XIV. FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI ATAS
BANGUNAN, DAN ATAU TANAMAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
ATAS BANGUNAN, DAN ATAU TANAMAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………. Bertindak untuk dan atas nama : ……………………………………………………. Umur : ……………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………. Nomor KTP : ……………………………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan/tidak menuntut kerugian/biaya apapun terhadap kerugian berupa bangunan/gedung dan atau tanaman yang terkena dampak kegiatan pembangunan sarana/prasarana Desa…………………berupa :
Pekerjaan Pembangunan : …………………………………………………….
Objek yang terkena dampak : ……………………………………………………. Lokasi Kegiatan : …………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
penuh rasatanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.