RSUD KEBAYORAN BARU

Jln H Abdul Majid No. 28 Kec. Keb Baru, Jakarta Selatan, DKI Jakarta
(021) 22774429, E-mail : rsudkebayoranbaru@gmail.com

BILLING
Unit/Instansi : Poliklinik Bedah (Sore)
Jenis Bayar : BPJS
Tanggal & Jam : 19-10-2022 19:41:39
No RM : 062574
Nama Pasien : TEGUH SAPUTRO
Alamat : PULO MAKMUR
dokter : dr. Samuel Pratama Aji Sp.B
: dr. Samuel Pratama Aji Sp.B
Data Perawatan
Registrasi Rp 60,000
Ruang
701 (Edelweiss 701) 3 100000 300000
Total Kamar Inap : 300,000
Rincian Biaya
1. Tindakan Rawat Inap
Perawatan Luka 1 30000 30000
Visite dokter 4 40000 160000
Konsultasi By Phone Diluar Jam Praktek 1 20000 20000
Minimal Care 3 30000 90000
Total Tindakan Rawat Inap Kelas 3 : 300,000
2. Tindakan Rawat Jalan
Total Tindakan Rawat Jalan : 0
3. Pemeriksaan Lab
Anti HIV (Program Pemerintah) 1 0 0
BiopsijJaringan Kecil (Apendiks, Kuret, 1 350000 350000
Kelenjar Getah Bening, Kulit)
HBsAg 1 100000 100000
SARS CoV2 antigen (Rapid Test) 1 0 0
TCM (Gene Expert) 1 0 0
Total Periksa Lab : 450,000
4. Tindakan Operasi
eksisi dengan penyulit 1 3000000 3000000
Total Tindakan Operasi : 3,000,000
5. Pemeriksaan Radiologi
Total Pemeriksaan Radiologi : 0
6. Obat & BMHP
Asering (Ringer Asetat 500 ml) 1 10700 10700
Makro Set Otsu 1 10400 10400
Leukomed 6x8CM 1 4000 4000
IV Catheter 20 BD 1 17500 17500
Three way Buntut 1 10200 10200
Asering (Ringer Asetat 500 ml) 1 10700 10700
IV Catheter No. 22 BD 1 17500 17500
Leukomed 6x8CM 1 4000 4000
Makro Set Otsu 1 10400 10400
Three way Buntut 1 10200 10200
Cefotaxim 1 gram 1 3500 3500
Ketorolac Injeksi 30 mg 1 1100 1100
Ringer Laktat 500 ml 3 9200 27600
Air untuk injeksi amp 25 Ml (WFI) 1 3200 3200
Spuit 10 cc stera 1 1100 1100
Spuit 3 cc stera 1 700 700
Handscoon Sterile No. 7.5 1 10200 10200
Bisturi No 15 1 3700 3700
Assucryl 2/0 HR-27 4255 1 69600 69600
Natrium Klorida 0,9% 500 ml 1 8200 8200
Underpad 1 4700 4700
Catgut Chromic 1 HRG 38 RB (REF 1 56600 56600
336N)
Fentanyl 0.05 mg/mL 2 mL 2 32700 65400
Propofol inj 1 12000 12000
Ondansentron 4 mg/2ml injeksi 1 1400 1400
Ketorolac Injeksi 30 mg 1 1100 1100
Ringer Laktat 500 ml 1 9200 9200
Air untuk injeksi amp 25 Ml (WFI) 1 3200 3200
Electroda adult 3 1700 5100
Nasal Canul Adult 1 8800 8800
Spuit 10 cc stera 2 1100 2200
 Spuit 3 cc stera 2 700 1400
Spuit 5 cc stera 2 800 1600
Ringer Laktat 500 ml 2 9200 18400
Ketorolac Injeksi 30 mg 2 1100 2200
Spuit 10 cc stera 3 1100 3300
Spuit 5 cc stera 3 800 2400
Spuit 3 cc stera 3 700 2100
Cefixime 200 mg 10 1000 10000
Natrium diklofenak tab 50 mg 10 200 2000
Ranitidin 150 mg 10 200 2000
Handscoon Steril No. 7 1 10200 10200
Total Obat & BMHP : 459,800
Retur Obat & BMHP :
Ketorolac Injeksi 30 mg 1 1100 1100
Spuit 5 cc stera 1 800 800
Ringer Laktat 500 ml 4 9200 36800
Natrium Klorida 0,9% 500 ml 1 8200 8200
Retur Obat & BMHP : - 46900
Total Obat Bersih Obat : 412,900

Resep Pulang :
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :
Total Biaya : 4,522,900
PPN :0
Tagihan + PPN : 4,522,900
Deposit :0
Uang Muka :0
Sisa Piutang : 4,522,900
Mengetahui, Jakarta, 21-10-2022
a/n Direktur Kasir
Kabid Umum & Keuangan

...............................
..................