DESCRICGAO Alteragées da série branca e das plaquetas: aspectos clinicos e laboratoriais. PROPOSITO ‘Compreender os principais transtornos de origem hematolégica, sejam eles de manifestagao aguda, crénica ou de natureza plaquetéria, é essencial para a rotina diagnéstica dos laboratérios clinicos e auxilia na conclusdo diagnéstica do paciente. OBJETIVOS MODULO 1 Descrever os aspectos clinicos e laboratoriais das leucemias agudas MODULO 2 Reconhecer os aspectos clinicos e laboratoriais dos linfomas MODULO 3 Descrever os aspectos clinicos laboratoriais das principais alteragdes plaquetariasINTRODUGAO As células sanguineas sao produzidas e renovadas pela medula éssea durante um processo altamente regulado e controlado conhecido como hematopoese. Em algumas condigdes patolégicas, podem ocorrer modificagdes do funcionamento normal da medula com alteragdes na produgao das células, que levam a proliferagaéo de um tipo celular em detrimento de outro, Vocé certamente jé ouviu falar em Leucemia Linfoide Aguda (LLA), uma neoplasia hematolégica com predominio de linfoblastos (células imaturas precursoras das células brancas), que é comum em criangas. Normalmente, 0 aumento do numero de blastos circulantes é acompanhado pela diminuico da quantidade de plaquetas e de hemacias. Entretanto, isso corresponde a um tipo de transtorno hematolégico, dentre varios outros tipos e subtipos ja descritos, cada um com diferentes manifestagées clinicas, tratamento e, principalmente, prognésticos, que podem ser bons, como na LLA infantil, ou ndo tao promissores. Ao longo desse contetido, conheceremos as alterages que ocorrem nas células brancas, nossas células de defesa, abordando os aspectos clinicos e laboratoriais das leucemias agudas e dos linfomas. E importante relatar que existem outros transtornos relacionados as células hematolégicas, os quais estudaremos em outro momento. Além disso, apresentaremos as principais alteragdes encontradas nas plaquetas, células importantes durante o proceso de coagulagao sanguinea, abordando também os aspectos clinicos e laboratoriais. MODULO 1 © Descrever os aspectos clinicos e laboratoriais das leucemias agudas LEUCEMIAS© termo leucemia refere-se a um grupo de doengas complexas e diferentes que ocorrem pela proliferagao desordenada de células hematolégicas malignas. Todo esse processo acontece na medula éssea, mas pode acometer ganglios linfaticos e outros érgaos do corpo, como bago, testiculos, figado e Sistema Nervoso Central (SNC). Glébulos brancos O@49 @e Plaquetas Glébulos vermethos Sangue de uma Sangue de uma @ pessoa saudavel pessoa com leucemia ® As células encontradas em uma pessoa saudavel e com leucemia O que é a medula 6ssea? Amedula éssea é um tecido esponjoso, que ocupa a cavidade central dos ossos. E a partir de um pequeno grupo de células, denominadas células-tronco hematoposticas, que todo 0 processo de formagao das células sanguineas se desencadeia, conforme demostraremos a seguir. Esquema classico representativo da hematopoese a partir de uma célula multtipotente.Ahematopoese normal nés ja conhecemos, entretanto, quando ha falhas na regulagao da proliferagao e diferenciagao, provavelmente estamos frente a um caso de leucemi E COMO ACONTECEM ESSAS ALTERAGOES? Basicamente, temos a ativagdo de genes que levam a proliferagao celular descontrolada com: inibigdo da aptoptose e dos genes relacionados a diferenciago celular; diminuigdo da produgao de células normais pela medula éssea; migragdo de células neoplasicas para outros érgos imunodeficiéncia. De modo geral, essas alteragées genéticas esto correlacionadas com fatores de risco extrinsecos, como exposicao a radiagao, agentes quimicos, radioterapia e quimioterapia prévias, infeccdes virais e sindromes genéticas. Além disso, envolve fatores relacionados ao hospedeiro, como predisposicao genética, doengas hematolégicas prévias e hereditariedade. MANIFESTAGOES CLINICAS DA LEUCEMIA Sistémicos ag" Psicolégicos -Perda de peso 22 -Fadiga -Febre -Perda de apetite -Infecgées frequentes Nédulos linféticos va -Inchago \ Figado e/ou bago -Enlargamento Pulmées -Perda de ar Pele ~Suor noturno -Facilmente ferida esangrando =Manchas e ppontinhos arroxeados Muscular ~Fraqueza Ossos e juntas -Dore sensibilidade@ Sintomas comuns da leucemia. A eucemia provoca manifestagées clinicas inespecificas e que, muitas vezes, sao similares a de muitas patologias, como a artrite reumatoide juvenil, a febre reumatica, o lupus eritematoso sistémico, a purpura trombocitopénica idiopatica, a aplasia medular e a mononucleose infecciosa, Faz-se necessario, portanto, o diagnéstico diferencial. ® Procedimento de pungao para obtengao de amostras da medula éssea. Uma das principais ferramentas de diagnéstico é o mielograma, ou seja, um exame que avalia a medula éssea do paciente, Para entendermos melhor, imagine um paciente que apresente predominio células imaturas (blastos) durante a andlise de uma distensao sanguinea em um exame de rotina. Esse paciente sera encaminhado ao médico com a suspeita de uma leucemia aguda, mas para confirmar deveré fazer um mielograma. Assim, a confirmagao diagnéstica da leucemia aguda ocorrera somente apés a andlise das células presentes na medula éssea e a constatagao da presenga de mais de 20% de blastos. MIELOGRAMA E realizado por pungao éssea, normalmente a partir dos ossos do ilfaco, do esterno e da tibia, seguida de aspiracdo, o que requer anestesia local. O diagnéstico da leucemia, no entanto, pode ser feito das seguintes maneiras:microscopia éptica com coloragao especial (andlise citoquimica); citometria de fluxo (imunofenotipagem); técnicas de biologia molecular; técnicas citogenéticas, ou seja, a partir da cariotipagem. @ VOCE SABIA No Brasil, segundo o Instituto Nacional do Cancer (INCA, 2020), a leucemia representa um dos dez tipos de canceres mais incidentes, conforme observamos na imagem abaixo. Além disso, a leucemia ocorre mais frequentemente em adultos com mais de 55 anos, mas também é 0 cancer mais comum em criangas menores de 15 anos. Distribuigao proporcional dos der tipos de cancer mais incidentes estimados para 2020 por sexo, exceto pele ndo melanoma’ Powaa Niaratenunna ez 297% 202% Homans Me come reo 91% Gon ert 20870 92% Taquia, boas epunéo ie Calo wero wes 7.8 estimago 59% Taqieneoaioe puma 12440 «56% cate oa 50% Gira eo 11950 54% ofan ae Esomage Teo 358 Bega 3a ovo 5580 3.08 Litera Hosen 20% Ccxpa co tro o50 2% age 20% Lsiora nioWodoin 54502 Laveomes 20% Sisemarenosocenral $220 23% Tinos avdedas pam ®) Distribuigdo proporcional dos dez tipos de cancer mais incidentes para 2020 estimados no Brasil no puiblico adulto. Quanto ao tipo, a leucemia depende da célula sanguinea na qual o dano acontece, podendo ser linfoide ou mieloide. Além disso, a classificagao considera se a leucemia cresce répida ou lentamente e caracteriza a doenga em aguda ou crénica, respectivamente. A seguir, estudaremos as leucemias agudas de crescimento rapido e agressivo. LEUCEMIA LINFOIDE AGUDABlastos no sangue periférico, Leucemia linfoide aguda (LLA) é uma alteragdo caracterizada pela produgao exacerbada dos linfoblastos (blastos) e pela diminuigao progressiva da produgdo de células normais (eritrécitos, outros leucécitos e plaquetas). Dentre as leucemias, a LLA tem maior incidéncia em pacientes de cor branca, com idade entre 25 anos. E menos frequente na adolescéncia e na idade adulta, voltando a tornar-se frequente na faixa etaria de 60 anos. O tipo de LA mais comum é a de células precursoras B, 6 a que predomina na infancia, com incidéncia igual em ambos os sexos. Essa leucemia aguda é mais frequente na América do Norte, na Oceania e no norte da Europa. LINFOBLASTOS Fase imatura, ou seja, com pouca ou nenhuma maturagao, que da origem aos linfécitos B e Te as células NK. MANIFESTAGOES CLiNICAS DA LLA ALLA apresenta como sintomas mais frequentes:fraqueza; aspecto palido; manchas roxas no corpo; taquicardia; manifestagdes hemorragicas; febre (devido a neutropenia) com favorecimento de infecgdes bacterianas e fiingicas; dispneia causada pela massa que eventualmente surge no mediastino; cefaleia causada pelo envolvimento com o SNC; adenomegalia; hepatomegalia; dor nos ossos. Esfregago sanguineo mostrando blastos de linhagem linfoide.CLASSIFICAGAO DALLA Aclassificagao da leucemia inicia sempre com a morfologia das células a partir da colorado do esfregaco sanguineo ou do mielograma geralmente pelo corante May-Grunwald-Giemsa. A partir de estratégias de colorago, a primeira tentativa de classificar a doenga foi proposta, em 1976, por um comité conhecido como Unido French-American-British (FAB). Com base na andlise dos critérios morfolégicos, esse comité classificou a LLA em trés subtitulos: CRITERIOS MORFOLOGICOS Tamanho celular, presenga ou ndo de nucléolo, cromatina e presenga de vactiolos no citoplasma. Na LLA-L1, hd predominio de linfoblastos pequenos, com alta relaco niicleo/citoplasma, e 0 citoplasma apresenta fraca basofilia e raras vacuolizagdes, A cromatina & homogénea, apresentando nticleo regular, sem a presenga do nuciéolo. O nuciéolo, entretanto, pode estar presente, mas é dificil sua detecgdo, j4 que nao é bem delimitado.Na LLA-L2, temos grandes variagdes no tamanho das células, do padrao da cromatina, na relag&o nticleo/citoplasma, na vacuolizagao e na basoflia citoplasmatica dos blastos. Apresenta, no entanto, um nticleo com formato irregular, podendo estar clivado. Diferentemente da LLA-L1, apresenta varios nucléolos de facil visualizagao. & Na LLA-L3, os blastos normalmente apresentam um tamanho grande, com baixa relago nuicleo/citoplasma e elevada basofilia citoplasmatica com a presenga de varios vactiolos. nticleo apresenta formato variado, mas normalmente é ovalado. O padrao de cromatina & variavel e apresenta varios nucléolos.© SAIBA MAIS Na crianga, aproximadamente 85% dos casos de LLA é do subtipo LLA-L1, cerca de 14% do ‘subtipo LLA-L2 e 1% do subtipo, LLA-L3. Atualmente, essa classificagao ainda é utiizada, mas esta em processo de desuso por sua dificuldade em classificar segundo a andlise morfolégica. Além disso, hoje existem outros pardmetros, mais simples e precisos, que dao maior nivel de caracterizagao da amostra Assim, a Organizagéo Mundial da Satide (OMS) propés uma classificagao, mais completa, baseada em dados citolégicos, imunofenotipicos, citogenéticos e moleculares, permitindo a classificagao de acordo com a linhagem B ou T. Conheceremos melhor essa classificagéo no quadro a seguir: Precursor linfoide da neoplasia Leucemia/linfoma linfoblastico de células B Leucemia/linfoma linfoblastico B nao caracterizada por outros critérios Leucemia/linfoma linfoblastico B com anormalidades genéticas recorrentes Leucemia/linfoma linfoblastico B com (9:22) (q34.1;q11.2), BCR-ALB1+ Leucemia/linfoma linfoblastico B com t(12;21) (p13.2;q22.1), ETV6-RUNX1 Leucemia/linfoma linfoblastico B com t(v;119q23.3), rearranjo KMT2A Leucemia/linfoma linfoblastico B com hiperdiploidia Leucemia/linfoma linfoblastico B com hipodiploidia Leucemia/linfoma linfoblastico B com t(5;14)(q31.1;q32.3),IL3-IGHLeucemia/linfoma linfoblastico B com t(1;19)(q23;p13.3), TCF3-PBX1 Precursor linfoide da neoplasia Leucemia/linfoma linfoblastico de células T > © Atengao! Para visualizagdo completa da tabela utilize a rolagem horizontal Quadro 1: Classificagao das LLA segundo a OMS. Adaptado de: ARBER et al ., 2016, p. 2392 por Ana Sheila Cypriano. @ COMENTARIO Achou confuso? O quadro oferece apenas uma ideia do quo complexa é a classificagao das leucemias, devendo ser feita a partir de diferentes critérios. Para aprofundar seu conhecimento a esse respeito, acesse o Explore+! ACHADOS LABORATORIAIS DA LLA diagnéstico da LLA é baseado principalmente nas andlises morfolégica, citoquimica, imunofenotipica e molecular das células neoplasicas. Esses métodos geralmente séo complementares e apresentam diferentes especificidades, sensibilidades e facilidades de uso, Durante 0 diagnéstico, devemos quantificar a populagao de interesse (os blastos), caracteriza- la e correlaciona-la com o contexto morfolégico e clinico a fim de classificar o subtipo de leucemia aguda, o que auxilia na predigao do prognéstico e direciona o tratamento. Entretanto, tudo comega com o conhecide hemograma HEMOGRAMANa maioria dos casos, observa-se leucocitose (contagem superior a 100.000 células/mmt), com a presenga de anemia normocrémica e normocitica, plaquetopenia de grau variavel e, como vocé ja sabe, blastos no esfregago do sangue periférico. Em alguns pacientes, no entanto, o ntimero de leucécitos pode estar normal ou diminuido (leucdcitos abaixo de 4.000 células/mm*), com blastos raros ou ausentes, B Esfregago sanguineo mostrando blastos ® ATENCAO E recomendado que 0 laudo liberado pelo profissional do laboratério apenas descreva a presenga de células imaturas e suas caracteristicas morfolégicas — tamanho, relagao nticleo- citoplasmatica, padrao de cromatina nuclear, nticleo (se regular e uniforme ou se irregular ou clivado), padrao de coloragao citoplasmatica (se leve, moderada ou intensamente basofilica), vacuolizagao (apenas se estiver presente) e presenga ou nao de granulos citoplasmaticos.® Mielograma de um paciente com LLA (note a presenga de numerosos blastos) MIELOGRAMA Deve ser realizado nos pacientes com suspeita de leucemia, Lembre-se que para confirmagao do diagnéstico de LA devemos ter uma contagem de biastos superior a 20%. Para quase todos os pacientes com LLA, a medula éssea apresenta hipercelularidade com intensa infiltragdo de linfoblastos que se espalham para os espagos adiposos e de outros elementos medulares normais. Os precursores mieloides e eritroides que sobrevivem a essa invasdo apresentam um aspecto normal e os megacariécitos geralmente estdo ausentes ou em baixa concentragao. CITOQUIMICA Ensaio de coloragao que permite verificar a presenga ou auséncia de algumas proteinas-chave na confirmago da linhagem celular e do grau de diferenciagao. Alguns dos marcadores principais sao:Fosfatase alcalina Mieloperoxidase (MPO) Sudan black. Esterases inespecificas, como alfa-naffil acetato esterase Reagao do Acido para-aminossalicilico — acido periédico de Schiff (PAS). Fosfatase dcida. CITOGENETICA Consiste na andlise de alteragdes cromossémicas nas células neoplasicas, auxiliando no diagnéstico, na classificagao, no prognéstico, no acompanhamento evolutivo, na orientagao e na monitoragao da terapia e do transplante de medula éssea. Algumas anormalidades citogenéticas so encontradas com maior frequéncia na LLA, e elas tém sido relacionadas com o prognéstico da doenga. Por exemplo, a hiperdiploidia é considerada um marcador de bom prognéstico. Além da hiperploidia, existe uma série de marcadores/achados citogenéticos que sao evidenciados de forma recorrente na leucemia e que podem ser detectados também pela biologia molecular. HIPERDIPLOIDIA Nome dado a um tipo de alteragdo genética numérica, na qual um lote de cromossomos & acrescentado. Por exemplo, 0 cariétipo normal é 46,XX, e o hiperploide é 60,XX.BIOLOGIA MOLECULAR Técnica que possibilita identificar sequéncias alteradas, inseridas ou deletadas dos nucleotideos na fita de DNA, em local especifico, para estabelecer o tipo de alteragao. Realizada pela reagao da cadeia da polimerase (PCR). Amostra Solugdo salina Fluorescéncia das células coradas Luz difundida de célulasdetectadas B Processo de citometria de fluxo. IMUNOFENOTIPAGEMAtualmente, é uma ferramenta importante para a definigao diagnéstica e para o acompanhamento da doenga ao longo de todo o tratamento. Esse método identifica os marcadores presentes nessas células, a partir da interagdo antigeno-anticorpo ligado a um croméforo e da analise em citometria de fluxo, como presenca de certos receptores nas membranas plasmaticas. A determinagao do fenétipo permite definir a linhagem, o grau de maturagao (quanto maior 0 numero de antigenos presentes maior a maturagao), bem como as alteragdes que surgem nas outras linhagens hematoposticas. Assim, conseguimos reconhecer e diagnosticar as LLAs de linhagem B, Te até mesmo aquelas leucemias que apresentam fenétipo misto, ou seja, que apresentam marcadores linfoides e mieloides. Essa técnica tem otima sensibilidade e especificidade, conferindo rapidez ao diagndstico. Na imagem a seguir, conseguimos observar um gréfico de citometria de fluxo mostrando todos 08 tipos de linfécitos encontrados em um paciente normal. Qualquer alteragao no perfil de células detectadas pelo equipamento indica uma alteragao nas células linfoides, que pode ser uma leucemia. is 4 Thelper a £4 = re : "iq 4 cust | 84 ; a ct "Gora * Goma LinféctosT ctotéxicos i] —_ sp] cauae a el) iF) 5 ie alt 4! ° ° “ee we corre cosATe-A cosere-x PY Grafico de citometria de fluxo. © SAIBA MAIS