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  • Psiquiatría Int. Dr. Vallejo (1) - 12-63

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    Psiquiatría int. Dr. Vallejo (1)-12-63

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    introduccion HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA La historia de la psiquiatria no empezé recientemente, sino que se remonta a Hipécrates (460-377 a.C.). Hasta entonces estas enfermedades eran consideradas de origen extranatural ocasionadas por espiritus y otras fuerzas magicas extrafias. Con Hipécrates y la medicina griega se introduce el concepto de en- fermedad mental de causa fisica, por alteraciones en la interac- cién de los considerados cuatro humores bésicos del cuerpo (sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema). Si bien estos con= ceptos no tienen ninguna base en la actualidad, lo cierto es que fueron muy importantes para sustraer la enfermedad mental del campo magico y situarla en el Ambito de la medicina. Sin embargo, el esperanzador camino que se inicié con Hipécrates yla medicina griega, y que se continué con la medicina romana (Galeno y otros), se truncé durante la Edad Media, en la que renacié el oscurantismo, y las ideas sobre la enfermedad mental se empafiaron nuevamente por concepciones extranaturales. EI primitivismo y la brujeria ocuparon entonces el lugar de la medicina y los médicos. Tan sélo en la cultura 4rabe persistie= ron los principios cientificos y humanitarios, de forma que en Arabia se fund6 el primer hospital psiquidtrico, en Bagdad enel afio 792. Por el contrario, en Europa el tratamiento de estos en- fermos se relegé a los monasterios, donde inicialmente, durante la primera parte del Medievo, los monjes, aunque con puntos en vista desenfocados, daban a los enfermos un trato respetuosa = delicado, pero mas adelante, con un pensamiento demonolégi: co, se endurecieron las practicas exorcistas y el castigo se consi« deré un buen medio para ahuyentar al demonio. Hacia finales del siglo XV la situaci6n empeoré para estos pacientes, puesto que se les consideraba culpables de una alianza satAnica, y mu- 2 INTRODUCCION A LA PSIQUIATRIA chos de ellos perecieron en la hogu cién. El dramatismo de los siglos xvi y xvi se aplacé y la fliima ejecucién por brujeria se realivé en 1782, aunque las ideas pecu- liares sobre la locura se extendicron en el pucblo hasta bien en- trado el siglo x1x, y en cierta medida hasta nuestros dias. Esta situaciOn perduré hasta finales del siglo xvii y la Revolu- cién Francesa, pero destacan notables excepciones, como la crea- cidn del primer nosocomio del Viejo Mundo en Valencia por par- te del padre Jofré, en 1410, y la asistencia a los orates en 1405 en el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo en Barcelona, asi como la fundacién del Hospital de San Hip6lite en Méjico, primero en el Nuevo Mundo, por parte de Bernardino Alvarez en 1567. De me- jor 0 peor recuerdo, durante los siglos xvu y xvin se erean en Europa sanatorios en Francia, Viena, Bélgica, Inglaterra e Ita En 1792, de la mano de la Revolucién Francesa, sur Francia la figura destacada de Pinel, que la comuna revoluciona- ria de Paris nombra Director del Hospital de La Bicétre y poste- riormente de la famosa Sulpetriére, que todavia existe en la actua- lidad. Pinel liberé a los enfermos de las cadenas, sein acreditan alge tales; to te sé desarrollé de manera esplendorosa la quirol y Falret, entre otros), y desde mediados de esa cent surgié con fuerza Ja psiquiatria alemana (Griesenger), de forma que ambas marcan en el siglo x1x las directrices de esta nueva psiquiatria, cuyas posibilidades mas notables son las siguientes: ra de la mano de la Inquisi- nos cuadros cle la époc 1. La base de atencién y estudio es la llamada «psiquiatria pe- entrada 8 pacientes mas graves (psicosis), que en general permanecen recluidos toda la vida, puesto que no hay tratamientos especificos para ellos en los sunatorios psiquidtricos (manicomios). so cronico y la aus ide tratamientos permitieron sa través del t ndo su neias Lerapéuticas. Las observaciones unto, son minuciosas, y perr ron elaborar lo xix Una sélida psicopatologia deseriptiva. eval de la psiquiatria frente a estas enferme- icas, po rgo del La posicion y aduccion = dades es médica y defiende una causa fisica, concretamente orgAnico-cerebral. Fue fundamental en esta creencia el descubrimiento en 1822 de la causa somatiea de la sifilis, que ocasionaba la llamada demencia sifilitiea o parélisis ge- neral progresiva (PGP). Se pens6, con légica, que en el fu- turo se descubriria la causa fisica del resto de las enferme- dades mentales graves. El résto de la psicguiatria, la llamada «psiquiatria ligera», fue inecorporada como materia de atencién y estudio a finales del siglo xix de la mano de Freud. 4. Se genera un intento de bisqueda por claborar una sélida clasificacién de estas enfermedades, que culmina a finales A finales del siglo x1x, tres figuras clave irrumper en el am- bito de la psiquiatria, Kraepelin (1856-1926), en Alemania, aporté una clasificacion s6lida de las enfermedades psiquicas, cuya distincion clara entre demencia precoz (actual esquizofre. nia) y psicosis manfaco-depresiva (actual trastorno bipolar) persiste hasta nuestros dias. Por otra parte, se adhitié al mode- lo médico que considera que existen varias enfermedades psi- quidtricas y que cada una tiene una causa somitica diferente, que ocasiona unos sintomas, cuya identifieacién permite confi- gurar un sindrome, del que se deriva un curso, un prondéstico y un tratamiento que incide sobre la causa. En tiempos de Krae- pelin, la causa y el tratamiento eran desconocidos, pero se pre- suponfa que con el tiempo estos elementos saldrian a la luz. La segunda figura notable fue Freud (1856-1939), creador del psicoandlisis, quien aporté a la psiquiatria varios elementos esenciales: a) desplaza el centro de interés de la locura a otros campos més cercanos al hombre normal y a sus pequefias con- flictos, de forma que la enfermedad se analiza con el mismo modelo que la conducta normal; 6) elabora una teoria psiquica global del hombre sano y enfermo; ¢) da entrada a la considera- cién de los fenémenos inconscientes, no observables, en la con- ducta humana, y @) abre una nueva aproximacién terapéutica a la patologia psiquidtrica menor (neurosis), que eg la cura psi- coanalitica. Aunque la aportacién real del psicoandlisis al trata- miento de muchas enfermedades psiquicas es polémica y cues- tionable, es un hecho que las teorias de Freud supusicron un enriquecimiento para la psiquiatria y la medicina 4 INTRODUCCION A LA PSIQUIATRIA La tercera figura relevante fue el ruso Pavlov (4849-1936), cu- yos trabajos sobre los reflejos abrieron grandes posibilidades en su aplicacién a la psiquiatria a través del llamado conductismo, que empleé las teorias de Pavlov en la comprensién de la conduc- ta humana y permitié el nacimiento de la corriente conductista. Asi pues, a finales del siglo xx emergen tres personajes que dan lugar a tres de las grandes corrientes que han ocupado la psiquiatrfa del siglo xx. De la mano de Kraepelin se propulsa la corriente médico-biolégica; bajo las directrices de Freud se ins- taura el psicoandlisis, y Pavlov propicia la aparicién del conduc- tismo, cercano a la psicologia experimental. Posteriormente veremos pros y contras de cada una de estas corrientes. La hegemonia de la psiquiatria francesa y alemana se exticn~ de durante el siglo xx hasta la Segunda Guerra Mundial, ‘Tras el conflicto bélico, irrumpe en el panorama psiquifitrico la Hamada psiquiatria social, que prioriza la importancia del contexto so- cial. Asimismo, en la década de 1970 emerge con fuerza una co- rriente, de elevado contenido politico-social, que se denominé antipsiquiatrfa. Surgié en Inglaterra, donde centré su interés en. la familia como generadora de conflicto (Laing, Cooper), pero rapidamente se extendié a otros paises, en especial Espaiia e Italia (Basaglia). Aunque las bases teéricas de esta corriente son muy cuestionables (la esquizofrenia tiene una base familiar y social, los tratamientos fisicos son camisas de fuerza represivos, las clasificaciones y las terapéuticas biolégicas se critican y mar- ginan, la solucién de la enfermedad mental es politica, etc.), lo cierto es que sus incisivos ataques contra la psiquiatria oficial y contra los esclerosados manicomios provocaron una auténtica revolucién, que culminé con cambios notables en Ja linea de la externalizacién de los enfermos de los hospitales psiquiatricos y su integracién en la comunidad. La Hamada psiquiatria comuni- taria esté integrada hoy en los planes de salud y supone un des~ pliegue de dispositivos (hospitales y centros de dia, pisos prote- gidos, centros de salud mental, ete.) dirigidos a permitir la integracién de pacientes graves en la comunidad. Asurnidas muchas de las reivindicaciones de la antipsiquia- tria por los poderes ptiblicos sanitarios (mejora de los hospita- les psiquidtricos, promocién de la psiquiatria comunitaria, hu- manizacién de la asistencia, defensa de los enfermos mentales, ete.), en las Gltimas dos décadas se ha producido una vuelta hacia posiciones médico-biolégicas, en las que se concede cada Inttoduecian 5 vez mis importancia a] papel de los factores fisicos (genética, funcién cerebral, neuroquimica, etc,). Esta nueva psiquiatria, que intenta integrar los conocimientos biolégicos, psicolégicos y sociales en la visién de los diferentes trastornos, esta muy in- fluida por la evoluci6n de la psiquiatria americana, que pasé de tener un contenido social y psicoanalitico en la década de 1960 a mantener una posicién promédica y biologista a partir de la de 1970, bajo el paraguas de una importante investigacién y de publicaciones en revistas de elevado contenido cientifico. En definitiva, la psiquiatria, como la sociedad, ha avanzado notablemente en los dos tltimos siglos, aunque con oscilacio- nes, de forma que en ocasiones ha tenido un contenido mas social y en otras mas biglégico, en unas mds revolucionario y en otras mds ortodoxo y convencional, si bien siempre en un inten- to de valorar la enfermedad como un fenémeno complejo en el que participen diversos factores de indole variada. CONCEPTO DE TRASTORNO Y ENFERMEDAD MENTAL El campo de la psiquiatria es tremendamente amplio y se extiende desde los conflictos generados por la vida cotidiana (reacciones) hasta las auténticas enfermedades mentales (psi- cosis), cuya causa Gltima se desconoce. En medio quedan los llamados trastornos psiquicos menores (neurosis clAsicas, tras- tornos psicosomiticos), que constituyen el grueso de la psiquia- irfa. Es légico que la prevalencia de los trastornos psiquidtricos sea elevada (20-25% de la poblacién general), por cuanto cual- quier alteracién emocional o conductual, aunque sea provoca- da, es del interés de la psiquiatria. Aqui se produce un primer problema, centrado en cémo establecer fronteras entre las re acciones emocionales normales del ser humano y los fenéme nos que, aun provocados por circunstancias ambientales, son enfermizos y, por tanto, pertenccen al ambito psiquidtrico. No tode conflicto o sufrimiento humano es susceptible de tratarse, y lamentablemente la psiquiatria actual no tiene res- puesta a muchos problemas del ser humano, que no constitu- yen enfermedad, sino que derivan simplemente de su condicién humana. En los tltimos afios, sin embargo, la sociedad ha ido 6 INTRODUCCIGN A LA PSIQUIATRIA ampliando sus demandas a la psiquiatria, con la intencién de que ésta facilite algiin tipo de solucién. Por desgracia, esta psi- quiatria sin limites no es razonable y quizd se debiera clarificar el alcance de los tratamientos psiquidtricos actuales, para que la sociedad sepa lo que puede esperar realmente de la psiquia- tria. Algunos de estos problemas pueden ser abordados por profesionales no psiquiatras (psicélogos, consejeros, etc.) y otros escapan a una aproximacién profesional, porque se trata simplemente de problemas humanos. También es importante sefialar que la consideracién de un problema o conducta como normal o patolégico no deja de ser un criterio evaluativo que esta relacionado con factores muy variados (religién, valores sociopoliticos, etc.), muchos ajenos a la medicina, pero que traducen una gran carga de inquietud fi- losdfica que, si bien condicionan toda la medicina, en el caso de la psiquiatria adquieren una especial relevancia. De esta forma, comportamientos como la homosexualidad, que en el pasado se valoraron como vicios, pasaron posterior- mente a considerarse enfermizos y, actualmente, se han con- yertido en una opeién personal, de forma que han desaparecido de las clasificaciones psiquidtricas. Por el contrario, otras con- ductas, también consideradas antes vicios (como el exhibicio- nismo o el juego patolégico) o producto de la maldad humana (piromania, cleptomania, pedofilia), han adquirido el estatus de enfermedad y se han incorporado a las clasificaciones actua- les. Finalmente, algunas conductas consideradas hasta hace poco normales (anorgasmia o frigidez en la mujer) han pasado también a engrosar el contingente de trastornos psiquicos, con la consiguiente posibilidad de tratamiento. Un claro y desgraciado ejemplo de cémo la psiquiatria ha sufrido las influencias de la época lo constituye la posicién de la psiquiatria alemana durante la Segunda Guerra Mundial. Aun- que es cierto que pocos psiquiatras colaboraron con el nazismo en el exterminio de miles de enfermos mentales para la supues- ta depuracién de la raza aria, también hay que aceptar que fue- ron muy pocos los que se negaron abiertamente a colaborar, y que la mayoria adopté un negativismo pasivo. La impregnaci politica de la ciencia es evidente y trasciende lo puramente cien- ‘tifico para infiltrarse en la realidad cotidiana. De la misma for- ma que durante la década de 1970 se impusieron modos y ma- neras revolucionarias y criticas, a veces exageradas (como la Introduccion 7 critica al electroshock), en el momente actual, en una sociedad mas pragmatica y desideologizada, se mantienen posturas mas pricticas y menos comprometidas, dirigidas a conseguir am- plios protocolos de actuacién y objetivos de diagndéstico y trata- miento. Asf pues, segtin factores extramédicos, las diferentes sociedades en cada momento histérico han tenido una posicion distinta frente a los comportamientos y dolencias humanos, posi- cidn que frecuentemente se sustenta en cuestiones sociopoliticas. En sintesis, podemos decir que el campo de problemas que acoge la psiquiatria actual se divide en cinco grandes apartados: 1. Enfermedades psiquicas secundarias a causas orgdnicas conocidas e identificables. Se conocen como trastornos exégenos u orgainicos. Son auténticas enfermedades porque tienen una causa organica conocida (enfermedad médica o yatrogenia medicamentosa, causada por fairmacos) que pro- voca los sintomas de la enfermedad. De este tipo son los sintomas de la ansiedad (provocados por hipertiroidismo, feocromocitoma, cafeina, efedrina, ete.), la depresién (pro- yocados por hipotiroidismo, enfermedad de Addison, ane- mia, carcinoma pancreatico, cimetidina, interferén, reserpi na, ete.), la mania (provocados por meningiomas cerebrales, enfermedad de Cushing, corticoides, etc.) o los trastornos esquizofreniformes, similares a la esquizofrenia (provoca- des por corticoides, anfetaminas, etc.). En estos casos, el tratamiento médico de la causa f{sica original suele solucio- nar el trastorno, si bien a veces hay que administrar psico- farmacos. Toxicomanias, El émbito de las toxicomanias se ha inere- mentado notablemente en la actualidad, pues al alcoholis- mo tradicional se ha afiadido el uso de sustancias toxicas variadas (marihuana, cocaina, morfina, etc.) que constitu- yen una auténtica plaga. Ademas, muchos trastornos psi- quidtrics ngustia, trastornos bipolares, esquizofrenia, etc.) se complican con la ingesta de toxicos, lo que constitu ye lo que se conoce como patologia dual. 3. Psicosis (esquizofrenia, trastornos bipolares, paranoia) y otros cuadros de naturaleza enddgena afectiva (melanco- lias). Constituyen las auténticas enfermedades mentales, porque ticnen presumiblemente una causa organica, aunque ésta no se conozea con exactitud, Diversos elementos permi- n B INTRODUCTION ALA PSIQUIATRIA ten defender la base neurobiolégica de estas enfermedades: a) se ha demostrado una base genética; b) existen diversas anomalias biolégicas constatadas que, si bien no aclaran la esencia causal altima del trastorno, permiten deducir la existencia de una base orgénica; c) las manifestaciones clini- cas de estas enfermedades son homogéneas y constantes, sin que se modifiquen por incidencias del medio ambiente ni terapias psicolégicas, y d) muestran respuesta positiva a los tratamientos biolégicos, como los psicoférmacoas. Estas en- fermedades cumplen con bastante exactitud el modelo mé- dico que defendié Kraepelin, ya que la causa es presumible- mente orgénica, la clinica identificable y homogénea, el curso y el pronéstico predecibles, y el tratamiento bioldgico es claramente positivo. En el caso de las depresiones, s6lo las llamadas endégenas (melancolias) son susceptibles de inte- grarse en este grupo por su naturaleza hereditaria y neuro- biolégica (véase el capitulo 9). El resto de las depresiones, de causa'psicol6gica y social, forma parte del siguiente apartado de trastornos no exdégenos ni psicéticos ni afectivos endégenos. Trastornos psiquicos no exégenos ni psicéticos ni afectivos endégenos. Incluyen un amplio abanico de enfermeda- des, que en el pasado se denominaron «psiquiatria ligera» porque no revisten aparentemente la gravedad ni el grado de invalidez del grupo anterior, si bien en mayor o menor medida ocasionan algiin tipo de interferencia en la vida per- sonal y/o laboral del paciente. Las neurosis clasicas (angus- tia, fobias, histeria, trastorno obsesivo, hipocondria, ete.), las disfunciones sexuales, los trastornos de la conducta ali- mentaria (anorexia, bulimia), los trastornos psicosomaticos (colon irritable, dlcera gdstrica, asma, hipertensién, etc.), las depresiones no melancélicas y los trastornos reactivos a circunstancias ambientales concretas constituyen este am- plio grupo de trastornos cuyo denominador comin es la naturaleza no biolégica, lu apa nde sintomas, la con- ciencia de enfermedad y el sufrimiento del paciente. No tic nen una causa orgénica sino mas bien psicosocial, aunqu en alguno de ellos se han detectado elementos neuroabiolé- gicos (como en los trastornos obsesives y las c de gustia), que obligan a elaborar consideraciones causales mixtas y plantear tratamientos combinadas psicolégicos y psicofarmacolégicos. introducci6n a 5. Trasternos de la personalidad. En este caso, la enferme- dad viene dada por agrupaciones de rasgos peculiares del ca- racter o temperamento que hacen sufrir al sujeto (como la personalidad evitativa o dependiente) ole generan importan- tes conflictos en las relaciones interpersonales (personalidad. histérica, narcisista, obsesiva, paranoide) y/o social (perso- nalidad antisocial o limite). Por tanto, los trastornos de la personalidad ocasionan conflictos y problemas, pero no sin- tomas clinicos. Aunque, en general, se ha tendido a conside- rar estos trastornos como de origen psicosocial, en los 1! mos aiios en algunos de ellos (p. ej., en la personalidad limite) se barajan factores neurobiolégicos. Lo cierto es que la res- puesta a los tratamientos biologicos es minima, mientras que las aproximaciones psicolégicas (psicoterapia) son mas reso- lutivas, sin que podamos di que sean espectaculares. ‘Tal como hemos sefialado, la naturaleza causal de cada uno de estos grupos de patologias es distinta. En los trastornos exdgenos, las psicosis y los trastornos afectivos endégenos (melancolias) la causa es fundamentalmente neurobiolégica, mientras que en los trastornos de la personalidad prevalecen los condicionantes am- entales, educativos y sociales, sin que pueda descartarse total- mente la participacién neurobiolégica en alguno de ellos (coma en la personalidad limite, la esquizoide o la esquizotipica). En el resto de patologfas y en las toxicomanias se imbrican causas psi- cosociales y biolégicas segan el trastorno. En relacién con estos presupuestos, los Lrastornos exagenos, las psicosis y las melanco- lias son auténticas enfermedades médicas, mientras que las toxi- comanias, los problemas de la personalidad y el resto de las pato- logias son trastornos en cuanto a que provocan sintomas clinicos y/o sufrimiento personal y/o social, pero no son enfermedades propiamente dichas porque no obedecen a causas fisico-biolégi- cas ni siguen estrictamente el modelo médico, sino otros modelos (psicodinamico, conductista), que veremos més tarde. Concretamente, la distinci6n entre las enfermedades men- tales y el resto de los trastornos psiquicos, incluidos los trastor- nos de la personalidad, se fundamenta en los siguientes puntos: 1. En las enfermedades (grupos 1 y 3), cuyo origen es funda- mentalmente biolégico, se detecta una base genética y dis- funciones neurobiolégicas que no estén presentes en el res- 10 INTRODUCCION A LA PSIQUIATRIA to de las dolencias, con la excepcién de las crisis de angustia y el trastorno obsesivo-compulsivo. 2. En las enfermedades (grupos i y 3), como en cualquier en- fermedad médica, desde la mas banal (como un catarro) ala mas grave (como un cancer), se produce una ruptura bio- grafica, es decir, el paciente vive la irrupcién de la enferme- dad como una escisién 0 ruptura con su estado anterior de salud. Asi pues, el estado de salud previo al inicio de la en- fermedad (premdérbido) es cualitativamente diferente de la situacién de enfermedad. Tras la recuperacién del estado de salud, el paciente vivencia el periodo enfermo como algo ne- gativo y transitorio en su vida. En las crisis de angustia, el trastorno obsesivo-compulsive, los trastornos exogenos, el trastorno bipolar ola melancolia, el enfermo, tras el periodo de enfermedad, tiene la impresién de haber recuperado la continuidad biografica. Sélo la esquizofrenia puede dejar como secuela un deteriore tras el episodio. En cambio, en el resto de las patologias, la enfermedad surge como una con- tinuacién del periodo premérbido y no supone una ruptura biografica. Por esta raz6n, no es infrecuente que entre los sujetos que inician un cuadro de ansiedad, fébico 0 psicoso- matico se encuentren personalidades ansiosas y neuréticas o individues con trastornos de la personalidad que actian como caldo de cultive para que se geste el trastorno psiqui- co propiamente dicho. 3. En las enfermedades (grupos 1 y 3) se observa una coheren- ia clinica (sintomas constantes no fluctuantes, permanen- de los mismos sintomas) y estabilidad diagndstica (sin cambios de diagnéstico a lo largo del tiempo). Es decir, los sintomas se presentan constantes y uniformes, lo cual per- mite realizar diagnésticos, en general sin dificultad. Asimis- mo, el paciente mantiene el mismo diagnéstico a lo largo del tiempo y en raras ocasiones cambia a otro, Por el contrario, en los trastornos de hase fundamentalmente psicosocial se suelen producir fluctuaciones de los sintomas y variaciones en el diagnéstico durante el seguimiento prolongado. 4. Las auténticas enfermedades psiquicas no son sensibles a la influencia del medio ambiente y no responden a é1 (arreac- tivas), de forma que las manifestaciones clinicas permane- cen imperturbables a pesar de las incidencias externas. Solo el tratamiento modifica los sintomas. Por el contrario, el Inteoducclén 11 resto de los trastornos si son reactives a las incidencias ex- ternas, que pueden atenuar, difuminar o exacerbar cl cua- dro clinico, asi como variar el curso y el pronéstico. Por esta vaz6n, las enfermedades no cambian, aunque se produzean variaciones en el entorno y la familia intente mejorar la tuacién del paciente con cambios aparentemente positivas (actividades, vacaciones, distracciones, etc.). 5. Las enfermedades psiquicas responden a los abordajes bio- légicos de forma favorable, mientras que apenas lo hacen a los tratamientos de base psicolégica o social, que Gnicamen- te, y sélo en algunos casos, complementan los tratamientos cos. Por el contrario, en el resto de dolencias (excepto las is de angustia y los trastornos obsesivos) el tratamiento psicolégico es fundamental, aunque a menudo se utilizan psicofarmacos para complementar el atamiento. En definitiva, todo un campo de patologias (grupos 1 y 3) merecen la consideracién de enfermedades porque siguen un modelo médico, mientras que en el resto de ellas es mejor e término de trastornos, porque la causa es presumiblemente psi. cosocial o mixta (biopsicosocial), pero en cualquier caso no se puede emplear de manera estricta el término enfermedad, que pone en lo esencial una causa fisica y debe ser abordado des- de la perspectiva méd TENDENCIAS RINALES EN LA PSIQUIATRIA ACTUAL A pr les rasgos, en el momento actual de la psiquiatria eaben establecer cuatro tendencias, tres de las cuales (médico- ioldgica, psicoanalitica y cognitivo-conductual), como hemos i jana finales del siglo xix y la cuarta (sociocomuni- tarin) tras la segunda mitad del siglo xx. Tendencia médico-biolégica Se inicié en el siglo xix y se consolidé con la obra de Krae- pelin a finales de esa centuria. Durante el siglo xx permanecid estable, aunque sufrié los utaques de la antipsiquiatria en la 12 INTRODUCCION A LA PSIQUIATRIA la década de 1970. En las dltimas dos décadas del siglo xx ha resurgido con fuerza gracias a varios factores: a) reorientacion de la potente psiquiatria americana, que ha mutado su ten- dencia psicoanalitica por una vocacién ineludiblemente médi- ca; b) irrupeién de los psicoférmacos actuales y otros trata- mientos biolégicos, que surgieron con energia en la década de 1950 y se impusieron gracias a su accién claramente eficaz en las enfermedades graves, y c) introduccién de técnicas neuro- biolégicas (neuroqu’ a, estudio de la imagen cerebral, estu- dio del suefo, genética), que ayudan a esclarecer las causas que originan las enfermedades y confirman su base neurobio- légica. La tendencia médico-biolégica no niega el importante papel que la cultura, los sistemas sociopoliticos, la filosofia y, por su- puesto, la dindmica psicoldgico-social pueden desempefar en el desarrollo de los individuos y en los patrones de salud y en- fermedad, pero centra su interés, como rama de Ja medicina que es la psiquiatria, en el estudio y la ponderacién de los fac- tores neurobioldgicos alterados. Sus principios basicos se reco- gen en el llamado credo neokraepeliano, que formulé el norte- americano Klerman en 1978: i, La psiquiatria es una rama de la medicina. 2. La psiquiatria deberia utilizar metodologias cientificas y ba- sar su practica en el conocimiento cientifico. 3. Se dirige a personas que requieren tratamiento por padecer una enfermedad mental. 4. Existe una frontera entre lo normal y lo patoldgico. 5. Hay enfermedades mentales concretas (no una, sino varias enfermedades mentales). 6. El foco de atencién de los médicos psiquiatras debe centrar- se en los aspectos biolégicos de la enfermedad. Esta tendencia se enclava en el viejo deseo de la psiquiatria de formar parte de la medicina y compartir con ésta la causa biolégica de las enfermedades y el modelo médico, como antes hemos descrito. Aunque tal modelo ha sufrido diversas cas (dificultades para delimitar la salud y la enfermedad, descono- cimiento de la causa bioldgica Gltima de estas enfermedades, presencia de desencadenantes psicosociales en los primeros episodios de algunas psicosis, eficacia s6lo parcial de los trata- Intoduccién = 13 mientos. biolégicos, ete.), lo cierto es que el modelo médico se esta imponiendo en la psiquiatria actual. Tendencia cognitivo-conductual Tal como hemos indicado, la tendencia conductista se basa en la reflexologia de Pavlov y las teorias del aprendizaje. Los pilares fundamentales son los reflejos, que producen condicio- namientos: clasico o pavloviano y operante o skinneriano, La base del condicionamiento clasico es la asociacién en tiempo y espacio de dos estimulos, el incondicionado, que produce un reflejo o respuesta natural (p. ¢j., salivacion en caso de hambre y la vision de comida), y el condicionado, que tras asociarse temporoespacialmente al incondicionado produce la misma respuesta que éste (p. ej., sonido de campana, asociado a la vi- sién de la comida, que acaba produciendo salivacién). El condi- cionamiento operante se basa en el llamado refuerzo, que supo- ne que si una determinada conducta se premia con fuerza, ésta tiende a fijarse y repetirse para obtener de nuevo el premio o refuerzo. En sus inicios, el conductismo, que fue la aplicacién a la psicologia de la reflexologia, s6lo consideraba la conducta ob- servable y rechazaba las bases biolégicas de la enfermedad, asi como los principios psicoanaliticos. Sin embargo, en las dltimas décadas se ha mostrado mas permeable y ha incorporado en su modelo la cognici6én, que es un fenédmeno no observable pero que puede estudiarse bajo las mismas leyes del aprendizaje (es- timulos, respuestas, contingencias, ete.). Por esta razGn, se ha- bla actualmente de terapias cognitivo-conductuales, Para el conductismo, los sintomas son la enfermedad que hay que tratar y la desaparicion de éstos supone la curacién. Las técnicas de trabhjo de esta corriente se basan en los principios del aprendizaje para descondicionar conductas patolégicas 0 condicionar otras mis sanas. La aplicacién inicial a las fobias y jos rituales obsesivos se ha extendido a otros trastornos (depre- siones no melancdélicas, fobias sociales, bulimia nerviosa, per- sonalidad limite, ete.). Lo cierto es que esta corriente ha ido modificando su propio modelo y ofrece técnicas de tratamiento eficaces para algunos trastornos, si bien no es aplicable a las enfermedades mentales (psicosis, melancolia). 14) INTRODUCCION A LA PSIQUIATRIA Tendencia psicoanalitica y psicodinamica iene su punto de origen en el psicoandlisis freudiano, cuyo nucleo es el conflicto infantil, La teoria psicoanalitica considera storno del desarrolle de la libido sexual infantil se en la edad aculta a partir de ta razon, cl objetive de la terapia psicoanalitica es hacer snte lo inconsciente, para lo cual u el aniilisis de los suenhos y la técnica de lz ibe En opinion del psicoanalisis, son cinco las etapas de desa- rrollo de la libido infantil hi la edad adult, pCeSOS conse i fio oral, durante el primer aie de vida, en el que la boca es la principal zona erégena. 2. Estadio anal, entre ¢l segundo y el tere no de vida, en el cién libidinosa esta en relacién con la evacua- acién anal, de forma que la defecacian y la retencién fecal son muy importantes. Estadio “0, de los 3 a los 5 afios de edad, en el que 6rganos penitales son el centro de la libido. 4. Periodo de latencia, de los 6 afos ala pubertad, en el que se atentia la fuerza impulsiva sexual y se desarrollan las normas morales que neutralizan lo: r 5. Est que la satista cidn y la ex impulses mas pri dio genital, que, a pi imdaima expresion en el ce rtir de la pubertad, aleanza su En opinién del psicoandlisis, determinudos problemas en alguno de estos estadios se reflejan come psicopatalogia de la vida adulta. En un momento poster lo otro concepto bé mode st pr (1923), Freud incorpe sico, que es el de las tre nstancias mentale: 1, Elelfo es la estructura mas basica y primitiva, e integra todo lo pulsional e instintivo (sexualidad, agresividad). Constitu- ye, por tanto, tode lo involuntario de la vida El yo es la parte del aparato psiquico que coneeta al ser hu- mano con la realidad externa, por lo que se sitha entre las. demandas pulsionales ¢ instintive presivas que proceden del super rar jae: pilidad del sujete, humana. s del ello y las fu wads Ve- ‘y6, en. un intento de asepu- Introduccion = 15. 3. El superyé capitaliza los valores morales inducidos social- mente a través de la identificacién con los padres. Es la sede de las fuerzas represivas que generan autocritica y cul- pa. Inhibe al yo en los deseos més intolerables moral y so- cialmente. Segun el psicoandlisis, el equilibrio correcto de estos tres niveles asegura la estabilidad psiquica y, por el contrario, el desequilibrio aboca a los diferentes tipos de patologia. El psicoandlisis original y ortodoxo de Freud sufrié pronto algunas deserciones, como la de Jung, que se centré en el in- consciente colectivo y en los grandes mitos de la historia, y la de Adler, que valoré los sentimientos infantiles de inferiori- dad. Otros autores psicoanalistas minimizaron el papel de la sexualidad infantil ¢ incidieron en el de las influencias sociales (Horney, Sullivan, Fromm) o en la linea humanista (Rogers, Maslow). En el psicoandlisis mas reciente desta de Melanie Klein (1882-1960), centrada en el primer aio dela vida del nifio, y Lucan (1901-1979), de orientacién estructura- taciones (humanizar la medicina, destacar el papel de los pro- cesos inconscientes y de la infancia, etc.), también hay que se- nalar criticas importantes. Estas se centran especialmente en su cientifica, de forma que se aceptan como validos conceptos y teorias que no han sido demostrados con el método tifico, Ademas de la escasa confirmacién empirica, se han sefalado otros puntos criticos; resistencia a la critica, sobreva- loracién de la esfera sexual, omision de las aportaciones cultu- rales, sociales y bioldgicas y, en especial, escasa eficacia real de los tratamientos psicoanaliticos en las patologias mentales en relacion inversa a su gravedad. En efecto, la cura psicoanalitica es inoperante en las enfermedades psiquidtricas graves (psico- sis) y en gran parte de las neurosis, aunque mantiene cierto umbral de eficacia en algunos trastornos de la personalidad y en los conflictos de la vida cotidiana. Por todas estas razones, el psicoanilisis apenas se utiliza en la gran patologia psiquidtrica, donde otros dispositivos de orientacién médica o conductista son mas resolutivos. Exist una desproporcién entre el complejo artilugio teérico que su tenta su teoria y sus auténticas posibilidades de tratamiento. 16 = INTRODUCCION A LA PSIQUIATRIA probable, como sefiala el premio Nobel Eric Kandel, que el psi coandlisis perezca en el siglo xx si no es capaz de someterse a los dictados de la ciencia Tendencia sociocomunitaria_ La influencia de la antropologia cultural, cl andlisis de la comunicacién y el movimiento asistencial comunitario iniciado en la década de 1940 producen los importantes cambios teéri- cos que, junto a factores de orden sociopolitico condicionados por la posguerra mundial, cristalizan en la antipsiquiatria de la década de 1970. Con Ja asuncién por parte de la psiquiatria ofi- cial de los puntos mas sensatos de la antipsiquiatria (moderni zacién y humanizacién de los hospitales psiquiatricos, estructu racién de la asistencia, proteecién de los derechos humanos de los pacientes, y creacién de dispositivos intermedios, como hos- pitales y centros de dfa, talleres y pisos protegidos), se produce el trdnsito hacia la psiquiatria comunitaria. En nuestro pais, esto se plasma en una nueva estructura organizaliva de los ser- vicios, integracién de la atencién a los pacientes psiquicos en el sistema nacional de salud, creaci6n de redes asistenciales con especial atencién a los centros ambulatorios de salud mental, y adopcion de medidas legislativas dirigidas a mejorar los dere- chos legales y civiles de los pacientes. La realidad es que, en el momento presente, conviven las cuatro tendencias mencionadas, algunas en situacién florecien- te y otras, como el psicoandlisis, con un futuro incierto. Diver- sos factores han influido en el momento actual de la psiquiatria: a) la potente psiquiatria americana que, inicialmente psicoana- litiea, se ha desplazado hacia posiciones médicas; b) la irrup- cién de la antipsiquiatria, que ha propiciado, como hemos se- fialado, el paso a la psiquiatria comunitaria; c) la eclosidn de la psicofarmacologia en la década de 1950, que permitié, por pri- mera vez en la historia de la humanidad, el tratamiento eficaz de muchos trastornos y enfermedades mentales, lo cual influyd no sélo en el curso y prondéstico de éstos, sino también en la interpretacién causal (etiopatogénica) de las enfermedades; d) el psicoandlisis, que se va debilitando y evol ona hacia te- rapias mas breves de orientacién dindmica, pero se excluye de los centros hospitalarios importantes y se relega progresiva- introduc: 7 mente a la actividad privada; e) las técnicas cognitivo-conduc- tuales, que se extienden en su implantacion publica y privada, yf) el avance de la neuroquimica, la genética y en especial el estudio de la imagen cerebral con técnicas cada vez mas sofisti- cadas, que permite un conocimiento mas adecuado de los tras- tornos psiquidtricos y abre camino a la interpretacién neuro- bioldgica de estas patologias. Por esta razon algunos trastornos, como las crisis de angustia o los trastornos obsesives, hasta hace pocos afios considerados de base psicolégica, hoy se con- templan como disfunciones neurobioldégicas. LOS TRATAMIENTOS EN PSIQUIATRIA Desde la Antigiiedad se conocen loables intentos de curar Ja locura, En el mundo clasico grecolatino se concedié impor- tancia a la dieta, el ejercicio fisico y las drogas, como el opio, el vino o la mandragora, asi como al tratamiento psiquico en su doble forma: la platonica, a través de la explosion (catarsis) verbal persuasiva, y la aristotélica, que fue una via de catarsis verbal violenta. Segtin las escuelas, en este mundo cldsico se emplearon muy diversos métodos (medidas dietéticas y fisio- terapéuticas, ejercicios evacuantes, masajes, paseos, bafios cal- mantes, fomentos de aceite, opio, belefio, ventosas,.sangrias, sanguijuclas ¢ incluso vino). Ya en la Edad Medi psiquiatria experimenté un retroceso, se siguieron utilizando numerosos remedios antiguos y otros més modernos como el emético eléboro, Con el descubrimiento del Nuevo Mundo se incorporaron nuevas especies botanicas, la mayor parte inefi- caces, y otras, como el opio, que mantuvo su prestigio durante los siglos xvi y xvinl, muy activas. Ya en pleno periodo moderno, el famoso médico inglés Sydenham propone el «ldudano de Sydenham, especie de jara- be compuesto por opio, canela, clavo y azafran diluidos en vino de Espafia». Se recomiendan, asimismo, otras sustancias se- dantes e incluso narcéticas, como el estramonio, el belefio o la belladona, asi como la valeriana, eméticos, purgantes y san- grias. Los medicamentos tonicos para compensar el cansancio también se imponen, como el hierro y la quinina. Durante el siglo xvii se consolida un tratamiento antiguo basado en el agua, la balneoterapia, que segin algunos autores debe apli- 18 INTRODUCCION ALA PSIQUIATRIA carse en forma de bafios frios, mientras que otros recomiendan el agua tibia. La electroterapia («botella de Leyden») también empieza a utilizarse. Durante la primera mitad del siglo x1x se impone el llamado tratamiento moral, en Ja linea de humanizar cl trato a los de- mentes bajo principios humanisticos. Los farmacos quedan re- legados a un terreno accesorio (bafios, duchas y sangrias, eva- cuantes, quina, opio, purgativos y eméticos simples, nareéticos y laxantes) en el que la polifarmacia queda descartada. El trata miento moral tuvo tanto éxito que en Inglaterra condujo.a cues- tionar el papel de los médicos. Sin embargo, en la segunda mi- tad del siglo xix se produce un proceso de biologizacién y medicalizacién de la psiquiatria, impulsado por varios factores: el fracaso del tratamiento moral; el auge de la mentalidad ana- tomoclinica, que presupone una disfuncién o lesién anatémica del cerebro, y la teoria de la degeneracién, que considera que se roduce un deterioro progresive a través de las sucesivas gene- En Alemania se impone el pensamiento biologico y se el cerebro como fuente de la enfermedad mental (Griesinger), y en Francia surge la teoria de la degeneracién basada en los hallazgos anatomoclinicos, defendida por Morel y Magnan. En este contexto, los farmacos vendran a ganar sol- vencia y se impone el uso del opio, la belladona, los purgantes, los bromuros y el cloral. Dos grandes grupos constituyen el ar- senal terapéutico hacia 1850: a) los excitantes del sistema ner- vioso central (fésforo, nuez, estricnina, Arnica, vino, alcohol, ete.) y los antiespasmédicos (cloroformo, alcanfor, tilo, etc.), y b) los narcéticos (opie, codeina, belladona, mandragora, nico- tina, valeriana, beleiio, etc.). En la altima parte del siglo xix se. consolidan los sedantes (cloroformo, éter, valeriana, belladona, atropina, quina, corneazuclo de centeno) y diferentes hipnéticos (adormidera, opio y morfina, cloral, trional, paraldehido, som- nal, sulfona). A principios del siglo xx goza de esplendor lo que se ha llamado «era del veronal», potente tranquilizante al que sucedieron el luminal, el fenobarbital y el gardenal, cuyo uso Nega hasta nuestros dias. Todo este importante bagaje de fArmacos que han paliado las dolencias psiquicas desde los principios de la humanidad se enfocaba al tratamiento sintomatico, ya que con mayor o menor fortuna aliviaban sintomas pero no incidian en el nicleo de la enfermedad. Los primeros tratamientos realmente eficaces en Intraducctén 19 las enfermedades psiquicas se sittan hacia mediados del siglo xx. En 1949 Cade observ las propiedades antimaniacas del li- tio, y el tratamiento se consolidé en la terapéutica del trastorno bipolar, hasta el punto de que hoy sigue vigente como el mas s6lido tratamiento de esta enfermedad (antigua psicosis mania- codepre: ). En la década de 1950 se impusieron los antipsic6- licos y los antidepresivos. La clorpromazina, sintetizada en Francia por Laborit en 1950, se revelé como un antipsicético eficaz en 1952 gracias o los trabajos de Delay y Deniker. Las graficas de la época son espectaculares, pues se puede observar que a partir de este hito histérico los ingresos en los hospitales psiquiatricos decrecen notablemente, y puede considerarse que los esquizofrénicos y otros enfermos mentales tienen por pri- mera vez en la historia un tratamiento eficay, para su enferme- dad. Tamb: ma época emergen los antidepresivos modernos. La ida (primer antidepresivo inhibidor dela monoaminooxidasa [IMAQ]) y la imipramina (primer antide- presivo triciclico) ven ambos la luz en 1957. A finales de la dé- eadade 1950 se imponen los tranquilizantes menores o ansic- liticos, representados por el diazepam y el clordiazepéxido, sobre el meprobamato, aparecido en 1954, Ev definitiva, en una década infan los psicofarmacos modernos que con ligeras variantes llegan hasta nuestros dias. Lin las cinco tltimas déca- das del siglo xx caben dos precisiones: a) surgen nuevos farma- cos en todas las dreas de Ja putologia eficaces, aunque no mas eficaces que los primitivos, pero con un umbral mucho menor de efectos adversos, y b) mejora notablemente la metodologi de los ensayos clinicos, asi como el tratamiento de los cuadros stentes a las medicaciones ordinar En el plano del tratamiento de las psicosis (esquizofrenia, mania, paranoia, ete.) se incorporan antipsicéticos de accién retardada, que permiten administrar por via inyectable la me- dicacion cada 15-30 dias, lo cual es tremendamente util en pa- cientes que se resisten a seguir un tratamiento oral. Asimismo, en la década de 1990 se han incorporado los antipsicéticos ati- picos (amisulprida, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperi- dona, ziprasidona), que provocan muchos menos efectos secun- darios, sobre todo de la gama del parkinsonismo (sintomas similares a los de la enfermedad de Parkinson) y los efectos ex- trapiramidales del paciente (rigidez, temblores) y, por tanto, son mucho mejor tolerados. Incluso se empieza a actuar sobre en la mi 20 INTRODU ION A LA PSIQUIATRIA las Hamados sistemas negativos de la esquizofrenia, hasta aho- ra considerados inabordables farmacolégicamente (alteracio- nes cognitivas, difieultad de atencién-concentracién, expresién verbal pobre, aplanamiento afectivo, incapacidad de expresar emociones, apatia, abulia). En relacién con los antidepresivos han aparecido en las Gl- timas décadas otros farmacos, al margen de los [MAO y los antidepresivos triciclicos. Estos nuevos medicamentos estan representados por los inhibidores selectivos de la recaptacién de serotonina (ISRS) (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvexamina, paroxetina y sertralina) y otros antidepresivos (moclobemida, mirtazapina, nefazodona, reboxetina, trazodo- na, venlafaxina), que en general no superan a los antidepresi- vos clasicos en cuanto a eficacia, pero mantienen un perfil mu- cho mas bajo de efectos secundarios, por lo que son mejor tolerados y permiten tratar enfermedades médicas antes difi- ciles de abordar. Finalmente, en el capitulo de los eutimizantes o reguladores del estado de dnimo, el litio no ha sido superado, pero se han incorperado otros farmacos que completan cl abanico de posi- pilidades de tratamiento. Asi, la carbamazepina, el valproato, la gabapentina, e| topiramato y la lamotrigina se plantean como nuevos farmacos que hay que considerar, en uso aislado o com- binado, para abordar el tratamiento de mantenimiento de los trastornos bipolares. En otro orden de cosas se sitiian los tratamientos no farma- colégicos. A lo largo del siglo xx se implanta el psicoandlisis en todo el mundo, més en unos paises que en otros, y en los alti- mos anos se expanden los tratamientos dinAémicos, inspirados en el psicoandlisis, a partir de téenicas no ortodoxas (terapia sistémica, psicoterapia breve, etc.). Ganan fuerza la terapia de modificacién de conducta y la terapia cognitiva, dirigidas a pro- blemas mis especificos, con sorprendente éxito por sus exce- lentes resultados en algunos trastornos. Por otra parte, en la década de 1930, von Moduna introdujo la convulsivoterapia en psiquiatria, bajo la hipétesis, después considerada errénea, de que la esquizofrenia era antagénica con la epilepsia, de forma que la provocacién de convulsiones. mejoraria aquélla. Para tal fin se utilizaron el aleanfor y el car- ‘diazol, que fueron pronto abandonados. Sin embargo, la pro- vocacion de crisis epilépticas con corriente eléctrica (electro- Inttoduecian — 21 shock), que defendieron los italianos Cerletti y Bini (1938), tuvo un espectacular éxito y se mantiene hasta la actuolidad, aunque modificada, para el tratamiento de diferentes enterme- dades (depresiones graves, sindromes maniacos que no res- ponden a psicofarmacos, esquizofrenia resistente, trastornos esquizoafectivos, psicosis agudas, sindrome neuroléptico ma- ligno, ete.). Finalmente, la psicocirugia, que fue introducida en psiquia- tria por el portugués y premio Nobel Egas Moniz en 1935, man- ii itado. En la década de 1950 se intro- dujeron las técnicas estereotacticas, que inciden sobre zonas cerebrales especificas y causan una lesion cerebral minima. Aunque en los paises anglosajones se propugna su uso en casos graves de ansiedad y depresién resistentes a los farmacos, en nuestro pais la indicacién fundamental es el trastorno obsesivo vefractario y, mucho mas tangencialmente, las crisis de agresi- vidad intensas, patolégicas ¢ irreducibles. Los resultados de éxito en el trastorno obsesivo se sitdan en torno al 40-50%, lo cual no es banal si se considera que los pacientes que llegan ala operacién cumplen unos requisitos minimos, entre los que des- tacan llevar mas de 5 aiios de enfermedad y haber recibido to- dos los tralamientos considerados titiles para esta patologia. INTRODUCCION En general, en medicina, la clasificacién refleja el grado de conocimiento de la materia, De esta forma, las clasificaciones més avanzadas son las que se fundamentan en la causa de la enfermedad (p. ej., el tipo de agente infeccioso), Por el contra- rio, las clasificaciones més elementales son las que se basan en las sintomas y su agrupacién (sindromes), aun cuando se des- conozca su etiologia o causa, * Lo cierto es que en psiquiatria todavia predominan las cla- ificaciones clinieas basadas en sintomas, porque los mecanis- mos Ultimos causales de las enfermedades son desconocidos, asi como la interaccién de los factores biolégicos y psicosovia- les/Tampoco estin bien establecidas anomalias biolégi ras (mareadores biolégicos) de los trastornos psiquicos, conocen con precisién los sintomas especificos (patognoméni- cos) de cada una de las enfermedades. Asi pues, este cGmulo de desconocimientos propicia que las clasificaciones en psiquil ) que se iniciaron en el siglo xvu, hayan sido clinicas. La cla- sificacién radimentaria de Pinel a principios del siglo x1x y la inquietud clasificatoria durante este s elo fructificd y cristaliz6 en la clasificacién que Kraepelin expuso en la 6." edicién de su Tratado de la loeura en 1899. Las directrices generales del pensamiento kraepeliano se mantienen hasta la actualidad por dos razones: a) aislan dos enfermedades basicas, la demencia precoz y la psicosis mania- eo-depresiva, si bien hay se conocen con distintos nombres: es- 23 24 INTRODUCCION A LA PSIQUIATRIA quizofrenia y trastorno bipolar, respectivamente, y 6) esta clasi- ficacién se identifica con wn modelo médico, de forma que a cada una de estas enfermedades se le supone una causa diferen- te y orgdnica, lo cual da unas manifestaciones clinicas distintas, que permiten establecer un curso y un pronéstico diferenciado y un tratamiento que incida sobre la causa biolégica. Obviamen- te, en tiempos de Kraepelin se desconocia la causa y el trata- miento, elementos hoy mejor conocidos, aunque no totalmente establecidos. Aunque con matizaciones, la base de la clasifica- cién de Kraepelin eran el deterioro general de las funciones psi- quicas que se produce en el caso de la demencia precoz (esqui- zofrenia) y el curso periéddico no deteriorante de la psicosis maniaco-depresiva (trastorno bipolar). Durante el siglo xx, si bien bajo las directrices de la clasificaci6n de Kraepelin, se pro- dujo una gran profusién de clasificaciones, de forma que cada pais o colectivo manejaba la propia. En la década de 1960 se contabilizaban alrededor de 360. En la década de 1970, la psi- quiatria nortearnericana, hasta entonces muy contaminada de psicoanilisis, tomé conciencia de su debilidad y elaboré varios instrumentos (Feighner, 1972; Criterios Diagnésticos para la In- vestigacion [RDC], 1975) que cristalizaron en el famoso DSM-III (Manual Diagndstico y Estadt{stico de los Trastornos Mentales, 3. edicién) que se publicé en 1980. Por su parte, la Organizacian Mundial de la Salud (OMS) publica en 1992 la 10." edicién de la Clasificacién Internacional de Enfermedades (CIE-10). SISTEMAS ACTUALES DE CLASIFICACION Con la publicacién del DSM-III (1980) y de la CIF-10 (1992) se unifican criterios y clasificaciones. El DSM-III se ha ido madi- ficando progresivamente (DSM-III-R, 1987; DSM-IV, 1994; DSM-IV-TR, 2000), pero con la misma orientacién, que defien- de una clasificacién clinica, descriptiva y ateérica (sin partir de posiciones causales preconcebidas). Con ligeras matizacion ambas clasificaciones mantienen categorias similares (tabla 2-1). Lo cierto es que con estas clasificaciones se ha producido un avance importante en la linea de conseguir un lenguaje comin y, por tanto, mayor fiabilidad diagnéstica entre los profesiona- Jes, si bien algunas agrupaciones diagnésticas han perdido soli- dez (depresiones) y otras han desapareecido (neurosis, histerin, Clasilicacién de los trastarnos mentales 25. etc.) o se han fragmentado. Por ello es preciso profundizar y mejorar las clasificaciones actuales. Categorias de enfermedades basicas En la mayoria de las clasificaciones se encuentran una serie de categorias generales basicas, que en sintesis son las siguien- tes: a) oligofrenias (déficit de inteligencia); b) sindromes orga- nico-cerebrales, secundarios a causas fisicas que afectan al ce- rebro; c) psicosis, que son las auténticas enfermedades mentales, representadas por la esquizofrenia, el trastorno bipolar y la pa- ranoia, asi como trastornos de la afectividad (se les supone una causa neurobiolégica u orgdnica, si bien todavia no se conace con precisién); d) neurosis, que corresponden a las enfermeda- des psiquicas menores, en torno a la ansiedad u otros trastornos: (ansiedad, fobias, histeria, trastornos obsesives, hipocondria), la mayoria de supuesta causa en el conflicto psiquico; ¢) trastor- nos psicosomaticos, que son enfermedades fisicas en las que el factor psiquico es importante (asma, tlcera, colitis ulcerosa, psoriasis, cefaleas, efc.); {) toxicomanias, que incluyen el uso de alcohol y otras drogas que supone una grave alteracién biopsi- cosocial para el paciente (mas que enfermedades, son trastor- nos en Ja forma de ser del sujeto, lo cual le provoca dificultades consigo mismo y en Ja relacion con los demas), y A) trastornos psiquicos (sobre todo ansiedad y depresién) secundarios a pro- blemas y circunstancias estresantes de la vida cotidiana. Si redistribuimos estos grupos podemos acotar los siguien- tes grandes apartados: ‘TABLA 2-1. Sistemas internacionales de clasificacion CIE-10 - Categorias principales DSM-IV - Categorias principales Trastornos mentales organices _ Delinum, demencis, wastomnos: am: pipeae NésiCOS y Otros trastornos cognos- citivos Trastornos mentales debidos a enter- medad médica, no clasificedas en Riba te ‘otros apartados : Trastornos mentales y del Compor-_Trastornds relacionados con sustan_ tamiente debidas al consumo. cas de sustancias psicotropas Esquizotrenia, rrastorno esquaotipi- | Esquizotrenia y otres trastornos psi- coy trastornos de ideas delirantes céticos ise i 26 INTRODUCCION A LA PSIQUIATRIA Trastornas det humer tafectivas? Trastornas neurdticos, secundarios a situaciones estresantes y samata- morfos_ Trastornes del Compartamiento aso- Ciados 2 distunciones fisiolégicas y @ factores somaticas. Trastornas de la personalidad y det -comportamiento del aduito, Retraso ment ‘rastornos del desarrallo psicologica Trastomos det estado de Animo Trastornos de ansiedad Trastornos somatemortos Trastornos facticios Trastomos disociatvos Trastomos adaptativas Trastornos sexuaies y de fe aemtioae sexual Trastornas de ta conducta alimentaria Trastornos del suefia Trastorno de la personalidad - Trastomos. del contra! de tos impul- $08 No clasificados en otros apar- tados Trastomos de inicio de la intancia, “ nifex o adolescencia Trastornas det comporiemiento y de 4 jas. emaciones det inicic habitual en ja Infancia ¥ adolescencia Trastorna mental sin especificacién — Owas problemas abjeto de atencién clinica 1. Trastornas psiquicos de causa orgdnica conocida. ‘Tam- bién Namados trastornos exdgenos, constituyen enfermeda- des de naturaleza biolégica, como los secundarios a enfer- medades fisicas (hipotiroidismo, tumores, anemias, enfermedad de Parkinson, lupus, ete.), a yatrogenia medica- mentosa (corticoides, anticancerosos, antihiperten: ete.) o a téxicos (alcohol, cocaina, heroina, ete.). Se in también en este apartado el gran capitulo de las demencias, enfermedades degenerativas que suclen cursar erénicamen- te hacia el deterioro de las funciones psiquicas superiores. Las manifestaciones clinicas de los trastornos exégenos son muy variadas y se desplazan desde sintomas menores (irri- tabilidad, a edad, tristeza, etc.) a otros mas graves (deli- rios, alucinaciones, desorientacion, confusién, etc.). En ge- neral, el pronéstico es bueno, excepto en las demencias, ya que el cuadro se resuelve una vez tratada la enfermedad fi- sica de base. is y trastornos endédgenos. Agrupan a las enferme- mentales mas graves y auténticas, Se les supone una biolégica, aunque se desconocen los mecanismos til- timos de ésta, por lo que en el pasado se denominaban psi- endogenas o funcionales. En las iltimas décadas se ha das caus Clasificacion de los trastornos mentales 27. profundizado en el conocimiento de los mecanismos y fac- tores que intervienen en la causalidad de estas enfermeda- des, pero sin que se conozca la causa en su totalidad. Las manifestaciones clinicas son las propias de cada enferme- dad, pero en cualquier caso se caracterizan por sintomas que reflejan una grave alteracién del sistema nervioso cen- tral y de sus funciones: delirios, alucinaciones, grave inhibi- cién o agitacion, autismo, tristeza profunda o inmotivada, excitacién o euforia desbordante, sintomas que jamas pre- senta una persona sana si no es en situaciones especiales (intoxicacién, aislamiento sensorial drés ). El curso de estas enfermedades es cronico, aunque pue- de haber periodos asintomaticos. El pronéstico es variable y el tratamiento de base biolégica debe ser prolongado y a veces ininterrampido, porque las recaidas son frecuentes. _ Aunque hay diferentes cuadros que pueden ser incluidos en este apartado, destacamos los més importantes: a) es- _ quizofrenia; b) trastorno bipolar (antigua psicosis maniaco- depresiva); ¢) melancolia, un subtipe de depresién grave de causa neurobiolégica y constitucional, y d) paranoia, subti- po de psicosis especialmente grave por su resistencia al tra- tamiento, presencia de delirios muy estructurados y, como gran diferencia con la esquizofrenia, conservacion de las funciones psfquicas y de la personalidad. Neurosis. Hasta finales del siglo xix, estos trastornos no captaron una atencién especial de la psiquiatria. Con Freud y el psicoandlisis se introducen en el campo del conocimien- to psiquiatrico, en el contexto de trastornos que no produ cen distorsiones graves de la realidad, como las psicosis, pero que pueden acarrear problemas, a veces graves, de la relacién del individuo consigo mismo o con su entorno, En principio se les atribuyé una causa psicolégica, centrada en el conflicto intrapsiquico, frecuentemente infantil, pero en las Ultimas décadas se han perfilado factores biolégicos en alguno de estos trastornos, de forma que a las crisis de an- gustia y al trastorno obsesivo se les imputa actualmente una causa neurobiolégica mas que psiquica. En principio, las manifestaciones clinicas de estos trastornos estan cercanas a fenémenos que puede experimentar cualqui Lj mal. Ansiedad, temores, dudas exageradas, miedo a enfer- mar, fatiga, insomnio, no son fenémenos ajenos al ser hu- 28 INTRODLICCION A LA PSIQUIATRIA mano, si bien en las neurosis pueden exagerarse y producir disfunciones mds 9 menos graves en el paciente. El curso suele ser cronico, si bien puede atenuarse y fluctuar a lo lar- go de la vida. El prondéstico es muy variable, segiin cada trastorno, y el tratamiento ideal suele ser mixto, bajo la combinacién de psicofarmacos y psicoterapia. Los cuadros que integran el Son texto ge de las neurosis son los siguientes: a) tvastornos de an; (ansiedad gener: SE ne es histeria; d) trastornos obsesivos; e) hipoc (neurastenia, estrés postraumatico, En la actualidad, el término neurosis ha desaparecido de las clasificaciones, en especial de la americana, porque se consideraba muy cargado de connotaciones psicoanaliticas. Sin embargo en Europa, donde el criterio era mas clinico y menos especulativo, mantiene una vigencia, y en pro de la claridad expositiva lo utilizaremos en esta obra. Reacciones. Las reacciones psiquicas (hoy incluidas en al- gunas clasificaciones como trastornos adaptativos) corres- ponden a fenémenos, generalmente de la esfera emocional (ansiedad, depresién), que aparecen en relacién con even- tos o situaciones ambientales en general traumaticas para el sujeto. Pérdida de seres queridos, quebrantos econémi- cos, dificultades laborales, separaciones de pareja u otros acontecimientos estresantes pueden generar sintomas de la esfera emocional que, si aparecen en un sujeto sano, suclen ser transitorios y a menudo, aunque no siempre, no requie- ren tratamiento farmacolégico. Mas raras son las reaccio- nes psicéticas, es decir, cuadros de estirpe psicética (deli- rios, alucinaciones, euforia o tristeza patolégicas) que se inician tras un evento desencadenante. En estos casos se acepta que la enfermedad acontece sélo en personas predis- puestas al trastorna, en las queel primer episodio puede ser desencadenado por agentes externos pero, en el futuro, el cuadro se desarrollaré al margen de tales eventos de una forma auténoma. Trastornos de la personalidad. No son auténticas enfer- medades, porque el trastorno no se presenta en forma de sintomas, sino de rasgos peculiares de la personalidad ge- nerados en la infancia que provocan conflictos interperso- nales o intrapersonales. Todos los sujetos pueden tener 29 Clasificacién de los trastornos mentales rasgos especiales sin llegar al grado de enfermedad, pero en. los trastornos de la personalidad alcanzan el grado de mér- bides porque crean disfunciones graves en el sujeto. De cualquier forma, no siempre es facil delimitar la franja en- tre la normalidad y la patologia. El DSM-III (1980) tuvo el acierto de situar en el Eje I los trastornos o problemas cli- nicos y en el Eje II los trastornos de-la personalidad, como dos vectores que deben analizarse independientemente, de forma que un sujeto puede tener una enfermedad psiquica (Bje 1) sin padecer un trastorno de la personalidad (Eje 11) 9, por el contrario, un trastorno de la personalidad sin pre- sentar patologia clinica (tabla 2-2). TABLA 2-2. Comparacién entre los trastornos : de la personalidad ef las ciasificaciones CIE-10 y DSMAV Cle x Trastorno paranoide de la persana- fidad Trastorno esquizoide de ta perso- Nalidad Trastorn disocial dé la persénali- dad a " “ Trastorno de inestabilidad emocio- fal de la personalidad: tipo inv. pulsive, tipo limite fi : Trastorme histriénice de ia Rerso- nalidad ‘ Wastorno ansioso (con conducta de evitacion) de la personalidad Wastomo dependiente de la per- sonaticiad ~~ Trastorno ananedstico de la perso- nalidad zs ‘Olras trastomnos especilicos de la personalidad ‘ DSMiv -Trastome paranoide de la persona lidad Arastome esquizoide de 1a perso- ~nalidad.. pea es Trastorno esquizotipico de la per- sonalided Trastorno antisocial dé la persana- dad: : Trastomo timite de la personalidad Trastorno histriénice de la perso-_ nalidad Trastorno narcisista de la persona- lidad “Trastomo de la personalidad por evitacion, ist ta Trastomo de la personalidad por dependencia Trastorno. absesivo-compulsive de la personalidad rity ‘Trastomo de la personalidad no especitica INTRODUCCION La angustia no es en si misma un trastorno, ya que. ja mayor parte de los seres humanos la experimenta en un momento u otro de su existencia. En principio, el fenémeno de la angustia emerge cuando la persona se siente amenazada en su integri- dad fisica (enfermedad médica) o psiquica (conflicto). En otras palabras, surge en relacién con la viveneia que un ser humano tiene de atentado o amenaza a su equilibrio personal. Desde iones banales (p. ej., un examen) a otras extremas (p. ej idente grave), la angustia aparece como primer sintoma que alerta al hombre sobre el peligro. Por esta raz6n, no es esencialmente patoldgica, sino que actiia como sefial que per- mite al sujeto concienciar una situacian de peligro y tomar las medidas oportunas para protegerse. embargo, en ocasiones la angustia aparece en el contexto de una enfermedad en diferentes situacione: acompanando a determinadas y variadas enfermedades médicas (epilepsia temporal, enfermedad de Parkinson, demencias, encefalopatias, hipotiroidismo o hipertiroidismo, anemias, porfirias, sindrome premenstrual, lupus eritematoso, angina de pecho, jeumMotorax, embolismo pulmonar, ete.) 0 el uso di edicamentos o drogas. (café, 1-dopa, cortico’ anorexigenos, marihuana, anfetamina, -aina, aleobal, ete.); b) acompafiando a ciertas enfermedades icquicas (depresin, trastornos obsesivos, esquizofrenia, ete.) hcomo respuesta a circunstancias externas estresantes que pueden provocar una reaccién de angustia en cualquier persona sana, siempre y cuando el estimulo desencadenante sea sufi- cientemente intenso (en otras palabras, estimulos leves pueden provocar reacciones de angustia en personas bles con per- Hv 320 INTRODUCTION A LA PSIQLIATRIA sonalidades neuréticas y ansiosas y, por el contrario, las perso- nas estables, poco ansiosas y con bajo umbral de neuroticismo precisan estimulos muy potentes para desarrollar una reaccién de angustia), yd) cuadros clinicos en los que la angustia se sittia como fenémeno patolégico primario, sin emerger en relacién con enfermedades médicas o psiquidtricas ni situaciones am- bientales estresantes. Hasta hace 2 0 3 décadas, estos cuadros de angustia primaria se conocian como neurosis de angustia, mien- tras que en In actualidad se presentan como dos trastornos

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