Psychiatrie 2019/2020

Troubles anxieux
I. Introduction :
- Les troubles anxieux sont parmi les pathologies fréquentes en psychiatrie, en lien avec une anxiété excessive et
difficile à gérer.
- Les troubles anxieux sont marqués par leur diversité, ils regroupent différents types de troubles caractérisés par
une anxiété pathologique.
- L’anxiété est pathologique lorsque la réaction pour affronter une situation stressante est désorganisée,
incontrôlée, inappropriée par sa durée et son intensité.
- Les troubles anxieux sont un motif fréquent de consultation en médecine générale, se manifestant souvent par
des symptômes somatiques.
II. Classification :
- On distingue différents types des troubles anxieux :
o Trouble panique
o Troubles phobiques
o Trouble d’anxiété généralisée (TAG)
o Trouble obsessionnel compulsif (TOC)
- Chaque type du trouble anxieux est caractérisé par ses spécificités cliniques.
III. Épidémiologie :
- Les troubles anxieux sont prédominants chez les femmes, débutent souvent à l’âge adulte.
- Les données épidémiologiques varient entre les troubles anxieux :
Trouble Prévalence en PG Sexe ratio Age moyen de début
TOC 2–4% 1 60 % < 25 ans
TAG 5 – 10 % 2F/1H Adolescence
Troubles phobiques Agoraphobie 6% 2F/1H 18 – 35 ans
Phobie sociale 2 % 1 15 – 30 ans
Trouble panique 2% 3F/1H 25 ans
IV. Aspects cliniques :
Le trouble panique est caractérisé par des attaques de panique : crises d’angoisse paroxystique, associées à anxiété
intercritique liée à une crainte permanente d’en avoir d’autres attaques de panique.
1. Troubles de panique :
a. Description clinique
- Le début des attaques de panique est souvent brutal, on retrouve parfois un facteur déclenchant : conflit,
déception, post partum…
- Les attaques de panique sont caractérisées par une triade symptomatologie : manifestations subjectives,
comportementales et somatiques
i. Manifestations subjectives
- Les manifestations subjectives associent des symptômes psychiques et psychosensoriels.
- Les symptômes psychiques sont caractérisés par une impression de catastrophe imminente, peur intense,
insupportable, extrême, peur de mourir, s’évanouir, devenir fou, peur de perdre le contrôle de lui-même et de
commettre des actes incongrus.
- Les symptômes psychosensoriels majorent l’angoisse du sujet: dépersonnalisation, déréalisation, perceptions
sensorielles déformées.
ii. Manifestations comportementales
Les manifestations paroxystiques engendrent des réponses comportementales variées, parfois spectaculaires :
- Agitation motrice, cris, affolement
- Raptus suicidaire ++ : acmé de la crise
o Inhibition motrice : sidération stuporeuse

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o Fuite anticipatoire
iii. Manifestations somatiques
- Les manifestations somatiques dominent le tableau clinique, motivant souvent des consultations en médecine
générale.
- Parmi les symptômes les plus fréquents : cardiovasculaires (oppression thoracique, palpitations, précordialgie…),
respiratoires (dyspnée, sensation d’étouffement….), digestives (boule dans la gorge, nausées, épigastralgie…)
- La durée de la crise est souvent courte : quelques minutes, parfois la crise est prolongée : quelques heures.
b. Anxiété intercritique :

L’anxiété entre les crises est anticipatoire, marquée par une crainte persistante d’avoir d’autres attaques de panique
: attente anxieuse, une préoccupation à propos de la crise d’angoisse et de ses conséquences, s’accompagnant d’une
anxiété importante.
2. Troubles phobiques :
- Les troubles phobiques sont caractérisés par des craintes angoissantes déclenchées par la présence d’une situation
ou un objet phobogène sans caractère dangereux objectif.
- Il s’agit des crises d’angoisse uniquement suscitées par l’objet phobogène. Le sujet est conscient du caractère
pathologique du trouble. On note des conduites visant à éviter l’angoisse :
o Conduites d’évitement de l’objet / situation phobogène
o Conduites de réassurance : familles, amis….
o Conduites contrephobiques : alcool, anxiolytiques ++
o Conduites de fuite en avant : attitudes de défi
- Trois classes de troubles phobiques selon l’objet ou la situation phobogène : Agoraphobie, phobie sociale, phobie
spécifique
a. Agoraphobie :
- L’agoraphobie est caractérisée par une anxiété de se retrouver dans des endroits où il pourrait être difficile de
s’échapper : rue, lieux publics, centres commerciaux, transports communs.
- On retrouve parfois un facteur déclenchant: séparation, décès, déception….
- L’exposition à la situation phobogène provoque une crise d’angoisse. L’agoraphobie s’accompagne des conduites
contraphobiques : évitement, réassurance, objets contraphobiques : médicaments, alcool…
b. Phobie sociale
- La phobie sociale est caractérisée par une peur de se retrouver dans une situation sociale où le patient est exposé
à l’attention d’autrui, la peur d’agir de façon humiliante ou embarrassante.
- Différentes situations sociales redoutées: peur de parler en public, écrire, répondre aux questions, manger,
trembler, transpirer, rougir…
- L’exposition aux situations sociales s’accompagne d’une anxiété lors de l’exposition, avec parfois des crises
d’angoisse.
c. Phobies spécifique
- La phobie spécifique est marquée par une peur isolée d’une seule situation ou d’un seul objet spécifique. On
retrouve une peur isolée : animaux ++ : chiens, araignées…sang, soins dentaires, actes médicaux ++, Voyage en
avion, bateau, Orage, objets inanimés…
3. Troubles d’anxiété généralisée TAG :
- Le TAG est une anxiété chronique évoluant depuis au moins 6 mois, en absence de symptômes spécifiques de l’un
des autres troubles anxieux.
- Le TAG se manifeste par des inquiétudes permanentes, et s’exprime par des manifestations psychiques et
somatiques :
a. Manifestations psychiques :

Elles résultent de l’attente anxieuse, de l’hypervigilance cognitive.

i. Atteinte anxieuse
- Anticipation catastrophique des événements, de malheur

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- Inquiétude permanente sans objet précis, soucis quotidiens
- Sentiment d’insécurité
- Doutes, indécision
- Ruminations interminables
- Préoccupations incontrôlables: patient et ses proches « accident, échec, maladie…. »
ii. État d’hypervigilance cognitive
- Troubles de concentration, distractibilité
- Réactions de sursaut exagérées,
- Irritabilité, instabilité, agitation
- Troubles du sommeil : insomnie d’endormissement
b. Symptômes somatiques
- Ils résultent de la tension motrice et l’hyperactivité neurovégétative, s’expriment par différentes manifestations :
céphalées de tension, tremblements, palpitations, sécheresse de la bouche, transpiration, gêne épigastrique.
4. Troubles obsessionnel compulsif
- Le trouble obsessionnel compulsif est caractérisé par la présence d’obsessions et / ou de compulsions récurrentes,
persistantes, pénibles.
a. Les obsessions
- Les obsessions sont des idées, représentations ou images survenant de façon parasite dans la pensée.
- Elles s’imposent de façon répétée et involontaire à la conscience du sujet, le sujet reconnaît leur caractère absurde
et pathologique, expliquant la présence d’une lutte anxieuse.
- Différents thèmes des obsessions : religieux, sacrés, métaphysiques, Sexualité, Ordre, symétrie, précision,
Propreté, peur de contamination.
- Les thèmes sont regroupés :
o Obsessions idéatives : idées, images mentales avec ruminations permanentes.
o Obsessions phobiques : peur permanente d’une maladie, microbes.
o Obsessions impulsives : peur de commettre un acte incongru.
b. Les compulsions
- Les compulsions sont des actes répétitifs qui s’imposent au sujet et qu’il ne peut pas s’empêcher de les accomplir.
- Les rituels sont des séquences d’actes élémentaires portant sur des actions quotidiennes :
o Rituels intérieurs : récit d’une liste des mots, calculs mentaux…
o Rituels extériorisés +++
 Rituels de lavage : lavage des mains
 Rituels de vérification : fermeture de gaz, porte, voiture..
 Rituels de rangement, classement
 Patients amasseurs : ne rien jeter
V. Diagnostic différentiel :
Les troubles anxieux doivent être différenciés des pathologies organiques, psychiatriques et troubles liés à l’usage de
substances :
- Pathologie organique pouvant poser un problème de diagnostic différentiel avec les symptômes somatiques des
troubles anxieux :
o Urgence médicale : confusion mentale, hypoglycémie, IDM, embolie pulmonaire, endocrinienne….
o Urgence chirurgicale : neurologique, abdominale….
- Crise d’angoisse entrant dans une affection psychiatrique
o Dépression anxieuse
o Troubles psychotiques : schizophrénie, BDA
o Anxiété réactionnelle : situation conflictuelle
- Prise de substance : cannabis, amphétamines, ecstasy
o Sevrage : alcool, opiacés, benzodiazépines

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VI. Évolution :
- L’évolution des troubles anxieux est souvent marquée par des périodes de rémission et d’exacerbation. L’évolution
est influencée par les événements stressants: facteurs déclenchants.
- Certaines complications peuvent survenir :
o Troubles dépressifs +++ : 40 – 80 %
o Conduites suicidaires
o Abus / dépendance à une substance : alcool, anxiolytiques
o Comorbidité des troubles anxieux
o Pathologies psychosomatique
o Retentissement socio-familial et professionnel
VII. Etiopathigénie :
Les facteurs impliqués dans l’étiopathogénie sont multifactoriels : biologiques, comportementaux et psychologiques :
1. Facteurs biologiques
- Hypersensibilité neurovégétative sympathique répondant violement aux stimuli d’intensité modérée, avec une
diminution de niveau d’habitation.
- Altération du processus permanent du système physiologique : Hyperactivité et hypersensibilité du système
noradrénergique.
- Dysrégulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien : modification de la réponse au stress.
2. Théorie cognitivo-comportementale
- Les théories cognitivo-comportementales issues des modèles de conditionnement classique et opérant
permettent de comprendre les mécanismes des troubles anxieux.
- Les modèles d’apprentissage expliquent l’existence de schémas des pensées dysfonctionnelles dont l’organisation
participe dans l’émergence des troubles anxieux. Ainsi, les sujet anxieux auraient une tendance à surestimer le
caractère menaçant d’une situation donnée, et à sous évaluer les capacités à y faire face.
3. Facteurs psychologiques

Certains facteurs sont impliqués dans les troubles anxieux : événements traumatiques antérieurs, situations
stressantes.
VIII. Traitement : souvent ambulatoire
1. Hospitalisation :

L’hospitalisation est indiquée devant des complications évolutives : conduites suicidaires, trouble dépressif majeur,
résistance au traitement, dépendance à une substance.
2. Traitement pharmacologique

a. Antidépresseurs : traitement du fond

- Inhibiteurs spécifiques de recapture de sérotonine (ISRS)
o Paroxétine « Deroxat » 20 – 40 mg /j
o Escitalopram « Seroplex » 10 – 20 mg/ j
- Inhibiteurs spécifiques de recapture de sérotonine et noradrénaline (ISRSNa) : venlafaxine « Effexor » 75 – 150 mg
/j
- Durée du traitement : 12 – 24 mois
b. Anxiolytiques
- Benzodiazépines (BZP)
o BZP à ½ vie intermédiaire : Alprazolam (Alpraz)
o Initiation par une dose progressive
o Durée de prescription limitée : < 4 semaines
o

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3. Psychothérapie
- La psychothérapie a un rôle primordial dans le traitement et la prévention des rechutes, essentiellement la
thérapie cognitivo-comportementale.
- Thérapie cognitivo-comportementale
o Exposition progressive in vivo / en imagination
o Techniques de relaxation
o Technique d’affirmation de soi
o Gestion de stress
o Restructuration et exposition cognitive
- Psychothérapie de soutien
o Écoute du patient
o Attitude directive et souple
o Réassurance
4. Règles hygiéno-diététiques
- Arrêt des excitants
- Sport, relaxation

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