PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cireunghas Km 10 No. 28 Ds.Cipurut Kec.Cireunghas
email : puskesmas.cireunghas@yahoo.com
Kab. Sukabumi - 43193

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 440/ /PKM/VII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yosef Sasmita.MH.Kes

NIP : 19741010 200604 1006
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal
sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim
Pelayanan Kesehatan Peserta JKN yakni Klaim Pelayanan
RITP/RJTP/Promprev Bulan Pelayanan Juni 2023 dengan lengkap dan
benar serta siap di audit sewaktu-waktu.

N
Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan
o
1 Persalinan Juni 2023
2 Nifas Juni 2023

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan

menimbulkan kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian
tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Cireunghas, 2023
UPTD Puskesmas Cireunghas

dr.Yosef Sasmita.MH.Kes
Pembina/IVb
NIP 19741010200604 1 006