Nomor Surat : 1486/AGRO.

SAJI/M-V/2023 12 Juni 2023

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Surat Angkut Jenis Ikan

Kepada Yth.
Kepala BPSPL.2 - Balai Pengelolaan Sumberdaya Pesisir dan Laut Pontianak
Di Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan Surat Angkut Jenis Ikan untuk pengiriman Dalam Negeri (DN)
dengan maksud kegiatan Perdagangan, rincian sebagai berikut:

Ukuran Jumlah
No Jenis Ikan Turunan Asal Usul Keterangan
(CM) (satuan)

1 arwana super red - F4 21-30 35 Ekor Pengembangbiakan

Scleropages formosus
(Super red)

PENGIRIM:
Nama : CV. AGRO MEGA ARWANA
: Nomor Izin: 137/BKSDA.KALBAR/KKH/8/2018
REG.CITES:
SATS : :
Alamat lengkap : JL. Abang Temiang, Desa Nanga Suhaid, Kec. Suhaid, Kab. Kapuas
Hulu, Kalimantan Barat.
NANGA SUHAID - SUHAID - KAPUAS HULU - KALIMANTAN BARAT
Lokasi Pemeriksaan Barang : Lainnya
Alat Angkut : Udara / Antar Provinsi
Nama Bandar Udara Dari : PNK/Supadio Airport
Ke : CGK/Soekarno Hatta Airport
Estimasi Tanggal Pengiriman : 15 Juni 2023

PENERIMA:
Nama : Achmad Reza
Alamat lengkap, Telepon : KP. Mulia Jaya No. 62, RT/RW 002/002, Desa Harapan Mulya, Kec.
Medan Satria, Kota Bekasi, Jawa Barat

Lokasi Tujuan : HARAPAN MULYA - MEDAN SATRIA - KOTA BEKASI - JAWA BARAT

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,

Muhammad Alhuzaifi
(Direktur)

Dokumen ini dicetak otomatis pada aplikasi SAJI-KKP

 SURAT TUGAS
Nomor: 06500/BPSPL.2/ST/SAJI-A/VI/2023

Menimbang: Dalam Rangka Pelayanan Surat Angkut Jenis Ikan

Dasar: 1. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor: PER.06/PERMEN-KP/2017
Tanggal 30 Januari 2017 tentang Peraturan Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kelautan dan Perikanan
2. Daftar Isian Pelaksana Anggaran (DIPA) pada Satuan Kerja 477425 Balai
Pengelolaan Sumberdaya Pesisir dan Laut Pontianak Nomor: SP
DIPA-032.07.2.477425/2021 Tanggal 23 November 2020
3. Berdasarkan Surat Permohonan Verifikasi Produk Jenis Ikan yang Dilindungi
dan/atau Jenis Ikan yang Tercantum dalam Appendiks CITES oleh Pengusaha
yang Terdaftar di Wilayah Kerja BPSPL Pontianak
4. Surat CV. AGRO MEGA ARWANA Nomor 1486/AGRO.SAJI/M-V/2023 Tanggal
12 Juni 2023 Perihal permintaan BAP Lapangan untuk Permohonan Dokumen
SAJI
Memberi Perintah
Kepada: 1. Vito Dharmawan, S.Si, 199703062020121003, Pengelola Ekosistem Laut dan
Pesisir Ahli Pertama
2. Yuda Saniswan, 198512282010121001, Pengadministrasi Umum

Untuk: 1. Melakukan pemeriksaan dokumen secara Online dimulai tanggal 12 Juni 2023
s/d 13 Juni 2023
2. Menyampaikan Hasilnya Secara Tertulis Paling Lama 3 (Tiga) hari setelah
Pelaksanaan.

Pembiayaan: Biaya yang diperlukan untuk kegiatan ini dibebankan pada DIPA Satuan Kerja
Balai Pengelolaan Sumberdaya Pesisir dan Laut Pontianak Tahun Anggaran
2021.

KOTA PONTIANAK, 12 Juni 2023

Plt. Kepala BPSPL Pontianak

Ir. R. Andry Indryasworo Sukmoputro, M.M

Dokumen ini dicetak otomatis pada aplikasi SAJI-KKP

 BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANG
Nomor: 097/BA-SAJI-A/DJPRL-KKP/VI/2023

Dasar: a. Surat Permohonan SAJI No. 1486/AGRO.SAJI/M-V/2023

b. Surat Tugas Kepala UPT No. 06500/BPSPL.2/ST/SAJI-A/VI/2023

Pada hari ini Selasa tanggal 13 Juni 2023 bulan Juni tahun 2023 bertempat di KOTA PONTIANAK, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama : Vito Dharmawan, S.Si

NIP : 199703062020121003
Jabatan : Pengelola Ekosistem Laut dan Pesisir Ahli Pertama

2 Nama : Yuda Saniswan

NIP : 198512282010121001
Jabatan : Pengadministrasi Umum

Menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan jenis ikan terhadap:

Nama Perusahaan : CV. AGRO MEGA ARWANA
Alamat : JL. Abang Temiang, Desa Nanga Suhaid, Kec. Suhaid, Kab. Kapuas Hulu,
Kalimantan Barat.

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap permohonan diatas, pelaku usaha yang diperiksa DISETUJUI
untuk melakukan pengangkutan jenis ikan sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Pemeriksa KOTA PONTIANAK, 13 Juni 2023

Perwakilan Perusahaan
Vito Dharmawan, S.Si Yuda Saniswan

Muhammad Alhuzaifi

Dokumen ini dicetak otomatis pada aplikasi SAJI-KKP

 Lampiran Hasil Pemeriksaan
Nomor: 097/BA-SAJI-A/DJPRL-KKP/VI/2023
Tanggal: 13 Juni 2023

Jenis Produk Jumlah Ukuran

No Jenis Ikan Turunan Asal Usul Keterangan
(Nama Produk) (satuan) (CM)

1 arwana super red - Hidup 35 Ekor F4 21-30 Pengembangbi

Scleropages akan
formosus (Super red)

Dokumentasi Pemeriksaan
Petugas Pemeriksa

No Nama TTD
1. Vito Dharmawan, S.Si, 199703062020121003, Pengelola Ekosistem Laut dan Pesisir Ahli Pertama
2. Yuda Saniswan, 198512282010121001, Pengadministrasi Umum

Dokumen ini dicetak otomatis pada aplikasi SAJI-KKP

 SURAT ANGKUT JENIS IKAN
DALAM NEGERI (SAJI-DN)
No. 00912/SAJI/DN-A/BPSPL.2/VI/2023
Tanggal : 2023-06-13
Masa berlaku : 13 Agustus 2023

BPSPL.2 - Balai Pengelolaan Sumberdaya Pesisir dan Laut Pontianak

Dasar:

Jenis Dokumen Nomor Tanggal

Nomor Surat Izin 137/BKSDA.KALBAR/KKH/8/2018
Surat Permohonan SAJI-DN 1486/AGRO.SAJI/M-V/2023 12 Juni 2023
Berita Acara Pemeriksaan 097/BA-SAJI-A/DJPRL-KKP/VI/2023 13 Juni 2023

Surat angkut jenis ikan dan atau bagian-bagiannya, untuk keperluan: Perdagangan

No Nama Jenis Jenis Jumlah Satuan Keterangan

Indonesia Latin Produk

1 Super red Arowana Scleropages Hidup, 21-30 CM / F4 35 Ekor

formosus (Super
red)

PENGIRIM:
Nama / Nama Perusahaan / nama Lembaga : CV. AGRO MEGA ARWANA
Alamat lengkap, Telepon , Fax : JL. Abang Temiang, Desa Nanga Suhaid, Kec.
Suhaid, Kab. Kapuas Hulu, Kalimantan Barat.
NANGA SUHAID - SUHAID - KAPUAS HULU -
KALIMANTAN BARAT
Alat Angkut : Udara / Antar Provinsi
Nama Bandar Udara Dari : PNK/Supadio Airport
Ke : CGK/Soekarno Hatta Airport

TUJUAN PENGANGKUTAN:
Nama / Nama Perusahaan / nama Lembaga : Achmad Reza
Alamat lengkap, Telepon , Fax : KP. Mulia Jaya No. 62, RT/RW 002/002, Desa
Harapan Mulya, Kec. Medan Satria, Kota Bekasi,
Jawa Barat
|HARAPAN MULYA, MEDAN SATRIA, KOTA
BEKASI, JAWA BARAT
PEMERIKSAAN PENGANGKUTAN KOTA PONTIANAK
Diangkut dari Tiba di 2023-06-13
Pada tanggal Pada tanggal Plt. Kepala Balai
Tanda tangan Tanda tangan Ir. R. Andry
Nama NIP, Petugas Nama NIP Petugas Indryasworo
Pemeriksa Pemeriksa Sukmoputro, MM
Stempel Stempel

Dokumen ini dicetak otomatis pada aplikasi SAJI-KKP Halaman 1 dari 2

 SURAT ANGKUT JENIS IKAN
DALAM NEGERI (SAJI-DN)
No. 00912/SAJI/DN-A/BPSPL.2/VI/2023
Tanggal : 2023-06-13
Masa berlaku : 13 Agustus 2023

INSPECTION FORM
Pemegang sertifikat ini diberi ijin untuk mengedarkan dalam negeri untuk spesies hasil pengembangbiakan dengan menyatakan kode microchip
sebagai berikut:

Nomor Microchip Nomor Microchip Nomor Microchip Nomor Microchip

No Microchip Number No Microchip Number No Microchip Number No Microchip Number

1 900219001071858 10 900219001071867 19 900219001071876 28 900219001071885

2 900219001071859 11 900219001071868 20 900219001071877 29 900219001071886

3 900219001071860 12 900219001071869 21 900219001071878 30 900219001071887

4 900219001071861 13 900219001071870 22 900219001071879 31 900219001071888

5 900219001071862 14 900219001071871 23 900219001071880 32 900219001071889

6 900219001071863 15 900219001071872 24 900219001071881 33 900219001071890

7 900219001071864 16 900219001071873 25 900219001071882 34 900219001071891

8 900219001071865 17 900219001071874 26 900219001071883 35 900219001071892

9 900219001071866 18 900219001071875 27 900219001071884

Dokumen ini dicetak otomatis pada aplikasi SAJI-KKP Halaman 2 dari 2