‫‪2‬‬ ‫חתימת המבוטח‪/‬ת‬ ‫טלפון המבוטח‪/‬ת‬ ‫תאריך‬

‫פרטי תביעות למבוטח‬

‫‪35166‬‬ ‫לכבוד‬
‫מסעודה יקיר‬
‫מזכרת בתיה ‪76804‬‬ ‫‪26/0‬השוטרים ‪8‬‬

‫נדון‪ :‬דו"ח עבר ביטוחי לפוליסה אישית‬

‫בתוכנית הפניקס ‪DRIVE‬‬
‫בענף ביטוח רכב מנועי ‪ -‬רכוש )עצמי וצד שלישי(‬
‫שמספרה ‪ 22-110-038-1001548‬ומסתיימת ב‪26/06/22-‬‬

‫תעודת זהות ‪203751193‬‬ ‫ע"ש מסעודה יקיר‬

‫‪203751193‬‬ ‫ת"ז‬ ‫ע"ש מסעודה יקיר‬
‫‪---------------------------------------------------------------------‬‬
‫מקיף וחובה‬ ‫‪ 67185502‬סוג ביטוח‪:‬‬ ‫מס' רישוי‪:‬‬
‫‪P 3 ledoM alseT :‬‬ ‫סוג רכב‬ ‫‪1 :‬‬ ‫נפח מנוע‬

‫א‪.‬ג‪.‬נ‪.‬‬

‫כמתחייב מתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח‪ ,‬הננו להודיעך כי עד לתאריך הדפסת מכתב זה‪:‬‬

‫תביעות בגין ביטוח מקיף‪:‬‬

‫‪-----------------------‬‬

‫לא נרשמו בחברתנו תביעות בגין תקופת הביטוח החל מ‪.16/06/21-‬‬

‫תביעות בגין ביטוח חובה‪:‬‬

‫‪-----------------------‬‬

‫לא נרשמו בחברתנו תביעות בגין תקופת הביטוח החל מ‪.16/06/21-‬‬

‫טל‪08-6728101:.‬‬ ‫סוכן ‪ 59079‬פריד איתמר ביטוח בע"מ‬

‫בברכה‪,‬‬

‫הפניקס ‪ -‬חברה לביטוח בע'מ‬ ‫‪17/04/23‬‬ ‫תאריך‬

 ‫ביטוח כללי‬
‫פניות למרכז קשרי לקוחות‪ :‬ווטסאפ‪ | 054-9893455 :‬טלפון‪ | *3455 :‬פקס‪03-7336948 :‬‬
‫מייל לשליחת מסמכים‪ | f1@fnx.co.il :‬משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ 53‬גבעתיים‪5345433 ,‬‬
‫צ'אט ומידע אישי באתר החברה‪www.fnx.co.il :‬‬
‫השלמת פרטים להפקת תעודת ביטוח חובה‬
‫לכבוד‬
‫על פי הנחיות המפקח על הביטוח‪ ,‬הנך נדרש‪/‬ת להמציא פרטים החיוניים לעריכת ביטוח החובה שלך‪ .‬במידה ויש צורך לעדכן או להשלים הנתונים‬
‫המפורטים בשאלון מטה‪ ,‬הינך נדרש‪/‬ת לעדכן ולהחזיר השאלון תוך ‪ 30‬יום באמצעות מעטפת החזר (משלוח חינם) אל חברת הביטוח‪ .‬ניתן גם‬
‫להחזיר את השאלון לפקס מס' ‪ 03-7336903‬או למוסרו לסוכן הביטוח שלך‪.‬‬
‫לתשומת לבך‪ ,‬לפי הנחיות הפיקוח על הביטוח (בחוזר ‪ ,)2008-1-9‬נתוני הנהג‪ ,‬נתוני הרכב ונתוני תביעות נזקי גוף בעבר מאומתים מול מאגר‬
‫המידע לאיתור הונאות ביטוח‪ .‬במידה וקיימת סתירה בין נתוני המאגר לבין הנתונים שהוצהרו על ידך‪ ,‬הינך זכאי להגיש ערעור למאגר באופן ישיר‬
‫או באמצעות סוכן‪/‬חברת הביטוח‪.‬‬
‫לקבלת טופס ערעור פנה לסוכן הביטוח או לחברה‪.‬‬
‫בתודה‬
‫תחום ביטוח כללי‬

‫פרטי המבוטח‬
‫השוטרים ‪ 8‬מזכרת בתיה ‪76804‬‬ ‫‪203751193‬‬ ‫מסעודה יקיר‬ ‫‪22-110-038-1001548‬‬
‫כתובת המבוטח‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם מבוטח‬ ‫מספר פוליסה‬
‫‪ 110‬הפניקס אישי‬ ‫‪08-6728101‬‬ ‫פריד איתמר ביטוח בע"מ‬ ‫‪67185502‬‬
‫סנ׳ף‬ ‫טל׳ הסוכן‬ ‫שם הסוכן‬ ‫מס׳ רישוי‬

‫עדכון פרטים‬
‫‪203751193‬‬ ‫מסעודה יקיר‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם המבוטח‬
‫‪67185502‬‬ ‫השוטרים ‪ 8‬מזכרת בתיה ‪76804‬‬
‫מס׳ הרישוי‬ ‫כתובת המבוטח‬

‫‪ 2‬האם הרכב מסוג ‪ ‬שטח‪/‬כביש (‪  )SUV‬ג'יפ‬ ‫‪ 1‬האם הרכב מצויד בכריות אויר? ‪x‬‬
‫‪ ‬לפחות אחת ‪ ‬אין‬
‫‪ 4‬פרט סוג המנוע?‬ ‫‪ ‬פרטית ‪ ‬חברה‬
‫‪x‬‬ ‫‪ 3‬בעלות על הרכב‬
‫‪x‬‬
‫‪ ‬דיזל או בנזין ‪ ‬גז טבעי ‪ ‬בנזין וחשמל (היבריד)‬ ‫‪ 5‬אנא ציין האם קיימת מערכת בטיחות ברכב? ‪ ‬לא קיימת‬
‫אחר ______________________________________________________________‬ ‫‪ ‬יש ‪ ‬אין ‪  :SCAWA‬יש ‪ ‬אין‬ ‫‪x :PSE‬‬ ‫‪ ‬אין‬
‫‪  :SBA‬יש ‪x‬‬

‫‪ 6‬רכב בבעלות ‪ ‬חברה ‪ ‬מונית ‪ ‬אוטובוס ‪ ‬משאית ‪ ‬גורר ונגרר‬

‫מיקוד‪:‬‬ ‫א‪ .‬ציין את מקום חנייתו העיקרי בלילה‪ :‬כתובת‪:‬‬
‫‪ ‬לא‬‫ב‪ .‬האם הרכב משתייך לצי רכב (קבוצה של ‪ 5‬או יותר כלי רכב בבעלות אחת) ‪ ‬כן ‪x‬‬
‫ג‪ .‬רכב בבעלות חברה‪ :‬שימושים‪:‬‬
‫‪ ‬לעסק בעל הפוליסה ‪ ‬למטרות פרטיות ‪ ‬לתיירות ‪ ‬להשכרה ‪ ‬ללימוד נהיגה ‪ ‬להסעת נכים ‪ ‬רכב תיירות אשכול‬
‫‪ ‬לא‬ ‫האם הרכב בליסיג תפעולי? ‪ ‬כן ‪x‬‬
‫אוטובוס בלבד‬
‫‪7‬‬
‫‪ ‬ציבורי ‪ ‬אוטובוס מושכר‪/‬צ'רטר ‪ ‬בעלות פרטית ‪ ‬אוטובוס קטן מסוג ‪  VAN‬טיולית אחר ________________________‬
‫‪ 8‬מוניות בלבד‬
‫‪ ‬רגילה ‪ ‬מונית שרות (קוי אוטובוס) ‪ ‬מונית תיור‬
‫‪ 9‬לרכב בבעלות פרטית ולמונית‬
‫‪1‬‬
‫________________________‬ ‫א‪ .‬מספר הנוהגים ברכב באופן קבוע (ציין מספר)‬
‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬ ‫מין‪x :‬‬ ‫‪14101990‬‬
‫____________________________‬ ‫ב‪ .‬נא לפרט את פרטי הנהג הצעיר ביותר הנוהג תאריך לידה‪:‬‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא האם הנהג הצעיר ביותר נשוי? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬ ‫___________ האם הנהג הצעיר ביותר הוא הנהג העיקרי? ‪x‬‬
‫שנת קבלת רישיון‪2008 :‬‬
‫* שימוש ברכב בדרך קבע ‪ -‬הכוונה לאותם מפעילים להם יש גישה לרכב והנוהגים בו באורח עקבי‪.‬‬
‫אדם השואל את הרכב באורח חד פעמי או לעיתים רחוקות‪ ,‬אינו אדם המשתמש ברכב בדרך קבע‪.‬‬
‫‪ 4  3  2  1  0 ‬ומעלה‬ ‫‪ 10‬כמה פעמים נשלל‪/‬נפסל רשיון הנהיגה (מכל הנהגים הקבועים ברכב) במשך שלוש השנים האחרונות? ‪x‬‬
‫(לא כולל שלילה‪/‬פסילת רשיון מטעמים מנהליים או מטעמי בריאות ולא כולל שלילת רשיון שבוטלה על ידי בית המשפט)‬
‫‪ 11‬נא ציין בכמה תאונות שגרמו לתביעה לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים היו מעורבים כל הנהגים הקבועים בשלוש השנים האחרונות‬
‫‪ 4  3  2  1  0 ‬ומעלה‬ ‫‪x‬‬ ‫בסוג זה של רכב?‬
‫(לא כולל תאונות שנגרמו על ידי אדם השואל את הרכב באורח חד פעמי או לעיתים רחוקות)‪.‬‬

‫✗‬
‫חתימת המבוטח‬ ‫טלפון המבוטח‬ ‫תאריך‬

‫דף ‪ 1‬מתוך ‪1‬‬ ‫‪29-12-21 | 300206007‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ | טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬