CENTRO DE ESTUDIOS SUPERIORES 3 Franersce De Monin” LeU 8 CrRWaANO DenTisTA tanec SSuearnnecs =o Carta de consentimiento informado Historia Clinica: Fecha, 1. Datos del Paciente Nombre: Edad;__sexo:___ Ocupacién: Domicilio H Descrigcién de los procedimientos que se reatizaran. ‘Tengo leno conocimiento.que la icenciatura en cirujano dentists pertenece @ unavnstituclon de ensefianza €@ investigacién por la eval es necesaria conocer las siguientes disposiciones pars dar mi consentimniento antes de reatizar el tratamiento - Se me ha informada que el diagndstico de mi enfermedad es: ‘Se me ha informado el plan de tratamiento, sus alternativas y ios motivos de eleccién del mismo; por io que Por este medio, bremente y sin presién alguna acepto que se me realicen: ‘+ Estudios de laboratorio, gabinete e histopatologicas; obtencién de modelos de estudio, fotografias clfnieas y videograbaciones: ‘+ Laaplicaciin de anestesia (local) (regional) ‘Tratamiento no quirdrgico, que consiste en: ‘© Tratamiento quirirgico, que consiste en: + Tratamiento de manienimiento en las ctas acordadas. ‘Se me ha informado los riesgos, molestlaby efectos secundatios al tratamiento: (infeccién}(dolor) (inflsmacién) (hemorragia} (otro: propios del procedimiento} Por lo tanto autorizo al personal médico pars el tratamiento y ia atencién que requiero; ya que me han Inforado detalladamente todo lo relativo a mi padecimiento y los procedimientos que se me reqlizaran ‘durante mi estancia en este consultorio dental, asi mismo, otorgo mi consentimiento al personal médico para la atencion de contingencias y urgencias derivads del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescritiva Acepto y reconozco que no se me puede dar garantias o seguridad absoluta respecto al resultado del procedimiento clinico oral sea el mas satisfactorio, por lo que acepto la posibilidad de necesttar cual intervencién para mejorar el resuttade final. ‘Tengo plena libertad de revocar la autorizaciOn de los estudias ytratamientos mientras no inicie el procedimiento. En caso de ser menor de edad c'con capacidades diferentes, se informé y autorizs et responsable del jente. ‘NOMBRE Y FRWA OL NOMBRE Y FiRMia BEL AUTOR EL PACIENTEO ‘ALUMNO PROFESOR, ‘TUTOR NOMBRE ¥ FIRMACentro DE ESTUDIOS SUPERIORES Kameisco Po Mente” LIceNCTATURA EN CORUIANO DENTISTA HISTORIA CLINICA Emmado paciente: es muy importente, para logrr la calidad en os servicios Métis Odoncoldgkcos quete ctrecemosy usted requiere lene verazmente toda ia informaeién que le slctamos en este formato. Esta tnformacisn nos ayaa lograr in mejor diagndstco y tatamianta y se maneja de maner@ conicercial DATOS PERSONALES Feeba: Nome Estado cial Bad: Mos Sexo” FM Cumpiaios Direecién: Telfow: Cehuiae Fscolaridad: Empleo ‘Médie faniia: “Motive de coasts: | ANTECEDENTES PATOLOGICOS "TANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS, Cinuges: | _Ninguna Ss Alergias: Si: owtcn eoe Ning Adicciones: Alcohol Tabaco Drogas Ninguno {Se ens en enbanza? No” Si fimesre” Enfemmedad de wensmisio sexual From antconceptvos? No. Si No st Eniemedader doa tfancia: INTERROGATORJO POR APARATOS Y SISTEMAS: ‘Mencionar la sintoratalogia que puede tooer el paciente en el MOMENTO ACTUAL, ne a del parade, “Hepati ‘Gabi ‘Ragina de pocho Erabotia Fiebre reumdtica Trombosis Presién baja ‘Anemia Urimario ~ -Rroblanas dele a —— — Endocrine ‘Ninguna ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Frecuoncia de cepllado ‘Ningunal 3 Mis: ‘Auxiliares de higiene bucal: No Consume alimentos entre comidas: No Grupo sanguine> ABO RH (Se encuentra bajo tratamiento médico 0 medicamentoss? No Si,(CENTRO DE ESTUDIOS SUPERIORES Korine B. Mentye” LICENCIATURA EN CIRLIANO DENTISTA. EXPLORACION FISICA EXPLORACION BUCAL Cateca Bendis Eodovtosis Normal abio extern ermal Tae rior Delienatialo abi mao Comiats z cam ‘Sindtrca_Asioetrin: Tansvera Herizeatal Carilss Fondo dos The 7 Pefl — Coavero Cine T Patatesieado Meseia Dies [= Pid Nonma)ilids Cention Enea Peiader due "Lengua tecio matio “Manca o “— Ismotwcofinge “Leng dor Mia z Casto —(Sepsipaluades gpm? $i Ne = Phu de soca itr bisemaus [0 Musoa alveolar Temas 8 ‘ODONTOGRAMA DIAGNOSTICO. BBGB EEO COBODODS gaa EGBGd GOGO Bez ASG OOLES j/eeee GOO KODOneee == eee HBB MS HT we EE 28 a, 27. 16, 26, NOMBRE ¥ FIRMA SEL —-NOMBRE-Y FIRMA DEE NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO, PROFESOR PACIENTE 0 TUTOR.‘CENTRO DE ESTUDIOS SUPERIORES Foote Fo Meg LICENCIATURA EN CIRUZANO DENTISTA, Fe amemens ysoetot ct nnsMene Bsc iy MOONS SD 222833,024035 Nombre dol pacients: Expedionte NUM: ‘ANOTAR CON LENGU ATE TENICO, SIN ABREVIATURAS, COW LETRA LEGIBLE SIN ENMENDADURAS, NI TACHADURAS- ‘alucionysetualuactin del euadro nic, sgnos vale, resuliados de estos alas de dlagnbstce,dagnéster, lwatwmientos¢Indicacones: on caso de medicareatoesoRalar Farmaco, cows vss intervao de adinbtracény duress. ALFINAL DELANOTANOMBREY EIRMACE QUIEN BLAGORA def alumno arataate Notas de evaluctin Nombre § tlrma ‘Nombre y firm del protesor