SURAT PERNYATAAN

Lampiran :-
Perihal : Bantahan Berita Acara Yang dikeluarkan Oleh RSUD Cikalongwetan Pada Nomor
Surat 441/A.2/RSUD-CW/0146/II/2022
Kepada Yth
Kepala UPT RSUD Cikalongwetan
Di tempat

Assalamu'alaikum,
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Fadli Nur dzakara, S.Ab
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 16 Februari 1993
Nik : 3217051602920004
Alamat : Jl Raya Cirata no 59 Bandung Barat
Mengajukan keberatan atas Berita Acara yang keluarkan oleh pihak RSUD Cikalongwetan
(yang tidak dicantumkan tanggal penerbitan) dengan nomor surat 441/A.2/RSUD-CW/0146/II/2022 dan
di tanda tangani oleh kepala UPT. Dimana dalam berita tersebut tercantum nama saya (Terlampir) atas
dasar dari pernyataan dibagian point empat yang dimana tertulis pada point tersebut (saya garis
bawahi) “ tenaga kerja kontrak dan beberapa Aparatur Sipil Negara (Nama Terlampir) berkumpul
bermaksud memulai aksi mogok pelayanan”.
Maka dari itu surat ini saya buat atas dasar permohonan/harapan adanya surat revisi atau surat
lanjutan untuk menegaskan bahwa berita acara yang dibuat tidak benar. Adapun atas pencantuman
tersebut maka saya membuat bantahan yang dibuat dalam bentuk surat kronologi kejadian di tanggal
yang tertera pada point empat pada surat yang dikeluarkan oleh pihak kepala UPT, dengan bukti-bukti
foto, saksi dan tanda tangan saksi.
Saya berharap surat revisi/surat lanjutan tersebut secepatnya dikeluarkan 3x24 Jam dari
tertanggal surat ini di buat. Apabila pihak RSUD Cikalongwetan (dalam hal ini kepala UPT) tidak
mengeluarkan surat tersebut maka saya akan laporkan ke pihak yang lebih tinggi/ pihak berwajib atas
dasar fitnah dan pencemaran nama baik/ pencatutan nama atas dasar kebohongan publik.
Demikian surat ini saya buat mohon perhatian dan terimakasih.
Cikalongwetan, 19 Februari 2022

Fadli Nur Dzakara, S.Ab