FORM.

KOP SURAT PENGPROV CABOR / KONI KABUPATEN – KOTA

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN

CALON KETUA UMUM KONI PROVINSI GORONTALO
MASA BAKTI 2023-2027

Nomor : …………………………………………………

Kami yang bertanda tangan dibawah ini. Ketua Umum dan Sekretaris Umum Pengurus Provinsi Cabang Olahraga
………………… Gorontalo / KONI Kabupaten ………………… / Kota …………….. :

1. N a m a : ………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………..

Jabatan : ………………………………………………..

2. N a m a : ………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………..

Jabatan : ………………………………………………..

Sesuai dengan Pedoman dan Tata Cara Penjaringan dan Penyaringan Ketua Umum KONI Provinsi Gorontalo Masa
Bakti 2023-2027, dengan ini menyatakan “ memberikan dukungan “ kepada :

Nama : ………………………………………………

Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………

Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………

Sebagai Calon Ketua Umum KONI Provinsi Gorontalo Masa Bakti 2023-2027, dan selanjutnya menyatakan bahwa
Surat Pernyataan Dukungan ini hanya kami buat satu-satunya dan tidak ada yang lain serta sifatnya mengikat.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : ………………..
Pada tanggal : ………………..

Sekretaris Umum, Ketua Umum,

(**). Meterai Rp.10.000,-

…………………………………………. ………………………………………….