Lampiran 15.4 Keputusan Dieksi PT PLN (Perso) No: 088-2,P/DORI2016 “Tanggal 6 Jun 2016 PT PLN (Persero) UNIT INDUK DIBTRIBUSI LAMPUNG a ups rote ULP 004580 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK (P2TL) INSTALASI / SAMBUNGAN LISTRIK 1 FASA somon: 4880 /rt di /#. Ase ada hat in, $A re MGB ean aan ws tahun Kami yang bertanda tangan dibawa ini: asin. masng ppp fps FtsanaLapargen PTL, bedasatan St Tas Nomor : OOE!, t.tanggal ‘dengan didampingi oleh Petugas dari PPNS/POLRI 1) 1, Nama NIP/NRP- Jabatan 2. Nama NIP/NRP versa sat gas dan... FCODIM OUI ¢ 7B Nomor : A tanggal teah rmeakaatan PZT. éegan cara penetcan In Fooge / Non PLN pda bangin sa prt dengan ct seealbema No. Gardu / Trafo ae Nama / Alamat dolam rekening — : EX, Part “TP4d 10 Pelanggan : ‘arp/Daya tersambung/Peruntukan Nama ‘Alamat (B 2087 Nomor Kartu Identitas (KTP / SIM dil) : Pekerjaan Yang‘Yang bertanggung jawab atas Bangunen atau Persil yang diperksa tersebut, dengan Hasil Pemerksaan sebagai berkut A. KONDISI APP SEBELUM DAN SESUDAH DIPERIKSA 004580 PERALATAN | SATURN | SERELUM” | seveLan DIPERIKSA 1.2 | KWH Meter Ada / tidak ade Ada / tidak ada 7 Me Tahun Putaran om | Konda tak Ts Bak Tidak 7] Sege! Terpasang | Suah : — 5 Fasc Tan [Pathan] 7 va Tahun ~ Ronde ual Bak [Tak Baik Tk [Ea [Penwaras 1 ~ Kapasitas: A MAL 7 Mer ab_[ Segel Terpasong_| bah SI = ens Pet Tirsh asic] Tah =A =n [ia__[ PAPAN meter (OK 1) Pakal / Tidak | Poko | Tidak eis ray / Metal apa / Meal Kong Vue Balk Tk Baik Tk = Segel Terpasang_| buah Tenis Plastic) Tah Piast) Tira aan Tahun | PENGAWATAN APP T Sesual SPUN No. 55 Seal ak Seal / ak tahun SPAN No 8. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN 1. Keadaan Instalasi Listrik dan Alat Ukur Pembatas (APP) diperiksa ‘FAEAICBFFEMLIKADLJ DITEMUKAN PELANGGARAN. 1) 2. Pelanagaran yang citerkan Whemue a: Ex Par’ AMambung hats Homer id. (7330: oS 608. ._TINDAKAN YANG DILAKUKAN =. B¢%tor Padem, PENYELESAIAND. PENYELESAIAN (bila ditemukan pelanggaran) 004580 Untuk menyelesaikan atas Pelanggaran yang ditemukan oleh Petugas (Tim) P2TL sesual hasil pemeriksean torsebut datas, Pelanggan / Pemakai yang bertanggung jawab atas pemakaian tenega listik di Persil sebagaimana tersebut diatas diminta datang ke Kantor PT. PLN (Persero) w Yang beralamat di AMOS und #1... pada tanggal / jam Demikian Berta Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani oleh masing-masing ppihak tersebut di atas dalam rangkap 4 (empat), satu rangkap berkut lampiran cibertkan kepada Pelangger/Pemakai/PenghuniWakil Pelanggan/Penanggung Jawab Bangunen atau Persil seperti pada angka Il di atas. -<26G7apENPomataPonghuniak Pelanegan jagung Jawab Bangunan atau Persil )2) )2) Ponyidik: (aaa 2) ( 1 2 ( =) 2) Keterangs 2) Core yng tik ports ) Dis! dengan tanda tangan dan nama terang sesuai dengan KTPISIM,NO.08524__.KTB Lampiran 1- 5.1 PeraturanDireksi PT PLN (Persero) No. : 088-2.P/DOR/2016 ‘Tanggal : 6 Juni 2016 PT PLN (Persero) UID LAMPUNG Up3 KOTABUML ULP ..RrREIeRAIA, BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK (P2TL) INSTALASI /SAMBUNGAN LISTRIK 1 FASA NOMOR : 10:24 [x9] enone Jae Pada hari ini, KPM"S... tanggal....!3...... Bulan .... 2AMBABL... tahun ....AAR Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : A....... No. Induk 09M. OOHAR.>. 3&6... Jabatan TEENS. PE AON.. 5 2. Nama ANAND, No. Induk 094: 096A 08 Jabatan a masing-masing sebagai petugas/Pelaksana Lapangan P2TL, berdasarkan Surat Tugas Nomor : Gaal st mc 222... tanggal PB). seve oo APARnj dengan didampingi oleh Petugas dari PPNS/POLRI: 1) 1. Nama NIP/NRP : oe Jabatan eaontan 2. Nama : ah NIP/NRP berdasarkan Surat Tugas dari Nomor : sesseeeeestnggal telah melaksanakan P2TL dengan cara pemeriksaan Instalasi Sai mbungan Tenaga Listrik Pelanagan / Non PLN pada bangunan stau persi, dengan data sebagai berar > - No. Gardu /Trafo : ..B9BM6044. dsepseasiti - Nama / Alamatdalam rekening ; .RYSD!, YeNT9, ID Pelanggan: ..733005¢0813. + Tarip/Deya tersambung / Peruntukan : F nO dengan disaksikan olehPelanggan/Pemakai/Penghuni/Wakil Pelanggan Nama SRILATIEAY,,.YASR,. AT. Alamat Larne Nomor Kartu Identitas (KTP / SIM dil) : /9!2,0841977¢ 0002 1) Pekerjaan +: IBY eumau Tancen.No. 08524 .KTB Yangbertanggungjawab_atas Bangunan atau Persil yang diperiksa tersebut,denganHasil Pemeriksaansebagaiberikut A. KONDISI APP SEBELUM DAN SESUDAH DIPERIKSA Jenis Tahun PAPAN meter (OK 1) = _Jenis APP ‘Sesuai SPLN No 55) tahun No. |; KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN : 1. Keadaan Instalasi Listrik dan Alat Ukur Pembatas (APP) diperiksa ‘HORCDETEMEERI/ DITEMUKAN PELANGGARAN. 1) 2. Pelanggaran yang ditemukan DITeMuFAN sarmnune Urngsune D1 veceainat | daw 2 Deus. TERUIVEO-8.8 ©. TINDAKAN YANG DILAKUKAN : ARP, plapwn Fe. snnton. PLN Kua. Maree. BAW,No. 08524 _kTB D. PENYELESAIAN (bila ditemukan pelanggran) Untuk menyelesaikan atas Pelanggaran yang ditemukan oleh Petugas (Tim) P2TL sesuai hasil pemeriksaan tersebut diatas. Pelanggan / Pemakai yang bertanggung jawab atas pemakaian tenaga listrik di Persil sebagaimana tersebut diatas diminta datang ke Kantor PT. PLN (Persero) Yang beralamat di........0A4OrS.. YNT.,..eU8, pada tanggal / jam 28:00, .Ih:a0. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani oleh masing-masing pihak tersebut di atas dalam rangkap 4 (empat), satu rangkap berikut lampirannya diberikan kepada Pelanggan/Pemakai/Penghuni/Wakil Pelanggan/Penanggung Jawab Bangunan atau Persil ‘seperti pada angka II di atas. Pelanggan/Pemakai/Penghuni/Wakil Pelanggan/ Penanggung Jawab Bangunan atau Persil Tim P2TL Saksi Penyidik Keterangan 1) Coret yang tidak perlu 2) Diisi dengan tanda tangan dan nama terang sesuai dengan KTP/SIM