PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI

UNIT PELAKSANA TRANSMISI MANADO

No. Dokumen FM3/006/001-01

Edisi / Revisi 2
FORMULIR IZIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 19-07-2023

Halaman 1

DOKUMEN IZIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT
PENGUJIAN OTDR OPGW PADA JOINT BOX ARAH
BOROKO
GARDU INDUK LOLAK
ULTG LOPANA

PT PLN (PERSERO) MANADO

 PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI
UNIT PELAKSANA TRANSMISI MANADO

No. Dokumen FM3/006/001-01

Edisi / Revisi 2
FORMULIR IZIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 19-07-2023
Halaman 2
FORM : WP 1A
PERMOHONAN IZIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : 5368/IK/UPTMND/07/2023

PERUSAHAAN : PLN UPP SULUT

COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : PENGUJIAN OTDR OPGW PADA JOINT BOX ARAH BOROKO
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : TIDAK
IS SHUTDOWN REQUIRED No
APAKAH DIPERLUKAN
: TIDAK
GROUNDING/EARTHING
IS GROUNDING(EARTHING)
No
REQUIRED
PERALATAN YANG PERLU
: -
DIPADAMKAN
REQUIRED ISOLATING
POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA
: UPP SULUT
DISEDIAKAN OLEH
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY

LOKASI/AREA KERJA : GARDU INDUK LOLAK

JOB LOCATION/AREA

Joint Box Lolak arah Boroko

PENANGGUNG JAWAB
PEKERJAAN : HUSNI WARDANA JABATAN : PENANGGUNG JAWAB
JOB DIRECTOR POSITION
PENGAWAS PEKERJAAN : YAUMUL F. JABATAN : PENGAWAS PEKERJAAN
JOB SUPERVISOR POSITION
PENGAWAS K3 : DIAN ARDIANSYAH JABATAN : K3 OFFICER
SAFETY SUPERVISOR POSITION
PEKERJAAN : ANDI MUHAMMAD IKRAR A. U. JABATAN : PENGAWAS PEKERJAAN
JOB POSITION
PEKERJAAN : INDRA PALIMBONG JABATAN : PENGAWAS PEKERJAAN
JOB POSITION
 PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI
UNIT PELAKSANA TRANSMISI MANADO

No. Dokumen FM3/006/001-01

Edisi / Revisi 2
FORMULIR IZIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 19-07-2023
Halaman 3
FORM : WP 1B

IBPPR :
UNIT/SUB UNIT : UPT MANADO
LOKASI : GARDU INDUK LOLAK
TANGGAL : 12-07-2023 - 19-07-2023
KONDISI PERALATAN : BERTEGANGAN
NAMA PEKERJAAN : PENGUJIAN OTDR OPGW PADA JOINT BOX ARAH BOROKO
POTENSI
NO TAHAPAN PEKERJAAN PENGENDALIAN
BAHAYA
Pekerjaan Pengujian OTDR pada OPGW Jalur Lolak - Boroko
1. Pekerjaan persiapan 2. Membongkar Joint Box yang telah
terpasang pada post Bay Line arah Boroko 3. Melakukan
pengujian OTDR untuk memastikan OPGW yang telah terluka akibat memakai alat
1
terpasang di lapangan tidak ada yang gagal fungsi 4. Setelah alat pemotong pelindung diri
dilakukan pengujian dan hasilnya bagus, dilakukan
pemasangan kembali Joint Box pada tempat sebelumnya 5.
Pekerjaan selesai

Dianalisa oleh : Pejabat Pelaksana K3 dan Kam (STEVEN PIJOH)

 PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI
UNIT PELAKSANA TRANSMISI MANADO

No. Dokumen FM3/006/001-01

Edisi / Revisi 2
FORMULIR IZIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 19-07-2023
Halaman 4
FORM : WP 1C
PELAKSANA :
CONDUCTED
1. FRANSISCUS PENTA PRAJITNO
2. RENO ARSETO RADE

TANGGAL DIMULAI : 12-07-2023 JAM DIMULAI : 09:00:00

STARTING DATE STARTING TIME
TANGGAL SELESAI : 19-07-2023 JAM SELESAI : 18:00:00
EXPIRING DATE EXPIRING DATE

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN :

SPECIAL CONDITION AND INFORMATION

- WP agar diajukan juga melalui aplikasi Inspekta - Wp tidak berlaku untuk pekerjaan di hari
sabtu/minggu/libur - untuk pekerjaan di hari sabtu/minggu/libur agar berkoordinasi dengan pihak GI/ULTG -
Dalam pelaksanaannya agar berkoordinasi dengan pihak GI/ULTG

Manado, 12 Juli 2023

MENYETUJUI : PEMOHON :
Approved By Requested By

(RESKY M. SALMON)
(YUDHA VERDIANSYAH)
MANAGER UPT MANADO
MENGETAHUI :
Acknowledged By

(PROKLAM MAXI SONDAKH) (RISAL ROMPAS) (RIZKY PANTOUW)

MANAGER ULTG LOPANA PEJABAT K3 ULTG LOPANA SUPERVISOR GI LOLAK