IN° de la demande : PP-230702-058, Education |No de dossier (a remplir par le Ministére) Québec aa TTI eoucee hub une Leuk het nck nnclue ceo! générale selon I'Accord de libre-échange canadien (ALEC) - Titulaires d'une ET TS Cela KTR LAIR 2d SLALOM Ox IL LICR MASS ORO ese en Nom a la naissance IPrenom JAlaya [Abdallah ‘Sexe: Masculin Date de naissance (aaaa-mm-j): 1982-08-15 [Statut : Autre Code permanent : [Adresse Rue 20 Mars vote Docteur AT Math | Fahs, Zaghouan BP 1140 ville = Province : [Pays Tunisie [Code postal : No téléphone principal : INo téléphone secondaire : |+17783004737 |+97334691127 [Adresse courriel : arrimadz725@outlook.com Informations complémentaires - Langue et discipline d’enseignement een ea ed eee ar ar) Langue dans laquelle vous avez fait vos études universitaires : Francais Langue de correspondance : Frangais Province, territoire ou pays ou vous avez fait vos études pour devenir enseignante ou enseignant : Tunisie 's-vous formé pour enseigner dans votre province, territoire ou pays? Dans quelle discipline Langue frangaise Ordre d'enseignement : Secondaire F5 Wimsteredefeaucaton Page 1 deN° de la demande : PP-230702-958 Consentement et signature (par le candidat) ***VEUILLEZ COCHER TOUTES LES CASES*** 1 Jatteste que j'ai fouri tous les formulaires et les documents nécessaires a l'étude de ma demande et je ‘comprends que le délai requis pour lanalyse est de 60 jours ouvrables @ partir du moment ol! le Ministere détermine que le dossier est complet. 11 Jrautorise le Ministére a vérifier les informations contenues dans les documents auprés des établissements ou des organismes émetteurs, 1 Je certitie que tes renseignements fournis dans cette déciaration sont exacts ot complets. 1 Parla présente, je demande la délivrance d'une autorisation d'enseigner en formation générale au Québec. Signature de la candi late ou du candidat : Date (aaaa-mm4j) : Perera ec Décision 5] Emission du permis probatoire d'enseigner en formation générale Commentaires : LH Refus signifié & une candidate ou & un candidat qui ne satisfait pas aux exigences minimales Commentaires : F5 Winsteredeleducaton Page 2 deIN® de la demande : PP-230702-958 Pea gcd ‘re signature de la personne autorisée Date: 20 signature de la personne autorisée : Date: Numéro du document : Initiales: Date de création Pore recurs Vous désirez obtenir une autorisation d'enseigner en : Formation générale Veuillez choisir option qui correspond a votre situatio Vous avez obtenu une autorisation d’enseigner dans un territoire ou une province canadienne autre que le Québec. L’autorisation d'enseigner que vous avez obtenue au Canada, a l'extérieur du Québec, est-elle assortie de conditions 7 oui F5 Wimsteredefeaucaton Page 3 deIN® de la demande : PP-230702-958 Education INo de dossier (a remplir par le Ministére) : Québec BE PEI rae he ee erick ner en eur nl Ire eee Ole cara eit kee) Bu lpeet jautorisation d'enseigner obtenue au Canada, mais a l'extérieur du Québec Rassemblez es formulaires et documents justifcatis requis. = Cachez les éléments a joindr. Placez-ies selon lordre indiqué dans une enveloppe. ‘ IMPORTANT * Si votre demande est incomplete, elle vous sera retournée. 1 [Litiste des pisces justiicatives Oo 2_|L1Formulaire diment rempli et signé oO 3 |C1Gople cortfiée ou assermentée du document autorisant & ensolgner dans fe foritore ou la provineo | _[o] du Canada oi la formation & fenseignement a été reque ou reconnue, le cas échéant 4 |[] Lettre d'attestation officielle et originale confirmant la validité de Fautorisation d'enseigner. Catle oO letire doit attester que le drot d'enseigner n'a pas été annulé, ni suspendu, ni retire et elle dot ére datée dde moins de trois mois, sauf pour les candidat et candidates possédant autorsation d'enseigner de Ontario, qui n'ont pas a fourir ce document © [LJ Tout autre document attestant des études fates & Fextériaur du Canada, tel que Tévaluation comparative | L] des études effectuées hors du Québec (delivrée par le ministére de Ilmmigration, dela Francisation et de rintégration), le cas échéant. © |Ccopie certfiée ou assermentée de chacun des diplémes jusifiantla demande de permis probatore | __C] denseigner. 7 |[Copie cortfiée ou assermentée des relevés de notes de chacun des programmes de formation Oo universitaire réussis et sur lesquels la demande de permis probatore d'enseigner siappuie. 8 |L1Copie certifiée ou assermentée et valide de lune des pidces suivantes: oO (preuve de statut au Canada) - Certifcat ou carte de citoyennets canadienne (recto verso); + Attestation de statut de résident permanent (recto verso); =Permis de travail: * Pour les personnes nées au Canada, 'acte ou le certificat de naissance atteste du stalut au Canada. 9 [Cl Gopie certifiée ou assermentée at valide de Tune des places suivantes (preuve didenitité): o ~Acte de naissance: + Cerificat de naissance; + Toute preuve de changement lagal de nom. + Si ces documents ne peuvent pas éire fours, une déclaation assermentée indiquant ls raisons pour lesquelos rest mpossible de les fourrir ainsi que la date ete leu de naissance peut re accentée 70 |[1Copie certitée ou assermentée du certficat de sélection valide du Québec, le cas échéant. o Gevdocument est delvré pa le ministére de Ilmmigration, dela Francisation et de Integration Autres formulaires a joindre Declaration relative aux antecédents udiciares 14 Ooi ot a signer par le candidat ou la candidat Qo Ls Ministere de Teducation Page 1 de 2IN° de la demande : PP-230702-958 jnements personnels Les renseignements personnels recueillis par le Ministre sont nécessaires & l'exercice de ses attributions prévues par le Réglement sur les autorisations d'enseigner. Ces renseignements peuvent également étre utilisés a des fins de recherche ou de statistique. Ils sont traités confidentiellement et seules les personnes autorisées y ont aceés dans lexercice de leurs fonctions, Vous avez le droit d'accéder aux renseignements que le Ministére possade & votre sujet ou d'en demander la rectification en vous adressant a la personne responsable de acces aux documents et de la protection des renseignements personnels, Envoyer les formulaires et les documents justificatifs a 'adresse suivante : Direction de encadrement de la profession enseignante Ministére de "Education 1035, rue De La Chevroliére, 28¢ étage (Québec (Québec) GIR 5A5, [Qu'est-ce qu'une copie certifice? {C'est une copie faite a partir de documents originaux et portant la signature originale d'une personne qui agit a titre Ido représentant légal de Torganisme émetteur du document. Cette personne doit indiquer sur la copie son nom, son kitre ou ses fonctions, ses coordonnées en caractéres diimprimerie, ainsi que son adresse et le numéro de téléphone lot le Ministére peut la joindre, lau‘est-ce qu'une copie assermentée? {C'est une copie faite a partir de documents originaux, a I'égard de laquelle le titulaire a prété serment devant un lcommissaire a 'assermentation et a déclaré que la copie est conforme au document original, La personne qui agit lcomme commissaire a 'assermentation au Québec ou a Vextérieur du Québec. (www.assermentation justice. gouv.q¢.ca) doit indiquer sur la copie son nom, son titre ou ses fonctions, ses lcoordonnées en caractéres d'imprimerie, ainsi que son adresse et le numéro de téléphone oil le Ministare peut la joindre, {Si vos documents sont dans une autre langue que le frangais ou l'anglais, joignez une copie certifiée ou assermentée lde la traduction a la copie certifiée du document en langue dorigine. La traduction doit tre faite ou vérifiée par un lraducteur agréé membre de 'Ordre des traducteurs, terminologues et interprates agréés du Québec (www.ottiag.org). Ls Ministere de Teducation nage ze?Education a . . 7 Se Québec ee DTU eee ety Pour les demandeurs et les titulaires d’une autorisation d’enseigner (art. 25.1 et ss LLLP) Les dispositions législatives relatives aux antécédents judiciaires prévues dans ta Loi sur instruction publique (intégrées dans cette loi par le chapitre 16 des Lois du Québec de 2005) visent les antécédents judiciaires suivants: + une déctaration de culpabilté pour une infraction criminelle ou pénale commise au Canada ou a 'étranger, sauf si un pardon a été obtenu pour catte infraction; + une accusation encore pendante pour une infraction criminelle ou pénale commise au Canada ou a rétranger, + une ordonnance judiciare qui subsiste contre une personne au Canada ou aI'tranger, Quelques définitions ot renseignements utiles Infraction eriminelle Infraction créée par le lgislateur fédéral pour sanctionner les conduites les plus graves qui portent atteinte aux valeurs fondamentales de la Société. Voiel des exemples de lois de nature criminelle qui prévoient de tells infractions : le Code criminel et la Loi réglementant certaines drogues et autres substances. Infraction pér Infraction créée par le législateur fédéral ou provincial pour sanctionner un comportement qui contrevient au bien-Btre public. Par exemple, la Loi sur fassurance-empici ainsi que la Loi canadienne sur la protection de environnement comprennent des infractions pénales créées par le législateur fédéral; le Code de la sécurité routiére ainsi que la Loi sur la protection de a jeunesse comprennent des infractions pénales créées par le législateur provincial. Ce type diintraction peut également résulter de lexercice des pouvoirs attrbués aux autorités municipales, par exemple ne infraction prévue dans un réglement municipal Accusation encore pendante ‘Accusation portée devant une instance judiciaire ou administrative qui n'a pas encore rendu sa décision. Ordonnance judiciaire Décision d'un juge qui enjoint& une personne de respecter certaines conditions. lI peut s'agir d'un engagement en vertu de article 810 et suivants {du Code criminel, d'une ordonnance de probation, d'une ordonnance d'interdicion de conduire, dune ordonnance dinterdiction de posséder des armes a feu, dune ordonnanee de dédommagement ou encore d'une ordonnanee d'interdicion d'entrer en contact avec des personnes agées de moins de 14 ans ou de se trouver dans un endroit susceptible de les rencontre. est noter que cette liste nest toutefois pas limitative. Au sens ddu Code eriminel, 'absolution est considérée comme une ordonnance judiclaite. Déclaration de culpabilité pour une infraction ayant fait 'objet d'une suspension du casier (pardon) Invest pas requis de faire mention d'un antécédent juiciaire pour lequel une suspension du casier a été obtenue. Toute personne désirant obtenir des renseignements relatifs & la demande de suspension du casier peut consulter le site de la Commission des libérations conditionnelles du Canada, a adresse suivant ;hitps:/iwww.canada.cafr/commissiondiberations-conditionnelles, hi Autres renseignements utiles Le document d'information La vérifcation des antécédents judiciaires - Document d'information a intention des demandeurs et des titulaires d'une autorisation d'ensejgner peut étre consults sur le site Web du Ministére de Education du Québec a adresse suivante: hilpsJicdn-contenu quebec, mini if La Loi modifant la Lo! sur instruction publique et la Lol sur fenseignement privé, qui prévoit notamment obligation de produire la présente déclaration, peut étre consultée sur le site des Publications du Québec a Vadresse suivante: \wwu.publication Pour toute information additionnelle Direction de l'encadrement de la profession enselgnante Ministére de "Education 1035, rue De La Chevrotiére, 28° étage Québec (Québec) GIR 5A5 Téléphone: 418 646-6581 Téléphone sans frais: 1 866 747-6626 Veuillez remplir cette déclaration en prenant soin d'éerire isiblement en caractares d'imprimerie 22-306-21 (2028.2) Mevettre de rEoueaton page 104Educati “Québec ao EEC Ce ren cet ence r eee Pour les demandeurs et les titulaires d’une autorisation (art. 25.1 et ss LLLP.) ‘enseigner N° de dossier du Ministére: [PP-230702-958 Ne Cr ua uy "Nom de famille (& la naissance) (si vous portez plus dun nom de famille, veuillez inscrire vos noms dans leur ordre usuel): Alaya Prénom: Abdallah Genre: Bd Masculin C1 Féminin C1Non binaire Date de naissance (aaaa-mmj): 1982-08-15 ‘Adresse actuelle (n°, rue): Rue 20 Mars voie Docteur Al Mati ‘Appartement: 05 Ville: Fahs, Zaghouan Province: Tunisie Code postal Courriel: arimadz725@outlook com Téléphone: ‘Adresse précédente (n°, rue, app.) (si vous demeurez & adresse actuelle depuis moins de cing ans) ‘Appartement: Bloc 318 batiment 638 voie 1807 Ville: Manama Province: Bahrein Code postal Cochoz les cases appropriées dans chacune des sections qui suivent. ‘Si vous manquez d’espace pour inscrire tous les renseignements demandés, veuilez poursuivre sur une feuille distincte ‘que vous joindraz a la présente formule. Inscrivez votre nom dans le haut de toute feulle adaltionnelle. ‘A~ INFRACTIONS CRIMINELLES Bi Je ai pas été déclaré coupable d'une infraction criminelle au Canada ou & létranger ou, sijai été déclaré coupable dune telle infraction, fal obtenu la suspension du casier (pardon). ou 1 Jai ete déclaré coupable, au Canada ou a étranger, de inaction ou des infractions criminelles suivantes: Nature de infraction Date (aaaa-mmi) Liew du tribunal B— INFRACTIONS PENALES Hl Je rai pas été déclaré coupable d'une inaction pénale au Canada ou stranger ou, sijal été déclaré coupable dune tl Jal obtenu ta suspension du easier (pardon). ou 1 Jai ete aéctaré coupable, au Canada ou a étanger, de fraction ou des infractions pénales suivantes: infraction, Nature de infraction Date (aaaa-mmj)) Lieu de Finfraction et, le cas échéant, du tribunal 22-106.21 (2028.42) Meee de rEoueaton page 264[Nae cosoraa miastner [PoasoTao om eeu CUT A~ INFRACTIONS CRIMINELLES Ba Je ne fais pas objet d'une accusation encore pendante pour une infraction criminelle au Canada ou & ou Je fais robjet d une ou de plusieurs accusations encore pendantes, au Canada ou & létranger, pour linfraction ou les infractions criminelles suivantes étranger, Nature de infraction Date (aaaa-mmj)) Lieu du tribunal B~ INFRACTIONS PENALES Bil Je ne fais pas objet d'une accusation encore pendante pour une infraction pénale au Canada ou a stranger. ou Je fais Fobjet d une ou de plusieurs accusations encore pendantes, au Canada ou & Iétranger, pour linfraction ou les infractions pénales suivantes Nature de infraction Date (aaaa-mmi) Lieu de Vinfraction et, le cas échéant, du tribunal Dele ered Ba) Je ne fais pas robjet d'une ordonnance judiciaire qui subsiste contre moi, au Canada ou a rétranger. ou 1 Je fais robjet d une ou de plusieurs ordonnances judiciaires qui subsistent contre moi, au Canada ou & 'étranger, & savoir: Nature de ordonnance Date (aaaa-mmmi)) Liew de rordonnance Cotte formule de déclaration accompagne (veullez cocher la case appropriée a votre situation et fournir les renseignements demandés): Se ee ee es Bove censeignoment 1 Permis probatoite enseigner 1 Autorsaion provisoire denseigner 1 Autorisation provisoie eenseigner T_Permis probatoire d’enseigner Ne sais pas [de suis tulaire dune autorisation denseigner 22-06.21 (2028.42) Meee de rEoueaton page 3.04[Wav denser au inter [prasoraaate ree us La Lot sur Finstruction publique prévoit + Que la présente formule de déctaration doit étre transmise au Ministere de I'Education avec la demande d'autorisation d'enseigner ou de son renouvellement; + Que fa personne titulaire d'une autorisation d'enseigner dot, dans les 10 jours de celui ot il en est luiméme informé, déclarer au ministre de Education tout changement relaif ses antécédents juiciares, quil ait ounon déja four une déclaration qui porte sur ses antécédentsjudiciaires; + Que le ministre de I'Education peut verifier ou faire verifier cette déclaration, notamment par un corps de police du Québec et, & cette fin ‘communique et recevoir tout renseignement nécessaire a la verification de cette déclaration, avis ‘+ Toute formule de déclaration sera considérée comme incomplate et sera retournée a la personne concernée dans les cas suivants : formulaire ron signé ou absence de réponse a une ou plusieurs questions; + Toute fausse déctaration peut entratner le rejet de la demande d'autorisation d’enseigner; + Tous les antécédents judiciaires doivent étre déclarés. Toutefois, seuls les antécédents judiciaires qui, de Vavis du ministre, ont un len avec lexercice de la profession enseignante seront considérés. A cet effet, votre dossier pourrait étre soumis & un comité d'experts ou & un comité d’enquete, selon la situation, qui pourrait conseiller le ministre sur 'appréciation du lien entre antécédent judiciaire et la profession enseignante ou évaluer si une faute grave a occasion de l'exercice de la fonction ou un acte dérogatoire & "honneur ou a la dignté de la fonction enseignante a été commise. + Toute personne peut avoir accés aux renseignements qui la concernent et qui sont détenus au ministére de Education faire rectifier ces renseignements, sil y a lieu, en communiquant au 418 646-6581 ‘Afn de faciterle traitement de votre demande, si vous avez des antécédents judiciaires, vous pouvez joindre & cette déclaration tous les documents pertinents & 'étude de votre dossier (acte d'accusation, jugement ou procés-verbal de la décision de la cour, engagement ou ordonnance, etc.) En signant et en transmettant le présent formulaire + Je comprends que ma déclaration d'antécédents judiciaires sera vérifée aupras de la SOreté du Québec en vertu dune entente de principe intervenue entre le Ministare de Education et le Ministare de la Sécurité publique; + Je certie que les renseignements foumis dans cette déctaration sont exacts et complets Signature: Date (aaaa-mrri) Si vous terminez un programme de formation a enscignament, vous devez remettre cotte déciaration a votre établissement universitaire solon les madalités qui auront 6té établies par ce dernier. Toutes los autres personnes, en incluant les étudiantes et les étudiants de 4* année d'un baccalauréat en formation a enseignement qui demandent une autorisation provisoire d’enseigner, doivent joindre cette déclaration & leur demande de délivrance ou de renouvellement une autorisation d’enseigner et la poster a adresse suivante Direction de I'encadrement de la profession enseignante Ministére de Education 1035, rue De La Chevrotiére, 28° étage Québec (Québec) GIR SAS 22-06.21 (2028.42) Meee de rEoueaton page 404