cardiaca. Ademés, si los sintomas ocurren en cualquier momento y no sélo ante un esfuerzo, esto es una evidencia adicional en contra de la posibilidad de que se trate de un ataque cardiaco i nitro”™ professional