FORM 3.B.

3 RUMAH TERLAYANI SPAM

KABUPATEN/KOTA :

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH TERLAYANI

NAMA KEPALA KELUARGA BELUM
NO. KELURAHAN/DESA KELUARGA NO KK NIK ANGGOTA TERLAYANI
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut Kolom
Kolom 2 : Diisi nama Kelurahan/Desa
Kolom 3 : Diisi dengan nama kepala keluarga
Kolom 4 : Diisi Nomor kepala keluarga (jika dalam satu rumah terdapat dua KK, cukup diisi satu Nomor kepala keluarga)
Kolom 5 : Diisi NIK kepala keluarga (jika dalam satu rumah terdapat dua KK, cukup diisi satu NIK kepala keluarga)
Kolom 6 : Diisi jumlah anggota rumah yang tinggal dalam rumah tersebut
Kolom 7 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga < UMP
Kolom 8 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga > UMP
Kolom 9 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dengan jaringan perpipaan
Kolom 10 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dengan bukan jaringan perpipaan
Kolom 11 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut belum terlayani dengan jaringan perpipaan maupun bukan jaringan perpipaan
Kolom 12 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dan jarak sumber air ke penampungan pengotor/limbah lebih dari sama dengan 10 meter
Kolom 13 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dan jarak sumber air ke penampungan pengotor/limbah kurang dari 10 meter
Kolom 14 : Diisi keterangan apabila ada kerusakan atau sudah tidak berfungsi
JARAK SUMBER AIR
KE PENAMPUNGAN
PENGOTOR/LIMBAH KET
> 10 M < 10 M
12 13 14
 FORM 3.B.4 RUMAH TERLAYANI SPALD
KABUPATEN/KOTA :

AKSES
KONDISI DASAR/
EKONOMI TANPA AKSES AKSES AKSES LAYAK AKSES AMAN AKSES AMAN SPALD-T
KELUARGA LAYAK SPALD-S
JUMLA PERDESA
H AN
NO. KELURAHAN/ NAMA KEPALA NO KK NIK ANGGO
DESA KELUARGA TA
RUMAH TANGKI TANGKI TANGKI TANGK IPALD
CUBLUK I IPALD KAWASA IPALD
MBR NON BABS (PERKOT CUBLUK INDIVIDUA
SEPTIK SEPTIK
MCK SEPTIK
SEPTIK PERMUKI N PERKOT
MBR KOMUNA INDIVIDU
AAN) L L AL KOMUN MAN TERTEN AAN
AL TU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama Kelurahan/Desa
Kolom 3 : Diisi dengan nama kepala keluarga
Kolom 4 : Diisi dengan Nomor kepala keluarga
Kolom 5 : Diisi NIK kepala keluarga (jika dalam satu rumah terdapat dua KK, cukup diisi satu NIK kepala keluarga) dalam rumah tersebut
Kolom 6 : Diisi jumlah anggota rumah yang tinggal
Kolom 7 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga < UMP
Kolom 8 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga > UMP
Kolom 9 : Diisi angka 1 bila penghuninya masih melakukan kegiatan Buang Air Besar Sembarangan
Kolom 10 : Diisi dengan angka 1 bila rumah tersebut berlokasi di wilayah perkotaan, namun akses pengolahan air limbah domestiknya menggunakan cubluk
Kolom 11 : Diisi dengan angka 1 bila rumah tersebut berlokasi di wilayah perdesaan dan akses pengolahan air limbah domestiknya menggunakan cubluk
Kolom 12 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik individual sebagai akses pengolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya belum pernah disedot
Kolom 13 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik komunal sebagai akses pengolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya belum pernah disedot
Kolom 14 : Diisi angka 1 bila mempunyai sistem pengolahan air limbah berupa MCK
Kolom 15 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik individual sebagai akses pengolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya sudah pernah disedot dan diolah di IPLT
Kolom 16 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik komunal sebagai akses pengolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya sudah pernah disedot dan diolah di IPLT
Kolom 17 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut sudah memiliki sambungan rumah dan air limbah domestiknya diolah di IPALD Permukiman
Kolom 18 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut sudah memiliki sambungan rumah dan air limbah domestiknya diolah di IPALD Kawasan Tertentu
Kolom 19 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut sudah memiliki sambungan rumah dan air limbah domestiknya diolah di IPALD Perkotaan
 FORM 3.B.4 RUMAH TERLAYANI SPALD
KABUPATEN/KOTA :

AKSES
KONDISI DASAR/
AKSES
EKONOMI TANPA AKSES LAYAK AKSES LAYAK AKSES AMAN SPALD-S AKSES AMAN SPALD-T
KELUARGA PERDESAA
N
NAMA KEPALA JUMLAH
NO. KEL/DESA KELUARGA NO KK NIK ANGGOTA
RUMAH
TANGKI TANGKI TANGKI IPALD
CUBLUK TANGKI IPALD KAWASA IPALD
MBR NON BABS (PERKOTA CUBLUK SEPTIK SEPTIK MCK SEPTIK SEPTIK PERMUKI N PERKOT
MBR AN) INDIVIDU KOMUNA INDIVIDU KOMUNAL MAN TERTENT AAN
AL L AL U

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Total *)
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYAN
KABUPATEN/KOTA :

NO. KELURAHAN/ DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK

DESA

1 2 3 4

1 RIZAL 7304103112110115

2 SABUNGA 7304103112110108

3 HAMID 73041003112110113

4 YUSRIL YUSHENDRA 7304116509180002

5 RAHIM 7304103112110001

6 A. AHMAD AMIRUDDIN 7304102706160001

7 ADE ZULKARNAIN 73041005033210002

8 BASO 7304103112110072

9 ISKANDAR 730410260612012

10 HAJRAH 7304100905180002

11 HANAFI 7304103112110096
DESA RUMBIA BONTO LOE
12 ANRIANI

13 RASU

14 SUDIRMAN 7304103112110099

15 YUSUF 7304102401120005

16 SYAMSUDDIN TOMPO 6408141903140018

17 NASIR 7304103011120001

18 RISNAWATI 7304102602190002

19 BAKRI 7304103112110079

20 RAIS

21 TALLASA 7304103112110117

22 WAHYUDIN 7304100501170601
Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

KONDISI EKONOMI SUDAH JARAK SUMBER AIR

JUMLAH KE PENAMPUNGAN
NIK ANGGOTA KELUARGA TERLAYANI BELUM
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP > 10 M
5 6 7 8 9 10 11 12
7304103112800576 1
2
730403112550033 1
7
7304103112690234 1
2
730411911960001 1
3
7304103112600399 1
5
7304101206900001 1
5
7304101803940003 1
3
730403112670161 1
7
7304103112840376 1
3
7602055701830002 1
3
73041031122580127 1
3
7304104710910001 1
2
1
2
7304103112800876 1
3
7304103112690151 1
3
6408143112550014 1
2
7304104103820002 1
5
7304102602190002 1
9
7304103112720214 1
3
1
4
7304103112110117 1
2
7304100111870005 1
3
JARAK SUMBER AIR
KE PENAMPUNGAN
PENGOTOR/LIMBAH KET
< 10 M
13 14
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI
KABUPATEN/KOTA :

NO. KELURAHAN/ DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK

DESA

1 2 3 4

1 HJ. SUBUH

2 IRSAN BASIR 7304101703210003

3 RUDI

4 MUHAMMAD 730418912160001

5 ANSIR 7304103112110083

6 RUSTAN

7 AHMAD AMIRUDDIN 7304103112110132

8 HARIS 730410275080002

9 ANCI

10 SUWANDI NUR 7304102610160004

11 ANWAR RAMA 7304100709180008

DESA RUMBIA BONTO LOE
12 H.M SALEH 7304100410110018

13 LIWANG DG. SIALA 7371071302060033

14 SAMSUDDIN DG. MILE

15 H. NURUL 7304103112110063

16 ANSAR 7304103112110090

17 BAHARUDDIN

18 RAHMAN 730410180170002

19 SUNANG

20 DG. NAI 7304103112110116

21 HERI 7304101406190003

22 SAMSUDDIN 730410311252110141
Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JARAK SUMBER AIR

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH KE PENAMPUNGAN
NIK ANGGOTA KELUARGA TERLAYANI BELUM
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP > 10 M < 10 M
5 6 7 8 9 10 11 12 13

2
7304101070540006 4
4
640213112700018 4
7304103112700535 5
6
730410110685002 7
7304101612750001 7
5
7304111711950001 4
7471100610810001 6
7304102103640002 3
7321072507820004 6
4
7304100207680003 4
7304100705800002 4
5
730410308030002 4
4
7304101603750001 2
7371072407930003 3
7304102808900001 5
KET

14
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI
KABUPATEN/KOTA :

NO. KELURAHAN/ DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK

DESA

1 2 3 4

1 FIRMAN 7304101008180001

2 SAHIR 7304100510100002

3 SYAMSUDDIN

4 UMAR

5 ABDUL RASYAD 7304101408120032

6 BUNGANIA KR KOMBO 7304103112110054

7 PARIS

8 KAMARIA DG KENANG 7304103112110056

9 HANASA

10 SUPRI

11 RAMLI 7304101207120043
DESA RUMBIA BONTO LOE
12 MIDO 7304103112110130

13 DODDING 73041031121100098

14 M. ARIFIN 7304103112110068

15 RABAI

16 ASIS 7304101009180001

17 HAWA 7304103112110112

18 KASMAN 7304101106150001

19 MAKING

20 ARIPING 7304100402190001

21 SAING 7304103112110123

22 PULO 7304103112110078
Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JARAK SUMBER AIR

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH KE PENAMPUNGAN
NIK ANGGOTA KELUARGA TERLAYANI BELUM
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP > 10 M < 10 M
5 6 7 8 9 10 11 12 13
2171020806960001 3
7304103112700493 5
4
2
7304100308150003 3
7304100809770001 4
3
7304106410650001 2
4
4
730410010270002 3
7304100102700003 9
7304101105660001 6
730410508800002 4
1
7371060608790007 1
7304104109510001 3
7304103112880490 3
5
7304102606930001 8
7304103112790400 5
7304103112630185 9
KET

14
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI
KABUPATEN/KOTA :

NO. KELURAHAN/ DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK

DESA

1 2 3 4

1 RAINI 7304100506120003

2 SUMAISAH

3 BAU

4 AMIR 7304101305190001

5 BAKRI DG. RATE 7304103112110038

6 MARUSU 7304103112110094

7 ADI 7304103112110127

8 SIJAYA 7304103112110147

9 MAJA' 7304103112110131

10 RASIA 7304103112110149

11 SAMPARA 730410311211081
DESA RUMBIA BONTO LOE
12 YUPA 7304103112110151

13 H. LIWANG

14 MUHAMMAD RISAL 7304101002200004

15 SAMSIA 7304100107610001

16 GUSTI 7304101305170001

17 MUHAMMAD ALI

18
19
20
21
22
Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JARAK SUMBER AIR

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH KE PENAMPUNGAN
NIK ANGGOTA KELUARGA TERLAYANI BELUM
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP > 10 M < 10 M
5 6 7 8 9 10 11 12 13
7304103112800582 5 1

2 1

2 1
7304100507710001 2 1
7304103112730160 4 1
7304103112610119 2 1
73041003585001 7 1
7304101160100001 4 1
730410110500001 2 1
7304107112710279 8 1
7304103112710308 3 1
7304103112770028 5 1
7304103112800396 4 1
7304101203940001 3 1
7371131508780009 4 1
7304102701970001 5 1

8 1
KET

14
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI
KABUPATEN/KOTA :

NO. KELURAHAN/ DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK

DESA

1 2 3 4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
DESA RUMBIA BONTO LOE
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JARAK SUMBER AIR

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH KE PENAMPUNGAN
NIK ANGGOTA KELUARGA TERLAYANI BELUM
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP > 10 M < 10 M
5 6 7 8 9 10 11 12 13
KET

14
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI
KABUPATEN/KOTA :

NO. KELURAHAN/ DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK

DESA

1 2 3 4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
DESA RUMBIA LASSANG TE'NE
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JARAK SUMBER AIR

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH KE PENAMPUNGAN
NIK ANGGOTA KELUARGA TERLAYANI BELUM
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP > 10 M < 10 M
5 6 7 8 9 10 11 12 13
KET

14